Børneleddegigt

Diagnose^1,2

Diagnostiske kriterier

• Tilstedeværelse af artritis i et eller flere led, som debuterer før fyldte 16 år og varer i mere end 6 uger
• Andre sygdomme skal være udelukket
• Med artritis forstås ledhævelse og/eller mindst to af de tre følgende tegn:
  • Bevægelsesindskrænkning
  • Varme (calor) over leddet
  • Smerte/ømhed ved passiv bevægelse i leddet

Sygehistorie

Generelt

• Symptomerne kan udvikles langsomt
• Almensymptomer som slaphed, feber og udslæt forekommer
• Morgenstivhed og halten er hyppig, smerte ofte mindre udtalt
• Bevægelsesindskrænkning med flektionskontrakturer udvikles hurtigere end hos voksne
• Kæbeledsartritis kan give nedsat gabeevne og/eller kæbedeviation ved gaben
• Nakkestivhed kan ses
• Øjenbetændelse (uveitis) forekommer hos 10-30 %

Specielt om de hyppigste forskellige sygdomsbilleder

• Systemisk type
  • Præget af almensymptomer, sygt barn med svingende høj feber og diskret lednært udslæt
  • Ledsymptomerne kan i starten mangle eller være meget sparsomme
• Oligoartikulær type
  • Et til fire led er angrebet, og da fortrinsvis store vægtbærende led, ofte med asymmetri
  • Ofte snigende begyndelse, som kan starte med beskeden halten
  • Smerte kun hos ca. halvdelen
  • Almensymptomer er relativt sjældne
  • Efter 6 måneders sygdom og ved involvering af flere led (også > 4 led) vil denne type klassificeres som persisterende oligoartikulær type
• Polyartikulær type
  • Fem eller flere led er angrebet
  • Oftere almensymptomer

Kliniske fund

Systemisk type

• Medtaget barn med (svingende) feber
• Flygtigt, laksefarvet udslæt, oftest i nakken, over skuldre, i aksiller, overarm, lår, lyske og over nates
• Udtalt lymfeknudesvulst og hepatosplenomegali kan forekomme
• Perikarditis og myokarditis kan forekomme
• Sænkningsreaktionen er betydelig forhøjet
• Leukocytose, trombocytose og anæmi forekommer ofte
• Artritis og/eller artralgi, ofte betydelige smerter
• Omtrent halvdelen af disse patienter udvikler senere en polyartikulær JIA
• Iridocyklitis forekommer næsten aldrig

Oligoartikulær type

• Led er hævede, varme og med nedsat bevægelighed
• Smerte er ofte mindre udtalt
• Almensymptomer er relativt sjældne
• Kronisk iridocyklitis forekommer

Polyartikulær type

• Fem eller flere led angribes
  • Typisk symmetrisk fingerledsaffektion
• Subfebrilia og vægttab kan forekomme
• Kronisk iridocyklitis forekommer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Fuldstændig objektiv undersøgelse med særligt fokus på led, muskler, hud, øjne, mavetarmkanal, urinveje, hjerte, lunger
• Hb, leukocyttal, trombocyttal, CRP, SR
• Evt. ANA
  • Positiv hos 20-30 % af JIA-patienter, men især oligoartikulær og polyartikulær type
• Evt. reumafaktor
  • Kun omkring 5 % er positive (polyartikulær), men flere bliver det i forløbet (år)

Andre undersøgelser på sygehus

• Undersøgelse hos øjenlæge for at udelukke iridocyclitis
• Blodprøver: Hb, leukocyttal, trombocyttal, CRP, anti-CCP (antistoffer mod cyklisk citrullinerede peptider), ANA, urinstix
• SR, CRP, leukocytter, trombocytter, reumafaktor, levertal, blodudstrygning m.m 
• Røntgen
  • For at udelukke andre ledsygdomme
  • Eventuelle fund kommer oftest sent
  • Tidlige fund ved børneleddegigt
    • Periartikulær bløddelssvulst og osteoporose, forstørrelse af epifyser og forstørrelse af ossifikationscentre
  • Senere fund
    • Ledspalteafsmalning, usurer, deformiteter, fejlstillinger, præmatur lukning af epifyseskiver, vækstretardation og knogleankylose
• Ultralydsskanning af de afficerede led vil ofte vise synovialissvulst med synovitis 
• MR
  • Kan vise tidlige forandringer
• Ledvæskeundersøgelser
  • For at udelukke purulent artritis og traumer
• Øjenundersøgelse
  • Uveitis forekommer hos 10-30 %, er hyppigere blandt piger og ANA-positive og er ofte asymptomatisk
• Evt. knoglemarvsundersøgelse for at udelukke leukæmi

