Forstoppelse hos børn

Diagnose

Diagnostiske kriterier¹

• Funktionel forstoppelse (Rom IV kriterier). To eller flere af følgende kriterier skal være opfyldt hos et barn, mindst en gang om ugen i 1 måned før diagnose:
  • 2 eller færre afføringer på toilet per uge hos et barn med udviklingstrin på 4 år eller derover
  • Mindst en episode med fækal inkontinens per uge
  • Historie med retensiv adfærd eller ekstrem voluntær tilbageholdelse af afføring
  • Historie med smertefulde eller hårde afføringer
  • Tilstedeværelse af større fækal udfyldning i rectum
  • Historie med afgang af større mængder afføring
  • Efter relevant udredning kan symptomerne ikke forklares entydigt ud fra andre medicinske differentialdiagnoser

Sygehistorie

• Varighed (symptomer fra fødsel eller forsinket mekoniumafgang)?
• Konstant eller vekslende?
• Afføringens konsistens, volumen og hyppighed?
• Blod i eller på afføringen?
• Holder barnet bevidst igen på afføringen?
• Urininkontinens eller infektion
• Mavesmerter
• Er der "lækage" af afføring?
  • Retentiv fækalinkontinens, enkoprese - flydende afføring som løber forbi de obstiperede masser?
• Hvordan er barnets kostvaner?
  • Meget mælkedrikning og fiberfattig kost?
• Har barnet afvigende adfærd?
• Livsbegivenheder, der kan influere?
• Smerter ved afføring?
  • Analfissur er en hyppig årsag
• Træning af toiletvaner?
  • For tidlig træning og pres på barnet kan føre til forstoppelse, særligt omkring 2-årsalderen

Kliniske fund

• Palper abdomen
  • Findes palpable fækalier?
• Inspicer analområdet
  • Tegn til analfissur?
  • Tegn på perianal infektion?
  • Tegn på misdannelser
• Evt. palpering af rektum
  • Vurder rektaltonus
  • Fækalmasser?

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Urinstix, hvis relevant
• Podning fra anus/perineum, hvis relevant
• Ellers ingen relevante

Andre undersøgelser på hospital

• Transabdominal ultralydsskanning af rektumdiameter
• Colontransittid 
• Rtg. kolon med kontrast er kun relevant ved mistanke om megacolon eller anden organisk årsag
• Rtg. oversigt over abdomen er ikke god til at vise, om der foreligger obstipation. Undersøgelsen kan imidlertid være til hjælp ved evaluering af behandlingseffekt
• MR-skanning af medulla spinalis ved mistanke om neurologisk sygdom
• Blodprøver (elektrolytter, TSH, Calcium, Cøliakiscreening)

Differentialdiagnoser²

Nyfødte

• Organiske forklaringer forekommer hyppigst blandt nyfødte
• Hirschsprungs sygdom
• Myelomeningocele
• Analatresi

Spædbørn

• Hirschsprungs sygdom
• Hypotyreose
• Cystisk fibrose

Børn

• Funktionel forstoppelse er årsagen hos mere end 95 % af børn over 1 år
• Hirschsprungs sygdom
• Metaboliske årsager som hyperkalcæmi, hypotyreose, diabetes insipidus, cøliaki, cystisk fibrose, blyforgiftning
• Børn med udviklings- eller adfærdsforstyrrelser kan bruge medikamenter, som disponerer til forstoppelse

Behandling³

Behandlingsmål

• Fjerne hårde og større ansamlinger af afføring i rektum
• Genskabe afføringsvaner, som gør afføringen blød og passagen problemfri, og som forhindrer recidiv

Generelt om behandlingen

• Lette obstipationsgener svinder ofte spontant eller efter kort tids behandling, mens kronisk obstipation kræver lang tids behandling 
• Behandlingen består grundlæggende i 4 ting: Undervisning, udtømning, vedligeholdelsesbehandling, opfølgning
• For de allerfleste er omlægning til en fornuftig kost og gode afføringsvaner den eneste nødvendige behandling
• Tiltag
  • Behandling af eventuel analfissur
  • Udtømning
    • Oralt ved at starte med høje doser af afføringsmidler eller ved langsom optrapning til højdosis
    • Evt. suppleret med rektale midler de første 3-5 dage
  • Vedligeholdelsesbehandling med afføringsmiddel i dosis, der giver en daglig, blød, formet, smertefri afføring 
  • Kostændringer
  • Øget fysisk aktivitet 
  • Gode toiletvaner

