Selvmord og selvmordsforsøg

Basisoplysninger

Definition

Selvmord og specielt selvmordsforsøg er ikke helt let at definere. Sundhedsstyrelsen har i 2024 denne definition:

• Selvmord
  • en bevidst handling med dødelig udgang, hvor der har været et determineret eller ambivalent ønske om at dø
• Selvmordsforsøg
  • en bevidst skadevoldende, ikke dødelig handling, som vedkommende har iværksat med et determineret eller ambivalent ønske om at dø

Grænsen mellem selvmordsforsøg og selvskade kan være særdeles utydelig. 

Forekomst

• Danmark havde i perioden fra 1950 til midten af 1990’erne en høj forekomst af selvmord sammenlignet med de øvrige nordiske lande. Danske kvinder havde endog den højeste selvmordshyppighed blandt 20 OECD-lande. Men fra slutningen af 1990’erne har selvmordshyppigheden været lavere i Danmark end i de øvrige nordiske lande. Siden 1980 er antallet af selvmord i Danmark konstant faldet - både blandt mænd og kvinder og i alle aldersgrupper. Alle de hyppigst anvendte selvmordsmetoder har udvist tilsvarende fald
• Incidens
  • De seneste år har antallet af selvmord været ret stabilt i Danmark med omkring 550 selvmord om året (2021) sv.t. ca. 1 % af samtlige årlige dødsfald
  • Der skønnes at være ca. 10.000 selvmordsforsøg årligt i Danmark. Forsøgene udføres af ca. 6.500 personer, men der er et betydeligt mørketal
  • 10-40 % gentager selvmordsforsøget. Der er desuden forhøjet risiko for at dø af selvmord efter udskrivelse efter selvmordsforsøg¹
• Køn
  • Selvmord er tre gange så hyppig hos mænd som hos kvinder, men kvinder forsøger hyppigere selvmord end mænd
  • Mænd vælger oftere voldsomme metoder (som er meget sikre)  
  • Kvinder vælger oftere overdosering med medicin og at skære sig (oftest i håndled)
• Psykisk sygdom
  • Langt hovedparten (90%) af de der dør ved selvmord, har en psykisk sygdom inklusiv misbrug af stoffer eller alkohol
  • Over halvdelen af de, der dør ved selvmord, har en depression. Dette kan konstateres ved såkaldt "psykologisk autopsi", dvs. interviews med afdødes praktiserende læge, pårørende osv.
  • De færreste af de deprimerede, der dør for egen hånd, er i antidepressiv behandling
  • Mange har før selvmordet konsulteret deres egen læge
  • Lidt over halvdelen af de personer, der dør ved selvmord hvert år i Danmark, har tidligere været indlagt på psykiatrisk afdeling
• Alder
  • Selvskadende adfærd og selvmordsforsøg er et tiltagende problem blandt unge, særligt blandt unge piger 
  • Unge, som skader sig selv flere gange, og ikke får passende hjælp, har en betydelig øget risiko for senere selvmord
  • Blandt dødsfald hos unge mænd i alderen 15-24 år er selvmord dødsårsag hos ca. 18 %
  • Af kvinder, som dør i samme aldersgruppe, dør 10 % af selvmord
  • Unge, der forsøger selvmord, afviger fra anden ungdom på mange områder, både socioøkonomisk og psykosocialt
  • Risikoen for selvmord er øget blandt enlige ældre mænd
• Uddannelsesniveau
  • Højeste forekomst af selvmord findes blandt personer med grundskoleuddannelse og kort uddannelse

