Astma hos børn

Diagnose

• Man skelner mellem astmatisk bronkitis, som er et akut sygdomsbillede med hvæsende vejrtrækning hos småbørn under 3-4-årsalderen, og astma som er den sygdom, man ser hos større børn.

Småbørn

• Diagnosen astmatisk bronkitis stilles på det kliniske billede med hvæsende vejrtrækning og evt. indtrækninger. Nogle af disse børn har også pneumoni, men denne diagnose kræver et røntgenbillede af thorax, da lungestetoskopi specielt mhp. pneumoni hos mindre børn er en yderst usikker undersøgelse
• Almindeligvis er patienten rask mellem tilfældene med vejrtrækningsbesvær.

Større børn

• Der eksisterer ikke nogen test, som med sikkerhed kan stille diagnosen astma, og astma diagnosticeres derfor ofte på sygehistorien. Således gælder:
  • Det, der karakteriserer astma, er varierende lungefunktion, og denne er, selv om barnet faktisk har astma, oftest normal, når barnet møder hos lægen
  • Normal lungefunktion udelukker derfor på ingen måde astma
  • Provokationstest med metakolin eller mannitol har ikke i sig selv tilstrækkelig sensitivitet eller specificitet til med sikkerhed at be- eller afkræfte diagnosen astma
  • Stiger FEV₁ med 10 % eller derover efter inhalation af beta-2-agonist har patienten med meget høj sandsynlighed astma¹, men testen har lav sensitivitet, da et positivt resultat forudsætter, at patienten har bronkospasme ved konsultationen
  • Anstrengelsesprovokation, alternativt tørluftsprovokation, bør udføres standardiseret dvs. i hospitalsregi eller på speciallægeniveau. Er kun indiceret ved tvivl om diagnosen astma, da anstrengelsesrelaterede symptomer hos en patient med diagnosticeret astma blot skal føre til intensivering af behandlingen
  • Forhøjet nitrogen oxid i ekspirationsluften (FENO: fraction of exhaled nitrogen oxide) støtter diagnosen astma, men tillader ikke i sig selv diagnosen. Normal FENO udelukker heller ikke astma
  • Måling af peakflow kan støtte diagnosen. Hvis denne undersøgelse anvendes, skal barnet måle peakflow daglig i 2 - 4 uger, og hvis variabiliteten er > 20 % støtter det diagnosen astma¹. Peakflow anbefales ikke som monitoreringsparameter
  • Lungefunktionen skal være 40 % nedsat, før man kan høre noget ved lungestetoskopi, så denne undersøgelse er uden værdi hos ikke akut påvirkede børn
• Hovedsymptomet ved astma er hoste og ikke vejrtrækningsbesvær. Hosten optræder typisk om natten og ved anstrengelse, men kan også udløses af f.eks. latter. Udover hoste ses ikke sjældent træthed, uoplagthed og nedsat fysisk formåen. Nogle børn, men ikke alle, kan berette om pibende vejrtrækning. Det er på baggrund af disse symptomer, at diagnosen børneastma oftest stilles
• Er man i tvivl om, hvorvidt et barn har astma, bør man gøre et behandlingsforsøg med inhalationssteroid (ICS) i moderat dosis i 3 mdr. Behandlingen suppleres med korttidsvirkende beta-2-agonist (SABA) p.n. Barn og forældre bliver bedt om at registrere symptomer og at observere, om der er effekt af SABA, samt hvor ofte dette er givet. Når behandlingen efter 3 måneder pauseres, bør lægen se barnet efter 1 uge, for at tage stilling til om diagnosen astma skal opretholdes

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Danske retningslinjer anbefaler, at alle børn med astma, som har brug for vedvarende behandling, får foretaget allergiudredning med priktest eller specifik IgE, men husk:
  • Diagnosen inhalationsallergi må aldrig stilles på en allergitest alene, men forudsætter en positiv anamnese
  • Effekten af allergensanering ved inhalationsallergi er ikke dokumenteret
  • Diagnosen fødemiddelallergi kan kun stilles på en elimination af det mistænkte fødeemne efterfulgt af en provokation (undtagelse: peanuts, hvor allergidiagnosen eventuelt kan stilles ved komponentdiagnostik)
  • Priktest og specifikt IgE giver meget ofte forskellige resultater ^2,3
  • ³Associationen mellem positive allergitest og atopisk sygdom er svag, da en betydelig fraktion af raske børn har positive tests ^2,4