Håndtering i almen praksis

• Simpel obstipation kan håndteres og behandles i almen praksis

Råd til patienten

Afføringsvaner

• Ofte vil enkel rådgivning/adfærdsterapi være effektiv
  • Belønning/ros ved toiletbesøg
• Toilettræning
  • Regelmæssige toiletbesøg i mindst 5-10 min. dagligt 20 min. efter de 2-3 hovedmåltider
  • Opfordre barnet til ikke at holde sig, men at gå på toilettet så snart, at trangen er der
  • Sørg for at barnet har god fodstøtte på toilettet, evt. en skammel, samt noget at beskæftige sig med, f.eks. en bog, eller håndholdt pc (f.eks en Ipad)
  • Træningen bør fortsætte ligeså længe, som der behandles med antiobstipationsmiddel

Kosthold

• Øget indtag af væske
• Fiberholdig næring som klid, frugt og grøntsager - har vist at bedre forstoppelsen

Aktivitet

• Mere fysisk aktivitet bidrager til at bedre tarmperistaltikken

Medicinsk behandling

Afføringsmiddel

• Der findes en lang række afføringsmidler, hvoraf macrogol og lactulose er de hyppigst anvendte og anbefalede 
• Lactulose som mikstur kan anvendes til spædbørn
  • Spædbarn: 1 ml/kg fordelt på 2 doser
    • Dosen kan reduceres efter nogle ugers behandling
  • 6 mdr. - 2 år: 1,5-3 ml 2 gange dagligt, evt. 3-6 ml 2 gange dagligt
    • Give rigeligt med vand, saft e.l.
  • 3-12 år: 10-15 ml daglig i 2-4 dage, vedligehold 5-10 ml dagligt
• Macrogol (polyetylenglycol)
  
  • Osmotisk blødgørende afføringsmiddel med elektrolytter
  • Førstevalg ved børn over 2 år, men anvendes også hos børn < 2 år, både på specialistniveau og i almen praksis  
  • Fås p.t som almindeligt pulverpræparat der skal opløses med ca. 13 g polyethylenglykol pr brev eller som junior præparat med ca. 6,5 g polyethylenglykol pr brev
  • Dosering
    • Startdose: 1 g/kg/dag (max 100 g/dag), fordelt på 2 (evt. 4) daglige doser over 2-4 dage
    • Vedligehold: 0,25-0,5 g/kg/dag fordelt på 1-2 doser (sv.t max 50 g/dag)
    • Sædvanligvis er vedligeholdelsesdosis hos et barn på 25 kg  ½-1 brev junior/dag
    • Alternativt kan vedligehold med lactulose komme på tale
    • Der synes at være bedre og færre bivirkninger til macrogol end til lactulose. Junior præparaterne er rekommanderet fra børn 2-11 år
    • Behandlingsvarighed fra 3-12 måneder

Analfissur

• Analfissur kan forsøges behandlet med rektalsalve som påsmøres 2-3 x dagligt efter afføring i 1 uge

Ved behandlingsgenstridig forstoppelse

• Ved genstridig forstoppelse, evt. med hård knold i ampullen, kan man supplere med udtømning med rektale midler
  • Er en invasiv og muligvis traumatisk behandling, overvej derfor behovet for denne behandling nøje
  • Forsigtig med udtømning ved mistænkte seksuelle overgreb

Anden behandling

• I sjældne tilfælde med underliggende psykosociale konflikter, henv. til psykolog/familieterapeut

Kirurgi

• Kan sjældent blive indiceret med manuel udrømning i bedøvelse. Organiske årsager som er sjældne, herunder Mb. Hirschsprung, kan kræve kirurgisk intervention

Forebyggende behandling

• Rigelig væske, ikke for meget mælk, og grov kost
• Fysisk aktivitet
• Gode toiletvaner

Henvisning

• Ved mistanke om organisk årsag
• I tilfælde med langvarig behandlingsresistent forstoppelse og ved behandlingssvigt  
• Ved mistanke om alvorlige underliggende psykosociale problemer

Opfølgning

• Mange tilfælde responderer på rådgivning  og kræver ikke opfølgning, men en del tilfælde sættes i behandling og bør følges op efter 1-3 mdr

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Forstoppelse kan føre til stigende fækal retention, distension af rektum og tab af sensorisk og motorisk funktion

Komplikationer

• Fækalinkontinens (enkoprese)

Prognose

• Forstoppelse i barnealderen kan være vanskelig, at behandle og recidivraten er høj  
• Det er ukendt, hvilken andel der fortsætter med at have problemer i voksenalder

