Tuberkuløs spondylit

Diagnose

Diagnostiske kriterier¹

• Diagnosen kan være vanskelig at stille på grund af sygdommens indolente natur og et betydeligt antal differentialdiagnoser
• Billeddiagnostik viser typiske forandringer i columna og giver stærke indikationer for diagnosen
• Latent infektion påvises ved QuantiFERON test (negativ test udelukker ikke diagnosen)²
• Aktiv infektion påvises mikrobiologisk fra udtaget væv ved direkte mikroskopi, dyrkning, PCR-teknik

Sygehistorie

• Tuberkulose er hyppigere i udviklingslande og som følge deraf ses tuberkuløs spondylitis hyppigere fra patienter fra udviklingslande
• Tilstanden præsenterer sig ofte som en 3-4 måneders historie med rygsmerter, som tiltager i intensitet, og som nogle gange er associeret med muskelspasmer eller radikulære smerter
• Feber og vægttab forekommer hos under halvdelen
• I udredningen er det vigtigt at have kendskab til, om patienten tidligere har haft tuberkulose, da denne form ofte er en reaktivering af en tidligere infektion, og ligeledes om der har været andre tilfælde af tuberkulose i familien

Kliniske fund

• Der bør foretages en fuldstændig klinisk og neurologisk undersøgelse
• Klinisk
  • Vær systematisk med vurderingen af ryggen, huden, abdomen (flankeudfyldninger) og lunger
  • Undersøg for psoasabsces
  • Thorakalcolumna rapporteres oftest at være sæde for infektionerne
• Neurologisk
  • Læg vægt på vurderingen af styrke, sensibilitet og reflekser i underekstremiteter samt rektaltonus og perineal sensibilitet
  • Neurologiske udfald findes hos halvdelen og kan være nerverodsmerter, cauda equina syndrom, sensorisk tab eller parese
• Den alvorligste komplikation til tuberkuløs spondylitis er rygmarvskompression som fører til paraplegi (Potts paraplegi)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• SR er ofte svært forhøjet (> 70)
• Latent infektion påvises ved QuantiFERON test (negativ test udelukker ikke diagnosen)²

Andre undersøgelser hos specialist

• Rtg. af thorax
  • Kan fremvise ældre tbc-forandringer
  • Et negativt rtg. af thorax udelukker ikke tuberkuløs spondylitis, særlig hvis den kliniske mistanke er stor
• Rtg. af columna
  • Kan vise tegn til tuberkuløs spondylitis, inklusive osteolytisk destruktion af vertebrale corporae, kollaps af vertebrae, øget kantdannelse fortil og reaktiv sklerosering
• CT af thorax og abdomen
• MR
  • Er foretrukne billedundersøgelse til at visualisere de typiske fund ved tuberkuløs spondylitis
  • MR kan vise evt. neural kompression, tilstedeværelse af epidurale abscesser og kan bidrage til at differentiere mellem tuberkuløs spondylitis fra pyogen spondylitis³
• Biopsi
  • Taget fra det afficerede område kan bruges til at påvise syrefaste stave/baciller i mikroskop eller ved dyrkning og bekræfter diagnosen
  • Aktiv infektion påvises mikrobiologisk fra udtaget væv ved direkte mikroskopi, dyrkning, PCR teknik  

Differentialdiagnoser

• Aktinomykose
• Brucellose
• Kryptokokkose
• Histoplasmose
• Knoglemetastaser
• Myelomatose
• Septisk artrit
• Spinaltumor

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse eller begrænsning af skaderne

Generelt om behandlingen

• Behandling bør foretages af infektionsmediciner i samråd med ortopædkirurg
• Kirurgi kan i nogle tilfælde være aktuelt⁴, og bidrager til tidlig mobilisering og reducerer mortalitet⁵

Håndtering i almen praksis

• Visitation til infektionsmedicinsk eller rygkirurgisk afdeling

Råd til patienten

• Patienten bør følge den langvarige behandling

Medicinsk behandling

• Antituberkuløse medikamenter
  • Isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol
  • Behandlingen justeres evt., når dyrkningsresultaterne foreligger

Kirurgi

• Er særlig aktuelt til dekompression af rygmarven, hvis patienten har udtalte neurologiske udfald, evt. udfald som progredierer eller vedvarer trods medicinsk behandling, ved bekymring for ryggens stabilitet, eller hvis der er behov for at drænere en epidural absces

Forebyggende behandling

• BCG vaccine, men der er usikkerhed om vaccinens effekt. En mere effektiv vaccine forventes i nær fremtid

Danske anbefalinger

• I det danske børnevaccinationsprogram gældende fra 1. juli 2008 indgår BCG vaccination ikke obligatorisk
  • Aktiv immunisering anbefales ved øget risiko for smitte hos personer, der befinder sig i et miljø med tuberkulose (specielt børn og unge). I tilfælde af konkret eksposition bør vaccination overvejes 3 måneder efter smitteudsættelse, hvis Mantoux-test er negativ

