Vejrtrækningsproblemer hos børn

Basisoplysninger

Definition¹

• Hvæsen eller piben (på engelsk wheezing) optræder typisk i en forlænget ekspirationsfase som følge af hurtig passage af luft gennem indsnævrede luftveje
• Hvæsen er en kontinuerlig, musikalsk lyd, som høres ved stetoskopi, og varer mere end 0,25 sekund
• Børn hvæser langt oftere end voksne. Respirationsfrekvensen er højere hos børn, og luftvejene som udgangspunkt mindre, hvilket medfører større flowhastighed og større luftvejsmodstand
• "Happy wheezers"er børn, der er upåvirkede af deres hvæsen og sædvanligvis ikke kræver behandling
• De fleste tilfælde af recidiverende hvæsen hos børn i førskolealder skyldes astma eller viral infektion i form af bronchiolitis, men en lang række differentialdiagnostiske årsager bør også overvejes

Forekomst¹

• Hvæsen hos spædbørn og børn er et almindeligt problem. Det anslås, ca. 30 % af alle børn vil have mindst én episode inden 3-årsalderen
• I 2-3-årsalderen er prævalensen 26 %, mens den omkring 11-13-årsalderen er 13 %
• 60 % vil være symptomfri omkring 6-årsalderen

Diagnostisk tankegang²

• Sygdomme, som afficerer de små luftveje med bl.a. sekret og forsnævring af disse, har relativt større indvirkning på den totale luftvejsmodstand, jo mindre barnet er, og vil derved give anledning til hvæsen
• Diagnostikken er vanskelig, og de konventionelle lungefunktionsundersøgelser er ikke valide og vanskeligt at gennemføre hos førskolebørn, hvorfor det kan være vanskeligt at skelne bronkiolitis eller astmatisk bronkitis fra astma hos denne patientgruppe

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Astma³

• Anfaldsvis obstruktiv respiration
• Kan udløses af allergi, uspecifik irritation, infektion i luftveje, anstrengelse, samt fysiske og psykiske forhold
• Anfald med vejrtrækningsbesvær; evt. recidiverende perioder med generende og langvarig hoste (nat, morgen og ved anstrengelse), åndenød, hvæsen, piben i brystet. Symptomerne kan være diskrete over længere tid og vil nogle gange vise sig ved udtalt træthed
• Afebril, mærkbar eksspiratorisk stridor, takypnø, indtrækninger, ekspiratoriske pibe/hvæselyde og rhonchi ved auskultation
• Det er relevant at afdække, om der kan være indikation for at udrede for allergi, og man bør, hvis alderen indikerer det, sikre måling af lungefunktionen

Bronkiolitis⁴

• Hyppig årsag til piben/hvæsen hos små børn
• Forekommer oftest i vinterhalvår eller forårsmåneder
• Respiratorisk syncytialt virus (RSV) er den hyppigste årsag
• Andre virus er humant metapneumovirus, rhinovirus, bocavirus, coronavirus, influenza- og parainfluenzavirus

Allergier

• Hvæsen forbundet med udendørsallergener, som birk og græs er hyppige forår og forsommer, mens blomsterpollen er hyppig i sensommeren
• Indendørsallergier som husstøvmider og kæledyr kan give symptomer hele året

Gastroesofageal reflukssygdom (GERD)¹

• Relativt hyppig hos børn < 2 år. Kan dog også sjældent give anledning til hvæsen hos større børn
• Skal mistænkes ved recidiverende hvæsen hos især børn < 2 år, hvor bronkodilatatorbehandling ikke har effekt 
• Spædbørn med GERD har dårlig vægtøgning
• Kan give recidiverende hvæsen og hoste, især i tilslutning til eller efter måltid
• Relevante undersøgelser kan sjældent være 24 t pH-måling og sjældent billeddiagnostiske undersøgelser
• Sammenhængen mellem GERD og hyperrespons fra luftvejene er dog for nyligt blevet betvivlet. Det er dog relevant at forsøge at behandle med protonpumpehæmmere, hvis der er mistanke til GERD hos astmatiske børn, som ikke responderer på konventionel astmabehandling. Hvis der er effekt, er GERD en sandsynlig årsagsforklaring