Baggrundsoplysninger

Definition

• Forstoppelse er almindeligt i barndommen og karakteriseret ved sjældne tarmtømninger af hård, småknoldet afføring, eller vanskelig, smertefuld tarmtømning 
• Hyppigheden af normal tarmtømning har stor variationsbredde fra barn til barn og i forhold til alder. Den gennemsnitlige hyppighed af afføringer er
  • Ammede spædbørn: 6 gange dagligt til en gang ugentligt
  • Flaskeernærede børn: 1 afføring dagligt
  • Småbørn: 1-2 afføringer dagligt
  • Større børn: 1 afføring dagligt
• Funktionel forstoppelse (Rom IV kriterier¹). To eller flere af følgende kriterier skal være opfyldt hos et barn mindst en gang om ugen i 1 måned før diagnose:
  • 2 eller færre afføringer på toilet per uge hos er barn med et udviklingstrin på 4 år eller derover
  • Mindst en episode med fækal inkontinens per uge
  • Historie med retensiv adfærd eller ekstrem voluntær tilbageholdelse af afføring
  • Historie med smertefulde eller hårde afføringer
  • Tilstedeværelse af større fækal udfyldning i rectum
  • Historie med afgang af større mængder afføring
  • Efter relevant udredning kan symptomerne ikke forklares entydigt udfra andre medicinske differentialdiagnoser
• Organisk forstoppelse har en strukturel eller organisk årsag
• Enkoprese (fækalinkontinens) er afgang af afføring på et upassende sted

Forekomst⁵

• Årsag til op mod 5 % af alle besøg hos pædiater i Danmark
• Prævalens
  • 3 % hos yngre børn (0-24 måneder)
  • 20 % af børn i alderen 4-18 år har haft tilfælde af obstipation
• Alder og køn
  • Forekomsten af forstoppelse er højest i førskolealderen, og den er ens blandt drenge og piger 

Årsag og mekanismer⁵

• 95 % af obstipation er funktionel 
• Psykosociale faktorer?
  • Bliver ofte mistænkt, selv om børn med forstoppelse er udviklingsmæssigt normale
  • Funktionel forstoppelse med fækal retention opstår dog sjældent på baggrund af psykosociale konflikter⁵
• Dårlige toiletvaner
• Kostomlægning i løbet af 1. leveår
• Skolestart
• Ikke tilstrækkelig væskeindtag 
• Organiske årsager er sjældne, med undtagelse af analfissur

Patofysiologi⁵

• Kontinens opretholdes gennem involuntære og voluntære muskelsammentrækninger
• Indre analsfinkter har et involuntært hviletryk, som går ned, når afføring kommer ned i rektum
• Ydre analsfinkter er under voluntær kontrol
• Trang til afføring udløses, når afføring kommer i kontakt med slimhinden i nedre rektum
• Hvis et barn ikke ønsker at have afføring, kan det stramme den ydre analsfinkter og presse glutealmusklerne. Disse tiltag kan presse afføringen højere op i rektum og reducere trangen til at have afføring
• Hvis et barn ofte undertrykker trangen til at tømme sig, vil rektum efterhånden strække sig for at tilpasses den tilbageholdte afføringsmasse, og den uddrivende kraft i rektum mindskes
• Jo længere afføringen forbliver i rektum, jo hårdere bliver den
• Passage af hård eller stor afføring kan forårsage en smertefuld analfissur, hvilket gør, at barnet holder endnu mere igen af frygt for smertefuld defækation 
• Børn med forstoppelse har ofte også enuresis. Man antager, at dette har sammenhæng med tryk på blæren fra en udspilet rektum. Ved enuresis er det derfor vigtigt at tænke på muligheden for forstoppelse og først behandle sidstnævnte

Mulige organiske årsager²

• Analfissur (ofte også en del af mekanismen ved funktionel obstipation)
• Hirschsprungs sygdom
• Anorektale misdannelser 
• Cøliaki, cystisk fibrose, mb. Crohn
• Intolerance for komælk
• Neurologisk sygdom: cerebral parese, neuralrørsdefekter
• Hypotyreose, hyperkalcæmi
• Anoreksi
• Seksuelt overgreb
• Forstoppende medikamenter (morfika, antikolinergika, antidepressiva)

Almindeligste årsager til akut forstoppelse

• Feber
• Rejser
• Ændringer i livssituationen
• Analfissur
• Dårlige toiletfaciliteter

Disponerende faktorer

• Småbørn og børn kan gradvist udvikle evnen til at ignorere følelsen af opfyldning i rektum og til derved at holde afføringen tilbage
• En række faktorer forstærker denne adfærd
  • Smertefulde afføringer
  • Svækket skeletmuskulatur
  • Psykologiske forhold, jf. kontrol og autoritet
  • Afsky for toiletter
  • Medikamenter
• Over tid fyldes rektum med hårde afføringsmasser, og der kan udvikles overflodsinkontinens eller enkoprese

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Kost
• Afføringsvaner

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Forstoppelse hos børn
• Enkoprese
• "Tæt og tør" - hjemmeside med gode råd til både fagfolk og forældre til børn med inkontinens. Udarbejdet af børneafdelingen ved Aalborg Universitetshospital i samarbejde med Region Nordjylland

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Normal tyktarm