Osteomyelitis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Hos voksne
  • Feber og kuldefornemmelser
  • Dette kan være associeret med smerter og ømhed i det afficerede knogleområde
  • Røntgenbillede taget tidligt i forløbet er typisk negativt, scintigrafi er en mere sensitiv undersøgelse i det tidlige forløb. CT og MR er de bedste undersøgelser
  • Histopatologisk og mikrobiel undersøgelse af knogleområdet er diagnostisk for osteomyelit
  • Bloddyrkning eller dyrkning af bakterier fra knoglen er ofte essentiel for at opnå en præcis ætiologisk diagnose
• Hos børn
  • Klinisk billede, der tyder på knogleinfektion (generel almenpåvirkning, fokal symptomer og objektive fund på knoglebetændelse, funktionsbegrænsning, forhøjet CRP)
  • Der kan være feber men ikke altid hos de mindste børn
  • Manglende lyst til at bruge den påvirkede ekstremitet
  • Dette kan være associeret med smerter og ømhed i det afficerede knogleområde
  • Billeddiagnostisk fund, der er karakteristiske for osteomyelitis 
  • Histopatologisk og mikrobiel undersøgelse af knogleområdet er diagnostisk for osteomyelit 
  • Bloddyrkning kan være nødvendig mhp. ætiologisk diagnose
  • Et klinisk respons på empirisk antibiotikabehandling

Sygehistorie

• Hos børn
  • Er symptombilledet ofte akut med feber, kuldefornemmelser, betydelig påvirket almentilstand og knoglesmerter (irritabilitet, nedsat appetit eller aktivitet)
  • Fokal symptomer og tegn på knoglebetændelse (f.eks. varme, hævelse, lokaliseret ømhed)
• Små børn
  • Har ofte diffuse symptomer og tegn
  • Nedsat brug af arme og ben uden forudgående traume bør vække mistanke om osteomyelit (begrænset anvendelse af en ekstremitet, halten, vil ikke gå eller kravle, sidde eller vægtbære)
• Voksne
  • Kan have mere snigende og mindre åbenbare symptomer og udvikler ofte subakutte og kroniske former
  • Disse knogleinfektioner kan være sekundære til et åbent sår
  • Diabetikere (med fx diabetiske fodsår) og patienter med ledproteser er særligt udsatte
  • Liggesår kan kompliceres med osteomyelit
  • Vertebral osteomyelit skyldes oftest hæmatogen spredning og er ofte lokaliseret til nedre del af ryggen

Kliniske fund

• Påvirket almentilstand med feber
• Lokal ømhed og eventuelt andre inflammationstegn
• Ofte nedsat bevægelighed i tilgrænsende led
• Subakut og kronisk osteomyelit kan være ledsaget af fisteldannelse, deformitet, instabilitet og lokale tegn på nedsat cirkulation, bevægelighed og neurologiske tegn

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Patienten indlægges akut på hospital ved mistanke om osteomyelit
• CRP og leukocyttal vil ofte være forhøjede, men ikke altid hos små børn¹

Andre undersøgelser hos specialist

• Histopatologisk og mikrobiel undersøgelse af knogleområdet er diagnostisk for osteomyelit
• Almindelige røngtenbilleder kan være normale tidligt i løbet (fx inden for syv dage efter symptomdebut) og udelukker derfor ikke osteomyelitis
• Børn med mistænkt osteomyelitis (f.eks. lokaliseret knoglesmerter, begrænset funktion, forhøjede inflammatoriske markører) og med initialt normale røntgenbilleder bør generelt modtage empirisk antibiotikabehandling i afventning af yderligere billeddiagnostik og mikrobiologiske undersøgelser. Yderligere billeddannelse, normalt med MR eller scintigrafi, bør udføres så hurtigt som muligt hos ethvert barn med mistænkt osteomyelitis, hvis oprindelige røntgenbilleder er normale, uanset om antibiotikabehandling indledes

