Allergiudredning af børn

Indikationer

Allergiudredning af børn kan være indiceret ved atopisk sygdom (atopisk dermatitis, astma og allergisk rinitis), ved mistanke om fødemiddelallergi, ved urtikaria og angioødem, ved livstruende reaktioner på insektstik samt ved mistænkt allergi overfor lægemidler.

Vedrørende sygdom, allergi og diagnose af allergi

• Det er vigtigt, at gøre sig klart, at de atopiske sygdomme er multifaktorielle sygdomme, og at allergi kun hos nogen børn har en vis betydning 
• Allergi er aldrig den eneste årsag til atopisk sygdom
• Diagnosen allergi må aldrig stilles på en allergitest alene¹
• Diagnosen inhalationsallergi må kun stilles, såfremt der foreligger en positiv anamnese¹
• Diagnosen fødemiddelallergi kan kun stilles på elimination af det mistænkte fødemiddel efterfulgt af en provokation med det mistænkte fødemiddel. Kun såfremt symptomerne svinder efter elimination og vender tilbage efter provokation, anses diagnosen for sikret²
• Dog er det for peanutallergi vist, at tilstedeværelsen af IgE antistoffer mod ara h 2 (peanutkomponent) på > 1,63 kE/l hos voksne har 100% specificitet for peanutallergi ³
• Priktest og specifikt IgE giver ofte forskellige resultater^4,5
• Hos atopisk disponerede børn kunne en dansk undersøgelse ikke påvise association mellem positive allergitests og lungesymptomer i alderen fra 6 mdr. til 6 år⁶
• Også hos større børn er associationen mellem positive allergitests og atopisk sygdom svag ⁵
• Et dansk arbejde har sat spørgsmålstegn ved, om priktest og specifikt IgE overhovedet er egnede som screeningsredskaber for allergi ⁴

Betydningen af allergi ved de atopiske sygdomme 

Det er uklart, hvor meget allergi betyder for hver af de atopiske sygdomme, men betydningen er formentlig relativt beskeden ved de fleste tilfælde af astma, men betydelig større ved allergisk rinitis. Børn med svær atopisk dermatitis har ikke sjældent fødemiddelallergi, men dette er ikke årsag til hudsygdommen, men et ledsagende fænomen, og atopisk dermatitis bør som udgangspunkt ikke betragtes som en allergisk sygdom ⁷

Hvem skal allergiudredes?

• Ved atopisk dermatitis har mange børn, specielt de der har forhøjet total IgE, uspecifikke positive allergitests, som er vanskelige at tolke, og man bør som udgangspunkt være tilbageholdende med allergiudredning af disse børn. Allergiudredning foretages kun, såfremt der er klinisk mistanke om fødemiddelallergi ⁷. Dog anbefaler danske retningslinjer, at alle småbørn med moderat til svært eksem udredes for allergi overfor æg og mælk. Udredningen bør foregå på specialiseret niveau, og det bør erindres, at diagnosen fødemiddelallergi altid skal bekræftes ved en provokation, når der ses bort fra peanutallergi (se ovenstående). Da atopisk dermatitis har et vekslende forløb med gode og dårlige perioder, kan det være en fordel at foretage fødemiddelprovokation blindet. Inhalationsallergener er ikke relevante ved atopisk dermatitis, hvorfor der ikke er grund til at teste for dem, hvis patienten alene har atopisk dermatitis ⁷
• Danske retningslinjer for non-farmakologisk behandling af børneastma anbefaler allergiudredning af alle børn med vedvarende behov for behandling ¹, mens hverken internationale eller britiske retningslinjer giver nogen anvisning på, hvem der bør allergiudredes^8,9
• Ved allergisk rinitis er der ofte klare sæsonrelaterede symptomer, hvis intensitet kan relateres til pollental. I disse tilfælde er allergiudredning overflødig, såfremt sygdommen kan kontrolleres tilfredsstillende på nasalsteroid eventuelt i kombination med antihistamin. I andre tilfælde foretages allergiudredning omend konsekvensen er ringe, da dokumentation for effekten af allergensanering er ringe. Danske retningslinjer for høfeber giver ingen anvisning på, hvilke patienter med allergisk rinitis, der skal allergiudredes¹⁰. Allergiudredning foretages altid forinden stillingtagen til allergenspecifik immunterapi, men vær opmærksom på, at negative allergitests ikke udelukker allergi
• Ved urtikaria og/eller angioødem er der ikke indikation for udredning ved akutte enkeltstående tilfælde, medmindre anamnesen giver mistanke om udløsende faktor. Vær endvidere opmærksom på, at fødemiddelallergi som oftest giver symptomer fra flere organsystemer. Ved kronisk urtikaria/angioødem, dvs. tilfælde med symptomvarighed på mere end 6 uger, opnås kun sjældent noget ved udredning, såfremt anamnesen er typisk for kronisk spontan urtikaria ^11,12
• Udredning af mistænkt allergi overfor medikamenter som f.eks. penicillin bør foretages, da kun 5 % af de, der angiver at være allergikere, faktisk er det. En ukorrekt allergidiagnose overfor f.eks. penicillin medfører desuden uhensigtsmæssige antibiotikaordinationer. Mistanke om allergi overfor antibiotika rejses ofte på baggrund af hududslæt opstået under behandling, men det bør erindres, at dette langt oftere end allergi overfor antibiotika, skyldes den tilgrundliggende sygdom. Ved makulopapuløst udslæt tilrådes det, at fortsætte den igangværende antibiotikabehandling mhp. om udslættet forværres eller forsvinder. I sidstnævnte tilfælde kan mistanken om penicillinallergi umiddelbart afkræftes. Forværres udslættet ved fortsat behandling, skal penicillin seponeres, og barnet betragtes som penicillinallergiker indtil afsluttet udredning. Har barnet et urtikarielt udslæt skal behandlingen straks seponeres, da der er risiko for at næste dosis kan medføre en svær allergisk reaktion ¹³. Danske retningslinjer anbefaler, at man ved mistanke om allergi overfor penicilliner, tager specifikt IgE for penicillin G og V, ampicillin og amoxicillin. Hvis blot en af disse er positiv, betragtes patienten som allergisk overfor alle penicilliner. Sensitiviteten af disse tests er imidlertid meget lav ¹⁴ og specificiteten hos børn ukendt, så endelig be- eller afkræftelse af allergimistanken kræver normalt provokation under indlæggelse¹³
• Udredning efter livstruende reaktioner på bi- eller hvepsestik er altid indiceret. Generaliseret urticaria betragtes ikke som livstruende ligesom stor lokal reaktion (>10cm, >24 timer) heller ikke betragtes ikke som svær reaktion. Har der været tale om livstruende reaktion, tages så vidt det er muligt se-tryptase indenfor tidsrummet 15 minutter til 3 timer efter stikket, idet en forhøjet værdi støtter, at der har været tale om anafylaksi.
  IgE for hvepse/bigift bør tidligst måles 4 uger efter insektstikket. Da der in vitro er en høj grad af krydsreaktivitet mellem IgE for hvepsegift og bigift, anbefales det at supplere med komponenterne Api m1 og Ves v5. Såfremt IgE er negativ, bør patienten henvises til supplerende udredning (priktest; intracutan test)
• Det bør nævnes, at op til 20 % af befolkningen har påviselig IgE for hvepse- eller bigift, uden det har klinisk betydning¹³

Hvad kan en allergidiagnose bruges til?

• Allergensanering ved inhalationsallergi
• Undgåelse af bestemte fødeemner ved fødemiddelallergi
• Forklaring på krydsreaktioner, som f.eks. kløe i mundhulen ved indtagelse af nødder hos birkepollenallergikere
• Undgåelse af visse medikamenter
• Allergenspecifik immunterapi

Ad allergensanering 

• Danske retningslinjer for non-farmakologisk behandling af børneastma giver en svag anbefaling af husstøvmidesanering ved husstøvmideallergi samt en stærk anbefaling af fjernelse af kæledyr ved påvist allergi overfor disse ¹
• Det nævnes ikke, at diagnosen husstøvmideallergi i praksis er vanskelig, da der sjældent kan opnås en positiv anamnese jvf. ovenstående. Det skal også her nævnes, at effekten af husstøvmidesanering, uanset hvilken metode der anvendes, er yderst tvivlsom ¹⁵
• Hvad angår fjernelse af kæledyr skal det nævnes, at der er meget sparsom evidens for, at det hjælper at fjerne dem 
• Allergensanering anbefales hverken i internationale eller britiske retningslinjer for børneastma^8,16

Ad allergenspecifik immunoterapi ved astma og høfeber

• Allergenspecifik immunterapi er ved astma og allergisk rinitis altid ”last drug of choice”
• Ved astma betyder det, at allergenspecifik immunoterapi kun er indiceret, hvis sygdommen ikke er tilfredsstillende behandlet med kombinationen af inhalationssteroid, montelukast og langtidsvirkende beta-2-agonist. Med tilfredsstillende behandlet menes, at patienten har et normalt aktivitetsniveau, og symptomer som hoste og hvæsen er til stede så sjældent, så der kun er brug for korttidsvirkende beta-2-agonist højst 2 gange ugentlig¹
• Ved allergisk rinitis betyder det, at sygdommen ikke kan styres på kombinationen af nasalsteroid og systemisk antihistamin eventuelt med tillæg af antihistamin øjendråber ¹⁰
• Forudsætter en sikker allergidiagnose dvs. ikke bare en positiv allergitest, men også en positiv anamnese
• Det er ligeledes en forudsætning, at lægen har sikret sig, at behandlingsadhærens og inhalationsteknik er i orden

Ad allergenspecifik immunoterapi med bi- eller hvepsegift

• Er indiceret efter livstruende reaktioner på bi- eller hvepsestik. Generaliseret urtikaria eller stor lokalreaktion betragtes ikke som livstruende.

Patientinformation

• Allergiundersøgelser af børn