Differentialdiagnoser

Ved systemisk børneleddegigt

• Sepsis
• Leukæmi
• Systemisk lupus erythematosus (SLE)
• Gigtfeber
• Vaskulitter

Ved oligoartikulær type

• Infektioner:
  • Osteomyelitis
  • Viral eller bakteriel artritis
  • Reaktiv og postinfektiøs artritis
• Traumer
• Epifysiolyse
• Legg-Calvé-Perthes sygdom
• Malignitet
  • Knogletumorer
  • Leukæmi

Ved polyartikulær type

• Kroniske bindevævssygdomme, især SLE
• Post-infektiøs artritis
• Gigtfeber

Behandling^1,2

Behandlingsmål

• Målet er normalt eller bedst muligt funktionsniveau 

Generelt om behandlingen

• Tværfaglig
  • Behandlingen involverer børnelæge, fysioterapeut, ergoterapeut, øjenlæge, tandlæge og evt. andre. Behandlingen skal tage hensyn til, at patienten vokser
• Behandlingen består i
  • En kombination af antiinflammatoriske og immunmodulerende medikamenter samt fysioterapi og arbejdsrettet behandling
  • I nogle få vil der være behov for kirurgi, kostvejledning, psykosociale- og uddannelsesmæssige tilbud
• Der er sket markante forbedringer i behandlingen i løbet af de sidste 20 år med biologisk medicin

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke til reaktiv artritis kan der initialt behandles med NSAID
• Ved mistanke om sygdommen og længerevarende ledsymptomer af 1-2 mdrs. varighed bør der henvises til lokal Børne- og Ungeafdeling

Råd til patienten

• Aktiv egentræning med vejledning af fysioterapeut og ergoterapeut
• Kontrakturprofylakse og mobilisering er vigtig

Medicinsk behandling³

NSAID

• Effekt
  • Kun 25-33 %, hovedsageligt børn med oligoartritis, har en væsentlig effekt af NSAID alene
  • Individuel variation i effekt og forekomst af bivirkninger ved forskellige NSAID gør, at man kan forsøge forskellige typer
  • Da NSAID ikke er sygdomsmodificerende, bruges de til at behandle smerter, stivhed og feber forbundet med systemisk artritis
  • Intet enkelt NSAID har vist sig mere effektivt end andre
  • Salicylater undgås stort set i dag på grund af hyppig dosering, behov for at monitorere serumværdier, øgede ændringer i leverenzymerne, risiko for Reyes syndrom
• Aktuelle præparater
  • Ibuprofen, naproxen - doseres efter vægt, voksendosis fra vægt 50 kg
• Bivirkninger
  • Op til 28 % rapporterer om mavegener, men alvorlige komplikationer er sjældne
  • Andre bivirkninger er sjældne

Kortikosteroider

• Systemisk behandling
  • På grund af en række ugunstige effekter, især på knogle og vækst, forsøger man at begrænse brugen af kortikosteroider ved JIA
  • Der er heller ikke bevis for, at steroider er sygdomsmodificerende
• Intraartikulære injektioner
  • Er bedre dokumenteret, særlig ved oligoartritis. Op til 70 % får ingen reaktivering af sygdom i det injicerede led indenfor 1 år og i 40 % af tilfældene indenfor 2 år
  • Der er få bivirkninger, oftest i form af periartikulær atrofi. Men dette kan reduceres ved at injicere små mængder saltvand i leddet og anvende tryk efter injektionen
• Hovedindikationer
  • Høj feber, serosit
  • Makrofag-aktiverende syndrom ved systemisk artritis⁴