Mikrobiologi

• Billedvejledt aspiration fra knogleområdet
  • Er ønskelig for præcis diagnose for at kunne fremdyrke organismen i resistens bestemmelse
  • Hos voksne tages materiale ved knoglepunktur, debridement eller biopsi sendt til dyrkning
  • Hos børn kan knoglepunktat anvendes til dyrkning
• Ætiologisk agens
  • Akut hæmatogen osteomyelit: Oftest hos børn <4 år (store rørknogler), af og til hos ældre (hvirvelcorpora)
  • Gule stafylokokker, H influenzae, streptokokker, E coli
• Bloddyrkninger hos febrile patienter
• Salmonella og Brucella kan påvises serologisk

Røntgen

• Bløddelshævelse, tab af vævskonturer og periartikulær demineralisering er tidlige tegn
• Knogleerosioner, sekvestrering og periostit optræder efter ca. 2-3 uger²
• Brodies absces er betegnelsen på en knogleabsces, som dannes i forløbet af en subakut eller kronisk hæmatogen osteomyelit

Ultralyd

• Kan være nyttig i den tidlige diagnostik af akut osteomyelit eller ved påvisning af en purulent ansamling i bløddelene eller ved sekundær spredning til leddene

Isotopscanning

• Knoglescintigrafi skelner effektivt mellem bløddelsaffektion og affektion af knoglevæv
• En anden fordel er, at hele kroppen hurtigt kan undersøges ved mistanke om multifokal osteomyelit
• Sensitiviteten er ca. 75 % i første uge efter sygdomsdebut og 90 % i anden uge, men har kun 60-70 % specificitet
  • Undersøgelsen er også mere usikker hos de mindste børn
• PET-scanning
  • Er fundet at være den mest nøjagtige diagnostiske undersøgelse ved kronisk osteomyelit³

CT og MR

• MR er en sensitiv metode til at diagnosticere bløddelsaffektionen
• Benyttes for at afklare udbredelsen af både knogle- og bløddelsaffektionen, og de kan identificere knoglesekvestre
• CT Kan bruges til at finde egnede steder for perkutan biopsi
  • CT-vejledt punkturbiopsi er en anbefalet undersøgelse ved vertebral osteomyelit
  • Ultralyd kan være til hjælp, særligt hos børn, hvis metal skaber artefakter ved MR/CT, eller hvis scintigrafi er uspecifik på grund af nylig kirurgi
• MR
  • MR har sensitivitet > 90 % og specificitet > 90 % ved akut osteomyelit
  • Teknisk suboptimale undersøgelser kan imidlertid give falsk negative svar
  • MR skelner godt mellem affektion af led, knogle og bløddele, og har derfor relativ høj specificitet
  • Undersøgelsen er mindre egnet ved spørgsmål om multifokal osteomyelit
• CT
  • Er den bedste metode til undersøgelse af knogleforandringer, men er mindre følsom for bløddelsforandringer end MR og giver desuden en relativt stor stråledosis.

Osteomyelit, udgangspunkt postoperativt, i bløddelssår, vaskulær insufficiens eller TB⁴

• Ætiologisk agens
  • Postoperativ osteomyelit
    • Gule eller hvide stafylokokker
  • Vaskulær insufficiens, udgående fra bløddelssår
    • Gule stafylokokker, gramnegative, intestinale stavbakterier, anaerobe bakterier, polymikrobiel infektion
    • Sjældent Pseudomonas
  • TB-osteomyelit er næsten altid en sygdom, som er opstået i forbindelse med udenlandsrejse
• Diagnostiske undersøgelser
  • Stansebiopsi fra knoglevæv før start af antibiotikabehandling
  • Bloddykninger ved feber
  • CT, MR

Osteomyelit associeret med ledprotese

• Det kan være vanskeligt at skelne mellem mekanisk og infektiøs årsag til proteseløsning
• En positiv dyrkning af 'led'-væske, aspireret fra den kunstige 'led'  eller af knogle fra knogle-cement overgangen, vil kunne bruges til at bekræfte diagnosen
• Stafylococcus aureus eller koagulase-negative stafylokokker udgør mere end 50 % af dyrkningerne fra proteser