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden

Opfølgning

Plan

• Patienten bør følges nøje med henblik på behandlingsrespons og kompliance, da disse forhold i høj grad er bestemmende for udfaldet

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ubehandlet er tilstanden langsomt progredierende

Komplikationer

• Absces
• Rygdeformiteter
• Neurologiske udfald og paraplegi

Prognose

• Tidlig og optimal behandling giver gode behandlingsresultater
• Resistensproblemer og dårlig kompliance kan forværre prognosen
• Tuberkuløs spondylitis er den alvorligste form for muskuloskeletal-tuberkulose, fordi tilstanden kan medføre knogledestruktion, deformitet og paraplegi og 57,7 % havde vedvarende sequelae jf. den danske undersøgelse⁶ 

Baggrundsoplysninger⁷

Definition

• Kaldes også Potts sygdom
• Tuberkuløs spondylitis skyldes hæmatogen spredning af Mycobacterium tuberculosis fra et infektionsfokus udenfor ryggen
• Der foreligger her en kombination af en osteomyelit og artrit i en eller oftest flere vertebrae
• Tiltagende knogledestruktion fører til vertebral kollaps og kyfose, evt. medullapåvirkning
• Abscesser i lumbalregionen kan som sænkningsabsces vandre ned langs forsiden ad psoasmuskulaturen til lysken og kan til slut erodere og bryde igennem til huden fortil i lyskeregionen

Forekomst

• Selv om tuberkuløs spondylitis nu er sjælden i industrialiserede lande, forekommer sygdommen fortsat i udviklingslandene
• Internationalt udgør tuberkuløs spondylitis 1-2 % af det totale antal tilfælde af tuberkulose, mens det i Danmark er 54 %⁶. I den danske opgørelse var der påvist neurologiske udfald i 40 % af tilfældene med tuberkuløs spondylit og 17 % havde cauda equina

Ætiologi og patogenese

• Vertebrale corporae er modtagelige for tuberkelbakterier på grund af rigelig blodgennemstrømning hos voksne personer
• Fordelingen af blod mellem vertebrae gør, at flere tilliggende vertebrae kan blive afficerede af tuberkulose
• Tuberkuløs spondylitis er oftere associeret med sen reaktivering af tuberkulose end med primærinfektion. Tilstanden forekommer først og fremmest blandt voksne, og den rammer oftest de nedre thorakale og lumbale regioner
• I 10 % af tilfældene rammes cervikalkolumna. Affektion af cervikalkolumna og øvre thorakale område er potentielt mere skadelig⁸ og kan præsentere sig med synkebesvær, stridor, tortikollis, hæshed og andre neurologiske udfald
• HIV positive patienter uden behandling har øget risiko for spinal tuberkulose ligesom behandling kompliceres hos denne patientgruppe

Patofysiologi

• Ved tuberkuløs spondylitis medfører infektionen inflammatorisk knogledestruktion og kavernøs nekrose i corpus vertebrae⁹
• Infektionen spreder sig via de forreste/bageste longitudinelle ligamenter til de nærliggende vertebrale corporae; typisk er to eller flere tilliggende vertebrae involveret - til forskel fra ossøse metastaser
• Denne destruktion kan føre til kollaps af vertebrale corporae, medføre spinal instabilitet og kompression af rygmarven og herniering af diskus
• Involvering af de forreste og laterale dele af hvirvellegemerne vil typisk forårsage kollaps af vertebrae med kyfose og gibbus-deformitet. Kavernedannelse og ekstradurale kasseøse masser opstår oftere, når den posteriore del af vertebra er afficeret
• En tuberkuløs absces i epiduralområdet kan også komprimere rygmarvskanalen og kan give bilaterale symptomer. Abscesdannelse og/eller ossøs destruktion indebærer risiko for alvorlige skader og varige neurologiske sequelae
• I sjældne tilfælde kan cervikal involvering føre til spredning af sygdommen til halsen eller retrofarynx
• Lumbal sygdom kan på samme måde følge fascier og danne forkalkninger inde i psoasabscesser eller ekstradurale abscesser ¹⁰ - et sådant fund er nærmest patognomonisk for tuberkuløs infektion

Disponerende faktorer

• Tidligere tuberkulose

Anmeldelsespligt

• Den læge, der konstaterer et tilfælde af denne sygdom hos en patient, som vedkommende har i behandling, skal førstkommende hverdag anmelde tilfældet telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst/Vest nærmest patientens opholdssted, såfremt der er tale om et barn i dagtilbud eller en ansat i dagtilbud med tæt kontakt til børn. Tilfældet skal endvidere anmeldes skriftligt i Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem SEI2
• Pligten til anmeldelse omfatter endvidere læger, der i forbindelse med ligsyn, obduktion eller organdonation konstaterer, at afdøde inden dødsfaldet led af denne sygdom, såfremt anmeldelse ikke er sket inden dødsfaldet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Tuberkulose i ryggen

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• Anmeldelsespligtige smitsomme sygdomme | Fagperson | Sundhedsstyrelsen
• Bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme (retsinformation.dk)