Methotrexat

• Er hjørnestenen i behandlingen for de fleste med polyartritis
• Effekt
  • Bedst behandlingseffekt ses hos patienter med udtalt oligoartritis, mens behandlingen ikke synes at have effekt ved systemisk artritis
  • Har en sygdomsmodificerende effekt
• Varighed?
  • Det er uklart, hvor længe behandlingen med methotrexat bør fortsætte, fordi så mange som 60 % oplever en opblussen i sygdommen ved stop af behandlingen
  • Næsten 90 % responderer ved gentagelse af methotrexat behandling
• Dosering
  
  • Op til doser på 10 mg/m² er der ingen forskel i effekt af peroral eller parenteral administration, selv om parenteral tolereres bedre
  • Givet i højere doser anbefales subkutane eller intramuskulære injektioner
  • Der bør gives tilskud af folinsyre 1 mg per dag, det reducerer forskellige bivirkninger
  • Anbefales at gives på tom mave
• Bivirkninger
  • Kvalme og andre mavegener er hyppige
  • Tiltag for at dæmpe dette er at tage medicinen ved sengetid, skifte fra peroral til subcutan administration og brug af antiemetika
• Monitorering
  • Regelmæssige kontroller af blodceller, leverenzymer og nyrefunktion anbefales, selv om den optimale hyppighed er uklar
• Forsigtighed
  • Børn bør undgå levende vacciner (variceller og MFR), mens de får methotrexat. Årlig influenzavaccine anbefales
  • Om muligt bør varicella-vaccine gives før behandling med methotrexat

Biologisk modificerende medikamenter^3,1

• Oftest som add-on til methotrexat
• Flere af disse har vist god effekt og fører til remission hos mange
• Anti-tumor nekrose faktor (TNF-hæmmere) har primært effekt ved oligo- og polyartikulær type
• Effekt og fører til remission hos mange med en langvarig effekt som dog kan begrænses på grund af dannelse af antistoffer

og

• Interleukin 1- og interleukin 6 receptor antagonister
• Effekt ved bl.a. systemisk type 

Anden behandling

• Psykosocial støtte
  • Lokal ansvarsgruppe er ofte hensigtsmæssig
• Fysioterapi
• Ergoterapi
  • Ledbeskyttelse
  • Hjælpemidler
• Økonomisk støtte i.h.t. serviceloven
• Pædagogiske tiltag
• Reumakirurgi
• Autolog stamcelle transplantation⁴
  • Er forsøgt på patienter med langvarig og ikke-responderende systemisk og polyartritis JIA

Forebyggende behandling

• Regelmæssig kontrol hos øjenlæge
  • Gælder alle JIA-patienter frem til 14-16-årsalder
  • Vigtig med tidlig diagnose af evt. iridocyclitis for at forebygge alvorlige komplikationer med synstab

Henvisning

• Ved mistanke om børneleddegigt henvises til børnelæge eller børnereumatolog

Opfølgning

Hos praktiserende læge

• Kontrol ved interkurrente infektioner
• Særlig opmærksomhed hos patienter som får immunsupprimerende behandling
• Hvis patienten har åndenød eller tør hoste uden oplagt årsag, henvises patienten til lungemedicinsk vurdering, idet methotrexat i sjældne tilfælde kan give lungefibrose

Hos specialist

• Jævnlig generel reumatologisk undersøgelse
• Længdevækst, anisomeli og fejlstillinger i led
• Øjne bør regelmæssig undersøges for iridocyklitis
• Kæbe bør undersøges regelmæssigt
• Røntgen af led tages ved behov
• Hb, SR, CRP kan være nyttig for at vurdere sygdommens intensitet

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Svingende forløb med remissioner og eksacerbationer

Komplikationer

• Kontrakturer
• Vækstforstyrrelser (lokale eller generelle)
• Bruskdestruktioner
• Synsnedsættelse eller tab pga. synekier, keratitis, katarakt og sekundært glaukom
• Amyloidose
• Makrofag-aktiverende syndrom hos 5-8 % af børn med systemisk JIA