Differentialdiagnoser

Akut form

• Bakteriel artrit
• Reumatisk feber
• Cellulit
• Akut leukæmi

Subakut form

• Tuberkulose
• Svampeinfektion
• Ewings sarkom

Vertebral osteomyelit

• Knoglemetastaser

Behandling

Behandlingsmål

• Sanere infektionen og hindre kronisk infektion og komplikationer

Generelt om behandlingen

• Behandlingen bør udføres i hospitalsregi
• Antibiotisk - helst med baggrund i resistensbestemmelse.
• Behandlingen kan startes på klinisk mistanke, men der bør først udtages prøvemateriale til dyrkning
• Subakutte og kroniske osteomyelitter kan kræve kirurgisk debridering og stabilisering af knoglerne

Håndtering i almen praksis

• Patienten henvises til hospital ved klinisk mistanke med baggrund i symptomer

Råd til patienten

• Ro og sengeleje
• Elevation af det afficerede område
• Smertestillende medikamenter

Medicinsk behandling

Behandlingsvarighed ved akut osteomyelit

• Minimum 3-4 ugers parenteral antibiotikabehandling
  • Ved tilfredsstillende klinisk billede og lave tal for CRP/SR kan antibiotika gives intravenøst i to uger og derefter peroral behandling med clindamycin de næste fire uger
• Det har været almindeligt at anbefale i alt seks ugers antibiotikabehandling
• Hos børn er vist, at 4-6 dags intervenøs behandling ved klinisk effekt efterfulgt af 20 dages samlet peroral behandling er forsvarligt ved remission af kliniske symptomer og lav CRP, men dog 4-6 uger for MRSA⁵ Studier tyder på, at kortere intravenøs behandling er sufficient hos børn⁶
• Der er studier som tyder på, at kortvarig og oral behandling er ikke-inferiørt for visse patientgrupper (hos såkaldte low risk patienter)⁷

Ætiologisk antibiotikum

• Bør gives efter at prøvesvar er entydige, og ætiologien er fastlagt
• Emipirisk antibiotisk behandling kan initialt gives hos klinisk påvirkede patienter, men behandlingen bør justeres i henhold til resultaterne af de mikrobiologiske undersøgelser. I en del tilfælde findes udløsende agens dog aldrig. Der henvises til lokale/regionale retningslinjer mht. denne behandling

Kronisk osteomyelit

• Ingen entydige retningslinjer
• Nekrotiske knoglesekvestre bør fjernes operativt
• Systemisk antibiotika behandling skal indsættes
• Lokalbehandling
  • F.eks. anvendes gentamicin kugler ofte, og indlægges i det reviderede operationsfelt

Infektioner hos patienter med implantater

• Specielt ledproteser⁸
  • Selv med lavpatogene mikroorganismer
• Kan sjældent helbredes uden at implantatet fjernes
• For ledproteser kan dette af og til ske i en seance med indsættelse af ny protese
• Udskiftning af ledproteser bør helst ske i to trin
  • Først fjernes den inficerede protese, og patienten gives behandling med antibakterielle midler i 6 uger baseret på resultatet af resistensundersøgelsen af ætiologisk agens
  • Derefter indopereres den nye ledprotese
• Hvis protesen bibeholdes, kan livslang behandling være nødvendig

Osteomyelit, udgangspunkt i bløddelssår eller vaskulær insufficiens

• Antimikrobiel behandling
  • Afvent om muligt svar på dyrkning
  • Ved septisk forløb, bør empirisk behandling indsætte
  • Revider behandlingsplan, når ætiologi er kendt
  • Behandlingstid varierer efter de kliniske fund og terapiresponset

Kirurgisk behandling

• Drænage og revision af læsionen vil være nødvendigt, hvis snarlig klinisk respons ikke indtræffer med antibiotika
• Ved kronisk osteomyelit bliver det som regel nødvendigt at fjerne patologisk knoglevæv. Det er samtidigt vigtigt at fylde defekten for at undgå forværring⁸
• Indgrebet er sjældent nødvendigt ved akut hæmatogen osteomyelit, hvor diagnosen stilles tidligt 