Andre undersøgelser hos specialist

• Provokation med metacholin eller mannitol
• Anstrengelsesprovokation alternativt tørluftsprovokation
• Ønskes lungefunktionen vurderet hos børn < 6 år kan anvendes helkropspletysmografi eller impuls oscillometri

Differentialdiagnoser

Afhængig af alder, symptomer og objektive fund bør følgende overvejes:

• Pneumoni. Overgangen mellem astmatisk bronkitis og pneumoni er glidende, og nogle børn har begge dele
• Fremmedlegeme
• Misdannelser som eosophageal-tracheal fistel og cystisk adenoid malformation
• Medfødte hjertefejl. Specielt septumdefekter med betydende venstre-højre shunt medfører tendens til hvæsen hos småbørn
• Kroniske lungesygdomme som cystisk fibrose, primær ciliær dyskinesi, interstitiel lungesygdom, bronkopulmonal dysplasi
• Persisterende bakteriel bronkitis med monosymptomatisk våd hoste
• Kighoste
• Næsepolypper med postnasal dryp og hoste
• Gastroesophageal refluksygdom
• Psykogent udløst vejrtrækningsbesvær
• Stemmelæbedysfunktion (vocal chord dysfunction; EILO (exercise induced laryngeal obstruction))
• Dårlig kondition

Behandling 

Børn < 6 år

• Astmatisk bronkitis, som ikke fører til indlæggelse, kræver ofte ikke behandling. SABA på spacer kan forsøges, men effekten er tvivlsom
• Hos børn, som har haft 2 eller flere indlæggelser for astmatisk bronkitis, har hyppige forværringer eller langvarige symptomer kan forsøges forebyggende behandling med ICS i lav til moderat dosis på spacer, suppleret med SABA p.n.
• Det bør overvejet at stoppe behandlingen efter 3 mdr., da effekten er tvivlsom, og da de fleste børn med astmatisk bronkitis vokser sig fra det
• Kan genoptages, hvis barnet atter får indlæggelseskrævende astmatisk bronkitis, og kan suppleres med montelukast ved utilstrækkelig effekt. Igen er det vigtigt efter få måneder at overveje, om barnet fortsat har behov for behandling
• Såvel inhalationssteroid som montelukast har vist effekt, men effekten af inhalationssteroid er generelt større, og en metaanalyse kunne ikke påvise effekt af montelukast hos børn, der kun havde symptomer ved luftvejsinfektioner ⁵
• Det anbefales ikke at behandle børn med astmatisk bronkitis med intermitterende kure af ICS i forbindelse med luftvejsinfektioner, da dette er vist at medføre vækstsuppression¹
• Husk at spørge ud om eksposition for tobaksrygning, da dette er en væsentlig risikofaktor. Ryger forældrene, bør de gøre det udendørs og anvende "rygejakke"

Børn > 6 år

• Trin 1: Ved meget mild astma kan behandles med SABA alene, men er behovet > 2 gange ugentlig, går man videre til næste trin 
• Trin 2: ICS i lav til moderat dosis. Ved fortsatte symptomer og/eller behov for SABA > 2 gange ugentlig gå videre til næste trin
• Trin 3: Suppler med montelukast eller langtidsvirkende beta-2-agonist (LABA). Ved fortsatte symptomer og/eller behov for SABA > 2 gange ugentlig gå videre til næste trin
• Trin 4: Suppler med montelukast eller LABA, dvs. hvad der ikke er givet ved trin 3. Patienten kan fortsat tage SABA p.n.

• Hos børn >  12 år med dårlig adhærens til behandlingen kan gives monoterapi med ICS-LABA kombinationspræparat, som tages ved behov. Dette er mindre effektivt end fast ICS hvad angår symptomkontrol i hverdagen, men risikoen for excercabationer er ikke øget ved denne behandling¹

Hvert behandlingstrin afprøves minimum en måned. Hvis patienten ikke er velreguleret på den aktuelle behandling, bør inhalationsteknik og compliance tjekkes.

Husk også at spørge ud om rygning (både aktiv og passiv).

Højdosis inhalationssteroid er sjældent indiceret, da en patient, der ikke er velreguleret på trin 4, praktisk taget altid har et problem med inhalationsteknikken eller medicinadhærens.

Behandling med langtidsvirkende anticholinerge midler, småpartikel ICS, biologiske midler eller allergenspecifik immunterapi er en specialistopgave, men er yderst sjældent indiceret.

Vær opmærksom på, at LABA aldrig må gives alene, samt at beta-2-agonist givet peroralt ikke virker.

Behandlingsmål

Mindre børn (< 3 - 4 år)

• Hos de, som alene har symptomer ved luftvejsinfektioner, er behandlingsmålet at undgå indlæggelse
• Hos børn med intervalsymptomer dvs. symptomer og når de ikke har en luftvejsinfektion. er målet at reducere symptombyrden, så barnet fungerer normalt i hverdagen

Større børn (> 3 - 4 år)

• Større børn (> 3 - 4 år) med astma er raske børn, så længe de passer behandlingen og får en passende behandling. Det betyder, at de fungerer på lige fod med jævnaldrende og har symptomer så sjældent, at de højst har brug for korttidsvirkende beta-2-agonist (SABA) 2 gange ugentlig.

Tabel 1: Inhalerede corticosteroider (ICS) ækvipotente doser

Aftrapning af behandlingen

• Hos større børn kan aftrapning forsøges, når patienten har været velreguleret i minimum 6 måneder. Tolereres det ikke, vil symptomer ofte vende tilbage indenfor 1 uge
• Det er vigtigt at forsøge at aftrappe behandlingen af og til, da mange børn med astma vokser sig fra sygdommen

Bivirkninger

1. Behandling med inhalationssteroid i moderat dosis i mange år kan føre til reduktion i sluthøjden på 1 cm
2. Der har ikke kunnet påvises effekt af inhalationssteroider på knoglemineralisering hos børn
3. Ved behandling med inhalationssteroid kan ses svampeinfektion i munden, så det anbefales at skylle munden efter hver dosis
4. Behandling med inhalationssteroid kan supprimere binyrebarken udtrykt ved responset på synacthen test ⁶. Den kliniske betydning heraf er ukendt

Non farmakologisk behandling

• Danske retningslinjer indeholder en svag anbefaling af husstøvmidesanering ved påvist husstøvmideallergi, og en stærk anbefaling af fjernelse af kæledyr, såfremt barnet er fundet allergisk overfor disse. Effekten af allergensanering er dog ikke dokumenteret
• Vær opmærksom på, at diagnosen inhalationsallergi forudsætter en positiv anamnese, og at diagnosen aldrig må stilles på en allergitest alene
• Hverken britiske eller internationale retningslinjer anbefaler allergensanering

Håndtering i almen praksis

• De fleste børn med astma kan håndteres i almen praksis.

Råd til patienten og forældre

• Ved overvægt bør vægtreduktion forsøges
• God fysisk form er en fordel
• Undgå eksposition for tobaksrøg

Akut behandling (se akut astma hos børn)

• Ved forværring i hjemmet forsøges behandling med hyppig inhalation af SABA
• Retter patienten sig ikke på denne behandling, bør han/hun ses af læge med henblik på indlæggelse
• Vær opmærksom på, at indlæggelse pga. astmaanfald hos børn, som allerede er i behandling for astma, næsten altid skyldes dårlig medicinadhærens eller problemer med inhalationsteknikken

Inhalationsteknik og valg af inhalator

• Barn og forældre skal undervises i brug af inhalationsdevice
  • Demonstrér og udlever vejledning med figur. Henvis eventuelt til internettet
  • Bed patienterne/patienten vise inhalationsteknikken ved hvert besøg

Tabel 2: Inhalationssystemer til astmabehandling hos børn i forskellige aldersgrupper

Behandlingsskema

• Det anbefales at udlevere skriftlig information om, hvilken behandling patienten bruger. Informationen inddeles i:
  • A: Daglig behandling
  • B: Behandling ved forværring

Medicinsk behandling

Akutbehandling

• ß₂-agonister
  • Som inhalation, er hovedbehandlingen ved akutte eksacerbationer uanset alder
  • Administration med "spacer" er lige så god som nebuliseret behandling med et forstøverapparat
  • Kan gives intravenøst, hvis patienten er svært medtaget
• Antikolinergika
  • Tillæg af ipratropium til hver inhalation af ß₂-agonist er vist at være mere effektivt end ß₂-agonist alene ved svære astmaanfald
• Kortikosteroider
  • Steroider gives peroralt eller intravenøst afhængig af, hvor medtaget patienten er
• Ilttilskud
  • Det er rutine at give ilttilskud ved akutte svære astmaanfald. Ellers ved saturation < 95

Anden behandling

• Ingen

Forebyggelse

• Det er aktuelt ikke muligt at forebygge udvikling af astma hos børn. Dog bør eksposition for tobaksrygning både under svangerskabet og efter fødslen undgås

Henvisning

• Patienten bør henvises til børneafdeling/børnelæge ved astma, der ikke er velreguleret på moderat dosis inhalationssteroid. Desuden ved tvivl om diagnosen

Opfølgning

Hos lægen

• Vedvarende opfølgning hos læge er vigtig, da sværhedsgraden af astma og dermed behandlingsbehovet varierer
• Brug de samme spørgsmål ved hver konsultation, og husk at hoste og ikke vejrtrækningsbesvær er hovedsymptomet ved børneastma
• Anbefalet hyppighed
  • Konsultation 1-3 måneder efter første besøg, og derefter hver 6. måned
  • Lungefunktion bør måles mindst en gang årligt
• Kontrol af væksten
  • Skal ske mindst 1 gang årligt under pågående behandling med inhalationssteroid

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Mange børn med astma vokser sig fra sygdommen. Jo yngre barnet er ved debut, jo større sandsynlighed er der for, at barnet vokser sig fra sygdommen
• Børneastma er let at behandle, og hos langt de fleste opnås hel eller næste hel symptomfrihed med behandling, som dog bør tilpasses individuelt

Komplikationer

• Ubehandlet eller dårlig behandlet astma kan føre til træthed og uoplagthed, hvilket selvsagt kan have psykosociale konsekvenser

Prognose

• God

Baggrundsoplysninger

Definition

• En inflammatorisk lungesygdom som kendetegnes af bronkial hyperreaktivitet og reversibel luftvejsobstruktion af varierende sværhedsgrad⁷

Forekomst

• Astma er en meget hyppig sygdom hos børn og unge i den vestlige verden med en forekomst på 8-10 % i 15-årsalderen 
• Prævalens er noget højere hos drenge før 10-årsalderen
• Hyppigheden steg frem til årtusindskiftet, men har nu stabiliseret sig

Ætiologi og patogenese

• Multifaktoriel ætiologi

Risikofaktorer

• Genetisk disposition
• Fødsel ved specielt elektivt men også akut sectio  ⁸
• Præmaturitet og "small for gestational age" 
• Tidlig kolonisering med patogene bakterier ⁹
• Nedsat diversitet i tarmfloraen ⁹
• Eksposition for tobaksrøg både under og efter graviditeten
• Indlæggelseskrævende infektion med RSV og rhinovirus
• Fødsel om efteråret
• Overvægt
• Eliteidræt

Faktorer associeret med reduceret risiko for astma

• Børn, der vokser op på en bondegård, har en stærkt reduceret risiko for at udvikle astma og anden atopisk sygdom
• Indtag af upasteuriseret komælk
• Eksposition for kat og hund er hos børn med single nucleotid polymorphisme på chromosome 17q21 locus associeret med betydelig nedsat risiko for astma¹⁰

Vær opmærksom på

• Børneastma skyldes ikke allergi, men er en multifaktoriel sygdom
• Allergi har kun hos nogen børn en vis betydning og er aldrig den eneste årsag til astma
• I hvert fald hos atopisk disponerede børn er den bronkiale hypereaktivitet til stede allerede kort efter fødslen¹¹
• Der er association mellem atopisk dermatitis, astma og høfeber, men den atopiske match eksisterer ikke, hvilket betyder, at det ikke er sådan, at f.eks. atopisk dermatitis fører til astma
• Virale luftvejsinfektioner er den hyppigste årsag til exacerbation af astmasymptomer uanset alder
• Amning beskytter ikke mod astma, men anbefales af andre grunde

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Generelt om astma

• Astma, en oversigt
• Diagnostik af astma
• PEF-målinger
• Spirometri
• Anstrengelsesudløst astma
• Fysisk aktivitet og luftvejssygdomme
• Årsager til astma
• Astma - hvad sker i kroppen?
• Diverse råd om astma
• Astma og allergi

Astma hos børn

• Astma hos børn
• Akut astma hos børn
• Behandling af astma hos børn

Animationer

• Astma
• Inhalatorer

Patientorganisationer

• Astma-Allergi Forbundet

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje, Non-farmakologisk behandling af astma hos børn og unge, Sundhedsstyrelsen, 2018¹²
• Astma hos børn, Dansk Pædiatrisk Selskab, 2023¹
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Lunger og luftveje, oversigtstegning
• Lunger og luftveje + tværsnit af bronkioler ved astma

Video

Klinisk kursus

• Spirometri, instruktionsvideo til sundhedsfaglige

Instruktionsvideoer

• Brug af inhalatorer ved astma
• Brug af spacere (åndingsbeholdere)