Prognose

• For ca. 50 % er der vedvarende gener i voksenalder

Indikatorer for dårlig prognose

• Følgende forhold prædikerer dårlig prognose⁵:
  • Polyartritis + positiv reumafaktor
  • Antistoffer mod cyklisk citrullinerede peptider
  • Fund af vævstype HLA-DR4
  • Knuder
  • Tidlig symmetrisk involvering af små led
• Følgende patienter har også dårlig prognose:
  • Patienter med systemisk artritis som er afhængige af kortikosteroider for at kontrollere systemiske symptomer og holde antallet af blodplader over 600 x 10³/µL efter 6 måneder med sygdom
  • Eller som har G-C makrofag-migrations-inhibition-faktor-gen-polymorfi

Baggrundsoplysninger^1,2

Definition

• Juvenil idiopatisk artritis (JIA) er en relativt hyppig kronisk lidelse med debut i barnealderen
• Vedvarende artritis i et eller flere led i mere end 6 uger, som debuterer før fyldte 16 år, og hvor andre årsager er ekskluderet
• Tidlig diagnose og behandling er vigtig for at undgå vækstforstyrrelser, bløddelsdeformiteter og øjenkomplikationer

Undertyper

• Systemisk type
  • Starter med høj feber og udslæt
  • Udgør 4-17 %
• Oligoartikulær type (pauciartikulær)
  • Et til fire led er afficeret de første 6 måneder
  • Udgør 27-56 %
  • Kan enten have et persisterende oligoartikulært eller et udvidet polyartikulært forløb
• Polyartikulær og reumafaktor-negativ
  • Fem eller flere led er afficeret de første 6 måneder
  • Udgør 11-28 %
• Polyartikulær og reumafaktor-positiv
  • Udgør 2-7 %
• Entesit-relateret artritis
  • Tidligere kaldt spondylartropati
  • Udgør 3-11 %
• Psoriatrisk artritis
  • Udgør 2-11 %
• Andre
  • 11-21 %; passer ikke ind i nogen af ovennævnte kategorier

Forekomst

• Incidens
  • 2-20/100.000, omkring 100 børn årligt i Danmark
• Prævalens
  • 16-150/100.000, i alt omkring 1000 børn i Danmark
• Alder og køn
  • 5 % af alle leddegigttilfælde starter i barnealderen
  • Sygdommen optræder sjældent før 6-månedersalderen
  • Dobbelt så mange piger som drenge afficeres af sygdommen
• Fordeling af de forskellige sygdomstyper
  • Systemisk type 10-15 %
  • Oligoartikulær type 40-50 %
  • Polyartikulær type 20-25 %

Ætiologi og patogenese

• Multifaktoriel, uafklaret

Mulige årsager

• Immunologiske mekanismer
  • Autoantistoffer
  • Defekter i cellulær immunitet
• Arvelig disposition, idet JIA er associeret til forskellige HLA-haplotyper
• Miljøfaktorer

Lokale fund

• Betændelse i ledhinde, seneskede eller bursa fører til villøs fortykkelse og produktion af væske
• Processen kan føre til destruktion af ledbrusk og ledbånd, knogledestruktion og vækstforstyrrelser
• Vækstforstyrrelser
  • Lokaliseret; på kort sigt øges væksten omkring et afficeret led, på længere sigt kan væksten reduceres
  • Kan føre til akse- og rotationsfejl
  • Generel væksthæmning kan forekomme ved høj sygdomsaktivitet

Disponerende faktorer

• Genetisk disposition

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Alle aspekter ved tilstanden
• Nødvendigheden af langvarig opfølgning og kontrol
• Vigtigheden af regelmæssige øjenkontroller
• Medikamentbivirkninger

Link til patientinformation

• Flere bøger og hæfter fås hos behandlende sygehusafdeling
• Information om systemisk børneleddegigt (JIA)
• Information om polyartikulær børneleddegigt (JIA)
• Information om oligoartikulær børneleddegigt (JIA)
• Hjælpemiddelbasen, Gigt

Patientorganisationer

• Gigtforeningen
• Gigtramte Børns Forældreforening
• FNUG, foreningen af unge med gigt

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Normalt fingerled
• Akut artritis
• Kronisk artritis
• Artrit slutstadium