Forebyggende behandling

• Antibiotikaprofylakse for at hindre sårinfektioner efter kirurgi for lårhalsbrud og ved indsættelse af hofte- eller knæledsproteser⁹
• Aseptiske procedurer ved ovennævnte typer af indgreb, anvendelse af laminar air flow stuer
• Tidlig behandling med antibiotika ved åbne frakturer

Henvisning

• Ved mistanke om osteomyelit skal patienten udredes i hospital-regi

Opfølgning

Plan

• Ved akut osteomyelit skal behandlingen ikke ophøre før 2-3 uger efter, at de kliniske symptomer er forsvundet
• Kontrol bør foretages i samarbejde med infektionsmediciner, pædiater og ortopædkirurg

Hvad bør man kontrollere

• CRP og leukocyttal

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Efter indsættelse af sensitiv antibiotisk behandling vil der ske en gradvis bedring af symptomer - ofte vil der ses en mindskning af infektionsparametre som CRP
• Hvis det ikke sker i løbet af kort tids behandling, bør ovevejes om behandlingen er korrekt, eller der skal suppleres med anden fx kirurgisk behandling

Komplikationer

• Kronisk osteomyelit ved inadækvat behandling
• Spredning af infektionen til nærliggende knogler og led
• Recidiv af osteomyelit kan resultere i anæmi, vægttab, træthed, og en sjælden gang amyloidose eller nefrotisk syndrom
• Pseudoepitelial hyperplasi, epitelialkarcinom eller fibrosarkom kan i enkelte tilfælde opstå i vedvarende inficeret væv
• Vertebral osteomyelit
  • Bløddelsudbredelse, paraspinal abscedering eller kompression af medulla spinalis

Prognose

• Hvis man opnår fuld kontrol af infektionen i vævet efter 2-4 uger, vil prognosen være god i de fleste tilfælde
• Kliniske tegn som vedvarer længere end 10 dage, er forbundet med udvikling af knoglenekrose og kronisk osteomyelit
• Kronisk osteomyelit er specielt almindelig i underekstremiteterne og hos personer med nedsat blodcirkulation, f.eks. ved diabetes mellitus

Baggrundsoplysninger

Definition

• Infektion i knogler forårsaget af pyogene mikroorganismer⁸
• Forskellige klassifikationssystemer har været foreslået, mest brugt er denne:
  • Akut
    • Udvikler sig indenfor to uger efter inficering
  • Subakut
    • Indenfor en til flere måneder
  • Kronisk
    • Efter flere måneder
• En anden inddeling er baseret på spredningsmåden:
  • Osteomyelit som følge af lokal spredning
  • Osteomyelit sekundært til vaskulær svigt (f.eks. diabetes)
  • Hæmatogen osteomyelit

Forekomst

• Akut osteomyelitis forekommer hyppigst hos børn og unge voksne
• Af de som er yngre end 20 år og som får osteomyelit er halvdelen under fem år og en tredjedel under to år
• Incidensen er 1 ud af 6000. Dette er generelt faldende, men der er set en stigning i visse lande med baggrund i forekomsten af methicillinresistent Staphylococcus aureus¹⁰
• Hæmatogen osteomyelitis er mere almindelig hos børn end hos voksne. Drengene påvirkes næsten dobbelt så ofte som piger
• Osteomyelitis er ualmindeligt hos unge spædbørn (<4 måneder) uden underliggende risikofaktorer. Risikofaktorer for osteomyelitis hos nyfødte (<30 dage) omfatter:
  • Kompliceret fødsel
  • Præmaturitet
  • Hudinfektioner
  • Central venøs kateter
  • Anomalier i urinvejene
• Risikofaktorer for hæmatogen osteomyelitis hos ældre spædbørn og børn omfatter:
  • Immundefektforstyrrelser
  • Sepsis
  • Mindre traumer sammenfaldende med bakteriæmi
  • Brug af vaskulære katetre, herunder hæmodialyse katetre
• Drenge udsættes for sygdommen 1,2-3,7 gange hyppigere end piger

Ætiologi og patogenese

• Mikrobiologi hos voksne
  
  • 75-90 % af tilfældene med akut hæmatogen osteomyelit skyldes stafylokokker
  • Gruppe A hæmolytiske streptokokker er den næst hyppigste årsag
  • Blandt i.v.narkomaner er grampositive bakterier (f.eks. S aureus) og Enterobacteriaceae (f.eks. E coli) ætiologisk i 80 % af tilfældene
  • Vertebral osteomyelit forårsaget af mindre patogene bakterier bliver i øget grad opdaget hos ældre patienter
• Osteomyelit som skyldes traume, er ofte polymikrobiel
• Hæmoglobinopatier disponerer for osteomyelit med salmonellabakterier
• Brucellose kan i enkelte tilfælde føre til knogleinfektion
• Mikrobiologi hos børn
  • Staphylococcus aureus er den mest almindelige årsag til osteomyelitis hos børn
  • Andre vigtige bakterielle årsager til hæmatogen osteomyelitis hos børn er gruppe A og B Streptococcus, Streptococcus pneumoniae og Kingella kingae
  • Imidlertid intet patogen isoleret i rutinemæssige kulturer af blod og såraspirater i op til halvdelen af tilfældene, som sædvanligvis formodes at være forårsaget af S. aureus og behandles i overensstemmelse hermed, men hos yngre børn kan mange af disse faktisk skyldes Kingella Kingae

Patofysiologi⁸

• Akut suppurativ inflammation med bakterier eller andre mikroorganismer
• Forskellige inflammatoriske faktorer og leukocytter fører til vævsnekrose og destruktion af knogletrabeklerne og knoglematrix
• Vaskulære kanaler komprimeres og aflukkes som følge af inflammationen, og iskæmien der opstår bidrager til knoglenekrosen
• Knoglesegmenter uden blodtilførsel kan opstå og danne sekvestre, som vedvarende kan "huse" bakterier til trods for antibiotikabehandling
• Antibiotika og inflammatoriske celler kan ikke trænge ind i de avaskulære områder, således at medikamentel behandling ofte mislykkes
• Ved infarktkanten er der reaktiv hyperæmi og øget osteoklast-aktivitet. Dette medfører knogletab og lokaliseret osteoporose
• Hos børn er patogenesen yderligere kompliceret af tilstedeværelsen af vækstzoner; af hæmatogen osteomyelitis indebærer deponering af bakterier i metafysen (fra de metafysiske kar), der fører til knoglemarvscellulitis; Ekssudatet under tryk tvinges ind i knoglescortex, hvor det kan løfte eller briste gennem periosteumet
  • Hos det unge spædbarn kan den tynde cortex og løst påført periosteum dårligt holde infektion tilbage, så det spreder sig ind i det omgivende bløddelsvæv. Den metafyseale blodforsyning, som krydser epifysevækstpladen, tillader spredning af infektion i epifysen og leddene
  • Hos ældre spædbarn, børn og unge, forhindrer den tykkere cortex tættere periosteum og atrofi af de metafysiske kapillærer spredning af infektion i det omliggende bløddelsvæv og epifyse. Infektion i leddene kan dog stadig opstå, hvis metafysen ligger intrakapsulært (f.eks. skulder, hofte, ankel, albue) eller ved samtidig hæmatogen infektion. Subperiosteale abscesser opstår typisk ved metafysen

Vertebral osteomyelit

• Skyldes enten hæmatogen spredning eller kirurgi
• Prædisponerende tilstande kan være ekstraspinale infektionsfoci, kateterisering af urinveje, venekateter som har ligget længe, hæmodialyse, intravenøs narkomani, kræft og diabetes
• Tilstanden er ofte forbundet med stærke smerter og manglende funktionsevne
• MR er ofte en sikker diagnostisk metode
• Behandlingen er oftere mere langvarig end ved andre former for osteomyelit

Disponerende faktorer

• Ung alder
• Høj alder
• Hæmoglobinopati
• Immunosuppression
• Diabetes mellitus
• Perifer arteriosklerose

Udløsende faktorer

• Direkte smitte gennem åbent brud, kirurgiske procedurer, skudsår, diagnostisk aspiration eller medikament/injektion af stoffer
• Sekundær osteomyelit efter hæmatogen spredning fra primært infektionsfokus

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Information om osteomyelit
• Om antibiotika

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb