Proteseinfektion i knogler og led

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Bekræftet vækst (ikke kontaminering) af bakterier ved aspiration af væskeansamling eller kirurgisk udtagning af dybe vævsbiopsier

Sygehistorie

• Kan debutere med akut indsættende smerter. Vil ofte skyldes høj-virulent bakterie og have tidsmæssig tæt relation til indsættelse af protese. Kan også skyldes hæmatogen spredt bakterie og debutere i tidsmæssig lang afstand fra indsættelse af protesen
• Tiltagende forværring af smerter og tab af funktion ved lav-virulent bakterie efter længere tids indsættelse af protese. Lav-virulente bakterier kan forårsage en sløv infektion, som langsomt spreder sig i knoglen omkring protesen
• Infektion bør altid mistænkes, når der opstår smerter i et led, hvor der er indsat artroplastik
  • Når protesekomponenter går løse, kan det skyldes infektion, mekanisk svigt eller begge dele

Kliniske fund

• Smerter
• Nedsat funktion
• Evt. smerteforværring ved bevægelse af led til yderstilling
• Evt. nedsat bevægelighed af led
• Ved protese (knæ, finger, håndled) tæt på hudoverflade: rødme, varme, hævelse
• Eventuelt påvirket almen tilstand ved akut opstået infektion

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Evt. CRP

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgenundersøgelse kan evt. påvise hævelse af led eller tegn på løsning af protese
• Evt. knoglescintigrafi, evt. PET-CT
• Ætiologisk agens
  • Hvide stafylokokker, ofte meticillinresistente
  • Gule stafylokokker
  • Cutibacterium acnes ved skulderprotese¹
  • Andre bakterier forekommer sjældent
• Aseptisk prøvetagning er særlig vigtig²
  • Tidlig prøvetagning er afgørende for prognosen
  • Biopsi og afskrab fra protesen giver det mest pålidelige dyrkningsresultat
  • Udtagning af vævsprøver ³
    •  Så tidligt i operationen som muligt, dvs. før skylning og bløddelsrevision
    •  Så store biopsier som muligt mhp. undgå henfald/udtørring
    •  Med separate, hidtil ubrugte instrumenter, skalpel og pincet/pean
    •  Overføres direkte til separate spidsglas uden kontaminering 
    • Så tæt på vævsimplantat overgangen som muligt og ikke fra huddefekt/fistelgang
    • 4-6 separate vævsprøver, højt antal er særligt anbefalet ved svage inflammationstegn eller mistanke om lav-virulent bakteriologi
  • Aspirat fra væskeansamling rundt om fokus til mikroskopi og dyrkning
  • Ledvæskeundersøgelse
    • Celler: 50.000-100.000 leukocytter/ml, hvoraf >90 % granulocytter, glukose < 25 % af serumglukose
• Bloddyrkning ved systemiske infektionstegn

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til protesesvigt

Behandling

Behandlingsmål

• Sanere infektion
• Bibeholde protesen, evt. fjernelse og reimplantation

Generelt om behandlingen

• Kirurgisk intervention og prøvetagning skal foretages, før antibiotika ordineres
• Behandlingen afhænger af, hvornår infektionen opstår, bakteriens virulens og protesens mekaniske stabilitet

Håndtering i almen praksis

• Akut/subakut henvisning til ortopædkirurg
• Der skal ikke iværksættes behandling med antibiotika forud for udtagning af ledvæske/operation

Råd til patienten

• Ikke tage antibiotika før undersøgelse af ortopædkirurg

Medicinsk behandling

Før medicinsk behandling iværksættes tilrådes konsultation med mikrobiolog mhp. præparatvalg og opfølgning.