Diagnostisk tankegang^2,3

• Nogle mennesker er i speciel selvmordsfare (se også under risikogrupper)
  • Personer med depression - depressive lidelser tegner sig for omkring 60 % af selvmordene⁴
  • Personer med skizofreni
  • Personer med ustabil personlighedsforstyrrelse (kaldet borderline) kendetegnet af vanskeligheder med affektregulering og impulskontrol, et skrøbeligt selvbillede og ustabilitet i forholdet til andre mennesker
  • Personer der misbruger medicin, alkohol eller narkotika
  • Nære venner eller pårørende til personer, som har begået selvmord
  • Personer som har mistet en nær ven, en ægtefælle eller et barn
  • Ældre med fysisk eller psykisk sygdom
  • Personer som tidligere har forsøgt selvmord
  • Patienter med en alvorlig somatisk sygdom
  • Patienter som er i krise, fordi vedkommende netop har fået underretning om alvorlig sygdom
  • Arbejdsledige, fattige, ensomme og ældre uden nær kontakt med familie, herunder særlig mænd
• Blandt ungdom
  • Selvskadende adfærd har sammenhæng med lav selvtillid, selvskadende adfærd blandt venner, misbrug af rusmidler og konflikter med forældrene
  • Klinikerens mulighed for at forebygge selvmord er at have et godt kendskab til risikofaktorerne, se efter psykosociale belastninger og psykopatologiske træk og aktivt spørge efter suicidaltanker og selvmordshandlinger
• Det er vigtigt ved disse risikogrupper at spørge ud om selvmordstanker og eventuelle -planer. Mange læger undlader dette, fordi de er bange for at inducere sådanne tanker. Forskning viser, at dette næppe er et problem⁵. Tværtimod kan det være en lettelse for patienterne at tale om det

Suicidal ungdom - hvad skal klinikere se efter?⁶

• Mange unge opsøger læge kort tid før et selvmordsforsøg
• De er karakteriseret af depression, lav selvfølelse og ensomhed. Mange har spiseforstyrrelse
• De søger sjældent støtte hos familie og venner, og nævner sjældent selvmordstanker overfor andre
• Spørgsmål om psykiske problemer, ensomhed, selvfølelse og ustabil familiesituation kan føre lægen på sporet af et stort behov for hjælp
• De har ofte en historie med selvskadende adfærd
• Vurderingen af selvmordsrisiko skal baseres på samtale og kendskab til risikofaktorer
  • Risikoen øges med antallet af risikofaktorer
• Sjældent skyldes selvmordsforsøget et reelt dødsønske, men snarere at vedkommende forsøger at komme ud af en meget anspændt og belastende situation, som han eller hun ikke kan håndtere
• Det vil være vigtigt at adressere spørgsmålet om selvskade og trivsel direkte over for den unge, når man har muligheden 

Forhold som taler imod en alvorlig selvmordsfare

• Et stærkt følelsesmæssigt engagement overfor personer, ideer eller andet
• Religiøse, etiske og moralske barrierer overfor det at begå selvmord
• Ansvar for et eller flere børn
• Tanker og planer for fremtiden

Hvorfor henvender patienten sig?

• Mange indbringes til skadestue med forgiftninger eller læsioner, som er suspekte for at være selvpåførte 
• Det er da vigtigt, at lægen spørger ud om selvskade og selvmordstanker og sikrer behørig hjælp
• Ofte er det pårørende, som fører patienten til lægen
  • for depression med suicidale tanker og evt. planer
  • for generel hjælp i en almindelig kompliceret situation (efter tab, samlivsproblemer, problemer på arbejde)
• Studier tyder på, at ca. halvdelen af dem som begår selvmord, opsøgte læge i løbet af den sidste måned før selvmordet, og 10-40 % ugen før⁷
• Kun 3-5 % angiver dog spontant, at de ønsker at dø
• Mænd med depressioner og selvmordstanker søger ofte ikke læge

Diagnostiske faldgruber

• Op til halvdelen af alvorlige depressioner opdages ikke ved besøg hos den praktiserende læge⁸

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

• Accidentielle forgiftninger eller læsioner
• Visse tilfælde af selvskade kan være svært at skelne fra selvmordsforsøg
• Ved depression, skizofreni, bipolar lidelse, personlighedsforstyrrelser (og også andre psykiske lidelser) er det væsentlig at vurdere suicidalrisiko

Sygehistorie

Centrale elementer

Tidligere psykiske problemer?

• Tidligere selvmordsforsøg er en vigtig faktor
  • Risiko øges betydeligt, når personer med skizofreni eller bipolar lidelse har haft tidligere selvmordsforsøg
• Psykisk eller somatisk lidelse er risikofaktorer
• Nyudskrevet (indenfor 4 uger) fra psykiatrisk sygehus/klinik er en meget stærk risikofaktor

Tanker, planer, tegn på selvmord?