Pneumoni

• Feber, dårlig almentilstand, indtrækninger hvæsen og takypnø (atypisk lungebetændelse kan godt være "feberfri")
• Bilyde med krepitation over lungerne, evt. dæmpning vil typisk være diagnostisk, hvis klinikken passer
• Rtg. thorax kan supplere diagnosen

Falsk strubehoste

• Akut laryngitis hos småbørn i forbindelse med en forkølelse
• Er hyppigere efterår og vinter
• Vågner gerne efter nogle timers søvn, og har stridor og tør gøende hoste, feber er som regel moderat, men beskeden almenpåvirkning
• Evt. indtrækninger i jugulum eller interkostalt, inspiratorisk og eksspiratorisk stridor
• Tilstanden bedrer sig ofte hurtigt, når barnet kan indånde kølig luft, f.eks. siddende udendørs i siddende/stående stilling, evt. svøbt i en dyne 

Epiglottitis, akut

• Som regel børn, meget sjælden tilstand. Ikke forekommende hos børn, efter man har indført vaccination mod Hæmofilus influenzae i børnevaccinationsprogrammet
• Medtaget, høj feber, betydeligt vejrtrækningsbesvær med inspiratorisk stridor, synkesmerter
• Barnet sidder op i sengen og savler
• Skal indlægges akut med lægeledsagelse, ikke undersøges i almen praksis

Fremmedlegeme i luftvejene

• Opstår ofte akut
• Kan give intermitterende symptomer med stridor eller hvæsen fra luftvejene 
• Aspiration af fremmedlegeme kan forekomme når som helst, men er hyppigst mellem 8 mdr. og 4 år
• Obstruktion højt oppe i luftvejene fører til hoste, kvælningstegn og hvæsen
• Objekter som trænger ned i luftvejen under det subglottiske område, giver ikke umiddelbart dramatiske symptomer og er ikke så lette at diagnosticere
• Børn kan have recidiverende symptomer eller manglende tilbagegang af pneumoni, som et resultat af obstruktiv atelektase
• Bronkoskopi skal foretages snarest

Obstruktiv søvnapnø

• Bør mistænkes hos børn, hvor hoste eller hvæsen vækker dem om natten og er forbundet med snorken
• Søvnapnø hos spædbørn skyldes ofte kraniofaciale anomalier, mens hovedårsagen hos større børn er adenotonsillær hypertrofi

Medfødte tilstande

• Forekommer meget sjældent
• Vedvarende eller intermitterende hvæsen fra fødslen kan skyldes medfødt anatomisk anomali, og man bør tænke på:
• Cystisk fibrose
  • Ofte gentagne luftvejsinfektioner uden åbenlys årsag gennem det første leveår
  • Steatoré og dårlig trivsel styrker mistanken
  • DNA-undersøgelse for mutationen Delta-F508 er primært diagnostisk i Danmark
• Hjertesygdom
  • Mislyd over hjertet, evt. fund af kardiomegali, evt. cyanose
  • Kan være relevant med rtg. thorax, EKG, ekkokardiografi
• Laryngomalaci
  • Optræder typisk fra fødslen med rallende vejrtrækning 
  • Kan føre til gentagne luftvejsinfektioner
  • Kan ligeledes præsentere sig senere i barndommen
• Øget infektionstendens - agammaglobulinæmi
  • Tjekke immunglobuliner
• Primær ciliær dyskinesi
  • Sjælden - Typisk kontinuerlig rhinitis fra fødslen
• Trakeomalaci, tracheoesophageal fistel og anomalier i de store blodkar
  • Hvæsen ved stillingsændringer
  • Relevante undersøgelser kan være rtg. thorax, CT eller MR, ekkokardiografi, angiografi, bronkoskopi
• Bronkopulmonal dysplasi - interstitiel lungesygdom