• Empirisk behandling⁴
  • Cloxacillin 1 g x 4 i.v.
• Ved penicillin allergi
  • Clindamycin 600 mg x 3-4 i.v.
• NB: Ved mistanke om eller påvist meticillinr esistente stafylokokker
  • Vancomycin 1 g x 2 i.v.
• Revider behandlingsoplæg, når bakteriel ætiologi er kendt, og der foreligger svar på resistensmønster
• Behandlingstid er almindeligvis 6 uger

Livsvarig antibiotikabehandling

• Kan være nødvendig
  • Når protesen ikke kan fjernes
  • Mikroben er lavvirulent

Kirurgi

• Fjernelse af protesen
  • Ved tidlig diagnose og adækvat behandling kan protesen bevares, idet der dog skiftes plastdele, som ikke er fastsiddende i knogle
  • Er protesen løs, skal den fjernes for at rengøre området, så man har mulighed for at kurere infektionen
    • Alt fremmedvæv og inficeret granulationsvæv skal fjernes. Levedygtig væv bevares
    • Er det nødvendigt at fjerne protesen, vil der oftest indsættes en temporær antibiotika-coated cement-spacer
  • I nogle tilfælde vil fjernelse af protesen ikke være tilstrækkeligt til at nedkæmpe infektionen
  • Reimplantation?
    • Om der kan indsættes ny protese umiddelbart, uden tidsinterval antibiotika-coated cement-spacer er ved at blive undersøgt

Forebyggende behandling ved indsættelse af protese

• Der gives altid antibiotikaprofylakse forud for indsættelse af protese
• Som antibiotikaprofylakse forud for indsættelse af hofte- eller knæprotese er det god praksis at anvende enten et penicillinase stabilt penicillin eller et 1. el. 2. generations cefalosporin. Der er ikke fundet evidens der støtter anbefaling om anvendelse af enten penicillinase stabilt penicillin frem for 1. el. 2. generations cefalosporin. ⁵
• Ved indsættelse af skulderprotese anbefales antibiotikum, f.eks. cefalosporin, som dækker mod Cutibacterium acnes 
  
  

Forebyggende antibiotika behandling ved tandbehandling af patient med hofte-eller knæ-protese

• Forud for større indgreb i mundhulen, anbefales antibiotika-profylakse som engangsdosis til patienter med reumatoid arthritis, hæmofili samt ved immunsuppression med udtalt neutropeni
• Der anbefales: Tbl. amoxicillin: Voksne 2 g . Børn 50 mg/kg ca. én time før behandling og ved penicillinallergi: Tbl. roxithromycin: Voksne: 300 mg. Børn: 150 mg⁶

Henvisning

• Straks ved mistanke om infektion

Opfølgning

• I henhold til udskrivningsbrev fra hospital

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Varierende med bl.a. bakterievirulens

Komplikationer

• Sepsis

Prognose

• Afhænger af en række faktorer som
  • Alder
  • Komorbiditet
  • Bakterievirulens
  • Tidlig diagnostik og effektiv behandling

Baggrundsoplysninger

Definition

• Infektion i knogler eller led, hvor der er indsat en protese
• Ved proteseoperation, der er mindre end 6 uger gamle, vil bakteriernes etablering af biofilm endnu være begrænset. Man kan efter kirurgisk oprensning lade protesen sidde og give antibiotisk behandling i 6 uger
• Infektionen skyldes indførelse af bakterier i forbindelse med det kirurgiske indgreb eller senere hæmatogen spredning af bakterier
• Det er en alvorlig tilstand, fordi protesen er en varig erstatning for et ødelagt led, og fjernelse af protesen vil kunne skabe store problemer i form af
  • Forkortet ekstremitet
  • Ustabilt led hvis det ikke er muligt at foretage artrodese

Forekomst

• Ikke usædvanligt

Ætiologi og patogenese

• Infektion, der opstår som følge af en operation
• Hæmatogen spredning af bakterier fra andet fokus

Disponerende faktorer

• Dårlig almentilstand
• Scoresystemer for risiko for senere infektion er endnu usikre⁷

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Om proteseinfektion

Link til vejledninger

• Kort klinisk retningslinje fra Dansk Ortopædkirurgisk Selskab omhandlende peroperativ vævsprøvetagning ved mistanke om infektioner relateret til osteosynteser og alloplastikker⁸
• Kort klinisk retningslinje fra Dansk Ortopædkirurgisk Selskab omhandlende antibiotika profylakse ved hofte og knæ alloplastikkirurgi⁵
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb