Lungebetændelse hos børn

Diagnose

Diagnostiske kriterier¹ 

• Diagnosen baseres på primært på sygehistorien og kliniske fund

• Det kan være vanskeligt at opdage lungebetændelse. Børn med lungebetændelse har ofte flere symptomer, bl.a. hoste og feber. I nogle tilfælde er det eneste tegn på sygdom, at barnet trækker vejret hurtigt

• Symptomer, kliniske og parakliniske fund kan ikke altid bruges til at skelne mellem bakteriel eller viral genese

• Alder har stor betydning for, om der primært mistænkes bakteriel eller viral genese (se baggrundsoplysninger)

Sygehistorie

• Symptomer på pneumoni:

  • Kort sygehistorie med feber, hoste, tachypnø, spil af ala nasi, stødende vejrtrækning. Desuden kan ses påvirket almentilstand.

  • Der er oftest meget lidt at høre ved stetoskopi, der derfor ikke kan bruges entydigt til at stille diagnosen

  • Cyanose forekommer sent og kun i de alvorligste tilfælde

• Vejrtrækningsbesvær

  • Især hos småbørn kan hurtig vejrtrækning med en frekvens over 50 pr. min. og/eller "knirken" være det eneste tegn

• Almensymptomer som kan forekomme:

  • Slaphed, spisevægring, opkastninger, diarré, mavesmerter, irritabilitet

• Atypisk præsentation

  • Børn uden feber eller vejrtrækningsbesvær har sjældent lungebetændelse. Husk alligevel, at en pneumoni kan manifestere sig med atypiske symptomer og fund som akutte mavesmerter og bleghed, og som et stille og medtaget barn uden fokale fund. Pneumoni bør udelukkes hos alle alvorligt syge børn

• Mycoplasma lungebetændelse

  • Ses, men er sjælden hos børn under 5 år

  • Ses primært ved længerevarende symptomer (>6 dage)

  • Overvejes ved manglende effekt af penicillinbehandling, lav CRP, familiær ophobning af hoste og ekstrapulmonale symptomer

Vurdér også

• Vaccinationsstatus, eksponering for luftvejssyge personer, rejser, sygehusindlæggelser, antibiotikaforbrug

• Har barnet underliggende hjerte- eller lungesygdom, immundefekt, neuromuskulær sygdom, andet kronisk? Er barnet ex-præmatur?

• Kan barnet have fået et fremmedlegeme i luftrøret?

Kliniske fund¹

Dansk Pædiatrisk Selskab har udviklet en vejledende vurdering af sværhedsgrader af pneumoni ¹

Let-moderat pneumoni

• Iltmætning > 90 

• Let øget respirationsarbejde, f.eks. diskrete indtrækninger

• Respirationsfrekvens 

  • <2 mdr.     <60

  • 2-12 mdr.  <50

  • 1-2 år       <40

  • 3-5 år      <30

• Almentilstand: Ingen eller let dehydrering, drikker, normal bevidsthed

Svær pneumoni

• Iltmætning < 90

• Cyanose/apnø

• Stort respirationsarbejde, fx moderat/svære indtrækninger, spil af ala nasi, knirkende eller stødende respiration

• Respirationsfrekvens

  • <2 mdr.   > 60

  • 2-12 mdr. > 50

  • 1-2 år > 40

  • 3-5 år > 30

• Almen tilstand: Moderat eller svær dehydrering, nedsat væskeindtag, evt. påvirket bevidsthed, evt. tegn til sepsis

Observer

• Dårlig almentilstand?

• Dehydrering?

• Se efter tegn på respirationsinsufficiens:

  • Spil af alae nasi, interkostale indtrækninger, brug af accessoriske respirationsmuskler, takypnø, cyanose

  • Tæl antallet af vejrtrækninger i et helt minut, før du begynder at undersøge barnet. Takypnø er en stærk klinisk indikator ved lungebetændelse

• ABCDE-vurdering efter behov

Perkussion og auskultation

• Kan være vanskelige at vurdere hos mindre børn

• I mange tilfælde er svækket respirationslyd et tidligt tegn, men det kræver tålmodighed og erfaring at høre det. Fravær af krepitationer udelukker ikke diagnosen

