Farmakologisk behandling af akutte smertetilstande i bevægeapparatet

Resumé

• Akutte muskuloskeletale smertetilstande dækker over smerter, som udgår fra bevægeapparatet med en varighed på maksimalt 14 dage
• Begrebet dækker således over en meget bred blanding af årsager til smerter, og det er vigtigt at kausale årsager udredes og behandles
• Den farmakologiske smertebehandling er symptomatisk og bør altid være suppleret af information og non-farmakologisk behandling
• Som udgangspunkt startes med paracetamol og ved behov suppleres med NSAID
• Opioid er kun indiceret ved meget stærke smerter og da kun i kortere perioder

Tilgang til behandlingen generelt

• Præcis diagnostik af årsagerne til den smerteudløsende vævsbeskadigelse/påvirkning skal forsøges afklaret samtidigt med, at smertebehandlingen påbegyndes. Således skal en mulig kausal behandling altid påbegyndes – eksempelvis skal stramme forbindinger løsnes, hævelse af ekstremitet forebygges ved elevation og frakturer immobiliseres da det i sig selv vil være smertelindrende
• Usikkerhed og angst vil potentielt kunne forværre oplevelsen af smerterne. I forbindelse med start af smertebehandlingen bør patienten derfor så vidt muligt være velinformeret om diagnose, sygdomsforløb, prognose og behandling, herunder forventet effekt og bivirkninger med henblik på, at der sættes et realistisk behandlingsmål

Generelt om den farmakologiske behandling af akutte muskuloskeletale smerter

• Behandlingen af akutte muskuloskeletale smerter starter altid med paracetamol
• Hvis der ikke er kontraindikationer mod NSAID behandling, kan der suppleres med peroral NSAID
• Opoider er normalt ikke indiceret, men kan være nødvendige som led i multimodal behandling ved stærke smerter. Behandlingen bør løbende monitoreres med vurdering af behandlingseffekt (fx VAS-score) og bivirkninger
• Behandlingsmålet er smertelindring og om muligt at standse den farmakologiske behandling < 14 dage

Paracetamol

• Kan bruges ved alle patienter med akutte muskuloskeletale smerter fraset patienter med dårlig ernæringstilstand, skadeligt alkoholforbrug eller leverfunktionspåvirkning
• Dosering af paracetamol er normalt 1000 mg x 4 som tablet eller 1.330 mg x 3 som depottablet
• Yderligere informationer se tabel 1 i Farmakologisk behandling af akutte smertetilstande i bevægeapparatet

NSAID

• Der er ikke dokumenteret klinisk betydende forskelle i effekten mellem de mange forskellige NSAID til akutte muskuloskeletale smertetilstande, men der er forskelle i stoffernes bivirkningsprofiler (Se tabel 2 i Farmakologisk behandling af akutte smertetilstande i bevægeapparatet)
• Generelt stiger risikoen for bivirkninger ved NSAID med behandlingsvarighed og -dosis. Brug derfor altid lavest mulige dosis i kortest mulige varighed pga. risiko for bivirkninger. De velkendte bivirkninger i form af dyspepsi og mavesmerter kommer ofte allerede efter få dages behandling, og ved risikofaktorer for ulcuskomplikation er det god klinisk praksis at supplere med syrepumpehæmmere, hvis NSAID-behandling er påkrævet
• Generelt er evidensen om forekomsten af alvorlige gastrointestinale  bivirkninger ved korttidsbehandling med NSAID dog af sparsom kvalitet, og dyspepsi behøver ikke at føre til egentlig ulcussygdom¹
• NSAID påvirker den renale blodgennemstrømning og forsigtighed med NSAID behandling tilrådes ved patienter med kronisk nedsat nyrefunktion
• NSAID medfører desuden risiko for kardiovaskulære bivirkninger, og observationelle studier tyder på, at selv kortvarig behandling med NSAID er associeret til øget risiko for død og genindlæggelse efter myokardieinfarkt. Der er dog væsentlig forskel i risikoen mellem de forskellige typer NSAID (Se tabel 2 i Farmakologisk behandling af akutte smertetilstande i bevægeapparatet)
• Dosering kan eksempelvis være:
  • Tablet ibuprofen 400mg x 3 (maksimalt 1800mg/døgn - ved samtidig hjerte-karsygdom maksimalt 1200 mg/døgn)
  • Tablet naproxen, (250-500 mg × 2 (maksimalt 1000mg/døgn - ved samtidig hjerte-karsygdom maksimalt 500 mg/døgn) 
• Lokal applikation af NSAID har god effekt på distorsioner og andre ikke dybtliggende bløddelsskader og har en lav bivirkningsfrekvens
• Rektal administration kan anvendes ved samtidig kvalme/opkastning, men anbefales ikke som generel administrationsform
• Yderligere informationer se tabel 1 i Farmakologisk behandling af akutte smertetilstande i bevægeapparatet

Opioider

• Generelt vil det være et fåtal af akutte muskuloskeletale smertetilstande, hvor der i almen praksis er indikation for behandling med et opioid
• Hvis behandling med opioid skønnes nødvendig startes med korttidsvirkende opioider ved forventet behandlingsvarighed < 1 uge. Ved forventet behandlingsvarighed ≥ 1 uge startes med langtidsvirkende opioider
• Ved nedsat nyrefunktion bør man generelt være forsigtig ved brug af opioider
• Yderligere informationer - se tabel 1 i Farmakologisk behandling af akutte smertetilstande i bevægeapparatet
• Der bør anvendes et naturligt opioid (morphin) med lavere risiko for farmakologisk afhængighed end semi-syntetisk opioid (oxycodon)²

Dosering kan eksempelvis være:

Kortttidsvirkende opioider

• Tablet morphin (5-10 mg PN maksimalt × 6/døgn, titreres efter effekt og bivirkninger i tæt kontakt med pt. og hvis behov for opioid i > 1 uge omlægges til fast depotmorphin, se nedenfor)

Langtidsvirkende opioider:

• Depottablet morphin (5-10 mg × 2/døgn) - titreres efter effekt og bivirkninger i tæt kontakt med pt. og kan suppleres med tablet morphin i korttidsvirkende formulering svarende til 1/6 af døgndosis)

Kombinationspræparater

• Der er yderst sparsom evidens for brug af kombinationspræparater til akutte muskuloskeletale smertetilstande, hvorfor brugen af disse præparater som udgangspunkt bør begrænses

Yderligere information

• Farmakologisk behandling af akutte smertetilstande i bevægeapparatet”. Rationel Farmakoterapi nr 8, juni 2020 
• Smertebehandling af langvarige eller vedvarende ikke-cancer smerter, en vejledning til medicinsk behandling
• Postoperative smerter
• Sundhedsstyrelsen: National klinisk anbefaling for brug af paracetamol, NSAID og opioider til behandling af akutte lænderygsmerter