Sygehistorie¹

Centrale elementer

• Familieanamnese
  • Nylige infektioner i familien?
  • Astma, allergier eller eksem i familien?
• Alder ved debut?
  • Skelne mellem medfødte og ikke-medfødte årsager til hvæsen
• Symptommønster?
  • Episodisk hvæsen, som er sæsonbetonet eller forbundet med miljøeksponeringer tyder på astma
  • Vedvarende hvæsen fra fødslen kan skyldes medfødt anatomisk anomali
• Sæsonpræget?
  • Øvre og nedre luftvejsinfektioner kan forårsage hvæsen
• Hvæsen efter indtagelse af mad?
  • Gastroesofageal reflukssygdom?
• Hvorledes er vejrtrækningsproblemer opstået?
  • Tænk på aspiration af fremmedlegeme hvis akut
  • Tænk på evt. tumor i mediastinum hvis langsom gradvis opstået hvæsen eller vejrtrækningsbesvær 
• Hoste?
  • Efter måltid tyder på gastroesofageal reflukssygdom
  • Tør, uproduktiv hoste som forværres om natten kan skyldes GERD, søvnapnø, allergier eller astma
• Gentagne luftvejsinfektioner med eller uden trivselsproblematik?
  • Kan skyldes cystisk fibrose, immundefekt eller primær ciliær dyskinesi
• Stillingsændringer?
  • Trakeomalaci og anomalier i de store blodkar kan give hvæsen

Klinisk undersøgelse¹

Generelt

• Vurder almentilstand
• Respiratorisk besvær?
  • Respirationsfrekvens 
  • Indtrækninger, spil af næsefløje, knirken, grynten, stødende respiration, cyanose
  • Auskultation kan påvise og lokalisere hvæsen, stridor eller krepitation, men sådanne fund kan mangle hos børn, som ikke kan trække vejret dybt ind
• Vurder hud, hjerte, øre-næse-hals
  • Symptomer og tegn som atopisk dermatitis, lymfadenopati, mislyd over hjertet og rhinoré kan give hint om diagnosen
  • Clubbing eller neglefarveforandringer tyder på anden kronisk lungesygdom end astma

Supplerende undersøgelser hos specialist

• Børn som virker kronisk syge, bør testes for metaboliske forstyrrelser, immundefekt og cystisk fibrose

Andre undersøgelser

• Afhænger af barnets alder, og hvilke årsager som vurderes
• Er kun nødvendigt, når resultatet ændrer behandlingen
• Evt. hæm-status, immunglobuliner
• Evt. pH-måling, endoskopi eller billeddiagnostik ved mistanke om GERD
• Allergitest kan være relevant hos børn over 2-årsalder
• Lungefunktionsundersøgelser
  • Spirometri er først reproducerbar efter 7-8-årsalderen, men kan forsøges fra 5-6-årsalderen
  • Hvis muligt helkropspletymografi (bodybox) fra 1-2 års alderen

Billeddiagnostik

• Rtg. thorax
  • Er nødvendigt hos børn med uforklarlig hvæsen, som ikke responderer på bronkodilatorer eller som recidiverer
  • Almindelig røntgenundersøgelse kan påvise nogle medfødte anomalier i lungerne, parenkymatøs lungesygdom, nogle fremmedlegemer og hjertefejl
• Bronkoskopi
  • Kan være nødvendig ved vedvarende hvæsen og blankt røntgen af thorax
• CT thorax
  • Kan identificere lungesvulster og bronkiektasi, men disse er usædvanlige årsager hos børn
• Evt. MR

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved uafklaret årsag/diagnose

Henvisningsskabelon/tjekliste: Vejrtrækningsbesvær hos børn

Indlæggelser

• Ved akut alvorlig hvæsen/vejrtrækningsbesvær af ukendt årsag eller med manglende respons på akut behandling

Råd

• Rygning i husstand og omgivelser frarådes 
• Ved mild til moderat hvæsen og samtidig virusinfektion i øvre og nedre luftveje (bronkiololitis) kan bronkodilatator behandling forsøges
• Børn med moderat til svær astma skal behandles forebyggende med inhalationssteroid, se astma hos børn
• Fremmedlegeme - bronkoskopi så hurtigt som muligt