• Ældre børn kan have mere typiske fund som svækket respirationslyd, dæmpning, krepitationer og bronkial "hul" respirationslyd

Supplerende undersøgelser i almen praksis¹ 

• Pneumoni hos børn er en klinisk diagnose, og de fleste børn skal ikke have lavet parakliniske undersøgelser, og kun, hvis det vurderes at have klinisk konsekvens

• Infektionstal med CRP og evt. leukocytter med differentialtælling

  • Infektionstal kan ikke med sikkerhed skelne mellem viral og bakteriel pneumoni; høj CRP øger sandsynligheden for bakteriel infektion, men lav CRP udelukker det ikke

  • I klinisk praksis vil CRP >100-150 hos børn tale ganske stærkt for bakteriel infektion - men vær opmærksom på, at der kan være forsinkelse 1-2 døgn fra sygdomsdebut, til CRP-stigningen er signifikant 

• Serologi

  • Har begrænset interesse for den enkelte patient, da svar på serologi først kommer, efter at infektionen er overstået, men kan være nyttig i kortlægningen af epidemier

Andre undersøgelser hos specialist¹ 

• Undersøgelser på hospitalet skal kun udføres, hvis de har klinisk konsekvens

• Røntgen af thorax

  • Er unødvendig ved milde og ukomplicerede nedre luftvejsinfektioner

  • Er indiceret ved usikkerhed om diagnosen, langvarig sygdom, dårlig respons på behandling og mistanke om komplikationer som pleuraeksudat, empyem eller atelektase

  • Lobær fortætning skyldes som regel bakteriel infektion. Interstitielle infiltrater kan ikke med sikkerhed bruges til at skelne mellem bakteriel og viral infektion

• Ultralyd

  • Kan benyttes til at screene for parapneumonisk effusion eller empyem

• Mikrobiologi

  • For de fleste børn er påvisning af ætiologisk agens af mindre betydning

  • Identifikation af ætiologisk agens er vigtig hos kritisk syge børn, og på hospital vil man foretage diagnostiske undersøgelser hos disse eller ved mistanke om kompliceret sygdom eller manglende behandlingsrespons. Der vil typisk foretages viruspodning for luftvejsvira, hvis det er relevant differentialdiagnostisk

  • Trachealsug og expektorat til D+R anbefales ikke hos i øvrigt raske børn

  • Mycoplasma pneumonia PCR. Der er en høj forekomst af asymptomatisk bærertilstand af Mycoplasma pneumoniae hos børn/unge i perioder, og de diagnostiske tests (primært PCR) kan ikke differentiere mellem bærertilstand og aktiv infektion² hvilket er væsentligt at forholde sig til i forhold til klinik, mulig ætiologi og behandlingsvalg

  • Bloddyrkning er kun nødvendig for kritisk syge børn

• Iltmætning

  • Måles mhp. vurdering af sværhedsgrad og måles kontinuerligt hos kritisk syge børn

Differentialdiagnoser

• Øvre luftvejsinfektioner:

  • Kighoste; Forkølelse; Bronkiolitis; 

• Mykoplasma lungebetændelse

• Infektionsudløst astma/astmatisk bronkitis

• Astma - obs. hyppige lungebetændelser

• Aspiration, fremmedlegeme

Behandling^1,3

Behandlingsmål

• Helbredelse

Generelt om behandlingen

• Behandlingen er baseret på barnets alder samt kliniske og epidemiologiske faktorer

• Behandling med antibiotika hos børn < 5 år er ofte ikke nødvendig, da ætiologien oftest vil være en virus

• Ved god almentilstand kan antibiotika udelades, i stedet benyttes "watchful waiting" strategi, hvor forældre informeres nøje om henvendelse til læge ved manglende bedring og om advarselstegn, der skal føre til genhenvendelse: tiltagende respirationsarbejde (forklares), udtrætning eller manglende væskeindtag

• NB "watchful waiting" kan ikke benyttes ved sprogbarriere, manglende kompliance, eller hvis barnet ikke har fulgt det normale vaccinationsprogram

• Hvis behov for behandling vælges peroral antibiotika

• Indikation for antibiotika

  • Følgende tegn og fund tyder på bakteriel infektion:

    • Dårlig almentilstand, takypnø, spil af alae nasi, CRP > 100 mg/l, leukocytose og venstreforskydning (evt. leukopeni < 2 x 10⁹/l) og samlet lungeinfiltrat på røntgen

    • Jo mere udtalte forandringer, des mere sandsynligt at der foreligger bakteriel infektion

Håndtering i almen praksis

• De fleste patienter med tegn til let til moderat pneumoni kan håndteres og behandles i almen praksis

• "Watchful waiting" - se ovenfor

• Revurder ved utilstrækkelig behandlingseffekt, f.eks. persisterende vejrtrækningsbesvær, manglende temperaturfald efter 2 døgn, eller generel forværring af tilstanden

• Børn med svær pneumoni bør henvises til vurdering på børneafdelingen

Råd til patienten

• Søg egen læge ved mistanke til lungebetændelse, høj feber eller påvirket almentilstand

Medicinsk behandling^1,3

Antibiotika

• Antibiotika gives med det samme til et barn, som man tror har bakteriel lungebetændelse

• Ved klassiske mistanke til let til moderat bakteriel pneumoni gives:

  • Førstevalg

    penicillin 50 mg (80.000 IE)/kg pr. døgn fordelt på 3-4 doser peroralt i 5 dage (maks. 1200 mg x 4) 

  • Alternativ

    Amoxicillin 50 mg/kg per døgn fordelt på 3 doser peroralt i 5 dage (maks. 1 g x 3)

• Ved mulig penicillinallergi kan man vælge et makrolid

• Behandlingsvarighed

  • Typisk 5 dage ved let til moderat pneumoni, længere ved svær eller kompliceret pneumoni

    Hvis tilstanden forværres eller ikke bedres i løbet af 2-4 dage, må situationen revurderes

• NB: Børn med særlig underliggende lidelse f.eks neuromuskulær sygdom eller cerebral parese vil ofte skulle dækkes bredere ind fra start f.eks. med amoxicillin/clavulansyre. Oftest vil disse børn primært blive vurderet og behandlet på hospitalsafdeling

Mykoplasma pneumoni

• Er sjælden hos børn under 5 år

• Behandles med clarithromycin 15 mg/kg pr døgn fordelt på 2 doser (maks. 500 mg x 2) i 7 dage

Forebyggende behandling

• Pneumokokvaccine en del af børnevaccinationsprogrammet, hvor den bliver givet i 3, 5 og 12-månedersalderen

• Tilslutningen til sidste og 3. vaccination ved 12 måneders alder var for årgang 2023 og 2024 på 96 %⁴ og forekomsten af invasiv pneumokoksygdom (bakteriæmi/sepsis) blandt børn mindre end 2 år er reduceret markant i Danmark efter indførelsen af vaccinen

• Opgørelser fra USA har også vist effekt på forekomsten af pneumoni og otitis hos mindre børn, men samtidig en lille stigning i forekomst af sygdom forårsaget af de pneumokoktyper, der ikke indgår i vaccinen

Henvisning

• De fleste pneumonier er lette til moderate og kan observeres og behandles i almen praksis  

• Børn med svær eller kompliceret pneumoni bør indlægges

• Hypoxæmi, dehydrering eller udtrætning er indikation for indlæggelse

• Alle børn under 3 måneder bør indlægges på lavere indikation

• Børn med kendt kronisk sygdom bør indlægges på lavere indikation (se risikogrupper ovenfor)

• Tærskel for indlæggelse er lavere ved sprogbarriere eller familier med lavere kompliance

Opfølgning

• Klinisk opfølgning hos tidligere raske er sædvanligvis ikke nødvendigt, med mindre der har været tale om kompliceret pneumoni med atelektase og/eller pleraeksudat, så bør det følges op på hospital klinisk og radiologisk efter 4-6 uger

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose^1,3,5,6

Sygdomsforløb

• Med adækvat behandling ved klassisk ukompliceret bakteriel pneumoni ses ofte et lytisk temperaturfald og med hurtig bedring. Tilstanden går over i løbet af typisk 1, max 2 uger

• Hyppige lungebetændelser bør vække mistanke om underliggende astma eller andre grundsygdomme som immundefekt, cystisk fibrose m.v.

Komplikationer

• Sjældne

• Mulige akutte komplikationer er atelektase, pleuraeksudat, empyem. På længere sigt kan der ved gentagne infektioner eller underliggende sygdom opstå bronkiektasi

Prognose

• Prognosen er for de allerfleste særdeles god

• Dødsfald som følge af lungebetændelse hos ellers raske børn er sjældne i industrialiserede lande, men er en af de hyppigste årsager til børnedød i udviklingslande

Baggrundsoplysninger

Definition

• Symptomer på nedre luftvejsinfektion

• Infektion i lungeparenkymet

• En af de mest almindelige alvorlige infektioner hos børn

Forekomst

• WHO har estimeret den årlige incidens til 33 tilfælde pr 10.000 børn < 5 år og 15 tilfælde pr. 10.000 børn i alderen 0-16 år

• På verdensplan har WHO estimeret, at der er 156 mio. tilfælde årligt hos børn < 5 år. Lungebetændelse anses som en af hovedårsagerne til dødsfald blandt børn, især i u-lande. Estimeret dør 2 millioner børn årligt af lungebetændelse

• I Danmark udgør sygdommen en betydelig del af kontakter til sundhedsvæsenet

• I Danmark er forekomsten af bakteriel pneumoni faldet efter indførsel af vaccination mod Hæmophilus influenza type b (Hib) og streptokokkus pneumonia

• Mycoplasma pneumonia er en hyppig bakteriel årsag, der primært ses hos større børn i epidemier med 2-5 års interval

Ætiologi og patogenese

• Ofte kender man ikke ætiologien, men de fleste lungebetændelser hos mindre børn er virale - op mod 80 % hos småbørn op til 5 år. Op til 1/3 er sandsynligvis blandede virale-bakterielle i denne aldersgruppe

• Efter neonatalperioden og indtil skolealderen er virus, især rhinovirus, RSV, influenza, parainfluenza, human metapneumovirus, corona- og adenovirus formentlig de hyppigste årsager

• Efter neonatalperioden er S. pneumoniae den mest almindelige bakterielle årsag

• Mycoplasma pneumoniae forekommer hos børn under 5 år, men ses mere almindeligt efter 5-årsalderen og hos unge, mens Chlamydia pneumoniae er sjælden

• Kighoste skal overvejes som en mulig diagnose hos alle eksponerede børn og unge med lungebetændelse, især hvis barnet/den unge ikke er fuldt vaccineret

• Mycobacterium tuberculosis skal heller ikke glemmes, selv om den er sjælden i Skandinavien

Ætiologiske agens relateret til alder

• Spædbørn < 3 mdr: 

  • Gruppe B-streptokokker og gramnegative tarmbakterier er de mest almindelige patogene. De skyldes smitte fra moderen under fødslen

  • Staphylococcus aureus er hyppigere ved kompliceret pneumoni i denne aldersgruppe

  • Chlamydia trachomatis pga. smitte fra mor ved fødslen

  • RSV har et alvorligere forløb i denne aldersgruppe, men er muligvis aftagende efter indførsel af vaccine

• Børn fra 3 måneder til 5 år

  • Virus dominerer

  • Ofte blandingsinfektioner

  • Streptococcus pneumonia er den hyppigste bakterielle agens

  • Streptococcus pyogenes er hyppig årsag til kompliceret pneumoni

• Ældre børn og unge

  • Ca. 30-40% af infektionerne er virusbetingede

  • Infektion med Mycoplasma pneumoniae og S. pneumoniae er de hyppigste

Disponerende faktorer

• Tidligere præmature med nuværende eller tidligere kronisk lungesygdom (bronkopulmonal dysplasi)

• Underliggende sygdom som cystisk fibrose, bronkiektasi, immundefekt og neurologisk funktionshæmning

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Lungebetændelse hos børn

Animationer

• Lungebetændelse

• Hvordan fungerer lungerne

Link til vejledninger

•  Dansk pædiatrisk Selskab vejledning, febr 26

• https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/hovedstaden/almen-praksis/patientbehandling/laegemidler/antibiotikavejledning/a05-nedre-luftveje/pneumoni-erhvervet-uden-for-hospital/ 

• DSAM vejledning om akutte luftvejsinfektioner (2024)