• Nogle patienter fortæller, at de har tanker, og nogle gange planer om selvmord
• Ca. 80 % af personer, som forsøger selvmord, har givet varsel om dette gennem udtalelser, beskeder eller opførsel. Det er vigtigt at opfange disse meldinger, som både kan gives til nærmiljøet og til lægen
• Enkelte mennesker bruger meldingen om, at de vil begå selvmord, som et middel til at presse egne interesser igennem:
  • "Hvis jeg ikke bliver indlagt nu, tager jeg livet af mig"
  • "Hvis hun ikke flytter tilbage til mig, tager jeg mit liv"
  • En trussel om selvmord skal dog aldrig negligeres

Risikogrupper?

• Psykiatriske patienter generelt - 10 gange øget risiko
• Nyudskrevne psykiatriske patienter - 100-200 gange øget risiko
• Tidligere udført selvmordsforsøg - 10-30 gange øget risiko
  • Risikoen er højest for patienter med bipolar depression, unipolar depression eller skizofreni

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Det er meget vigtigt at signalere, at man tager selvmordshandlingen eller -tankerne alvorligt - og at der er hjælp at få. Ellers kan man fx. komme til at bekræfte en deprimeret patient i, at alt er håbløst, og at hun ikke fortjener nogen anden skæbne.

Depressionsvurdering

• Klinisk vurdering af depression og suicidalitet ved
  • Interview
  • Vurder opfyldelse af diagnosekriterier (ICD-10)

Psykosevurdering

• Klinisk vurdering af psykose eller skizofreni og suicidalitet, ved
  • Interview
  • Vurder opfyldelse af diagnosekriterier (ICD-10)

Vurdering af personlighedsforstyrrelse

• Klinisk vurdering af personlighedsforstyrrelse og suicidalitet, ved
  • Interview
  • Vurder opfyldelse af diagnosekriterier (ICD-10)

Specielt

Undersøgelse af somatisk sygdom

• Vurdering af tilstedeværelse af alvorlig, smertelig, kronisk lidelse
• Vurdering af krisereaktion herpå

Vurdering af patientens samlede sociale situation

• Dette er meget vigtigt. Er patienten alene, ingen børn, arbejde, venner i omgivelserne osv.?

Tiltag og råd

Indlæggelser

• Patienter, som skønnes suicidalfarlige, skal indlægges akut på psykiatrisk afdeling
• De fleste som gennemfører et selvmordsforsøg - og hvor det opdages - vil blive indlagt på hospital, almindeligvis i somatisk afdeling
  • Det er vigtigt, at patienten motiveres for og tilbydes psykiatrisk udredning ved speciallæge i psykiatri 
  • Patienten vil ofte ønske sig udskrevet. Fasen efter et selvmordsforsøg er ofte et gunstigt udgangspunkt for revision eller bearbejdning af patientens livssituation
• Tvangsindlæggelse kan blive nødvendigt, hvis patienten er psykotisk eller i en tilstand, som kan ligestilles hermed. Læs mere om tvangsindlæggelse

Henvisninger

• I mindre akut fase kan personer uden sværere psykisk sygdom (fx depression eller psykose), men som har forsøgt selvmord, henvises til specielle regionale selvmordsforebyggende teams, som vil kunne modtage patienten meget hurtigt

Råd

• Depression og andre psykiatriske lidelser er underdiagnosticeret og underbehandlet i almen praksis
• En mere proaktiv holdning blandt praktiserende læger til psykiske lidelser og risikoen for selvmord, er i nogle internationale studier vist at kunne reducere forekomsten af selvmord

Holdninger til patienten

• Det er vigtigt, at lægen viser den selvmordstruede patient, og patienten som har udført selvmordsforsøg
  • respekt
  • emotionel kontakt
  • tryg atmosfære
• Også selvom det drejer sig om en recidiverende tilstand

Vurdering af selvmordsfare⁹

• Dette er en meget vanskelig opgave, hvor selv erfarne praktiserende læger og psykiatere ind i mellem vil tage fejl, nogle gange med tragiske konsekvenser
• Man kan vurdere et antal variable i forhold til
  • høj risiko - vanskelig vurderbar - lav/ingen risiko
  • statistiske risikofaktorer jf ovenstående
  • påvist selvmordstilbøjelighed
  • psykiske lidelser 
  • misbrug af alkohol og stoffer
  • afskedsbrev
  • tidligere selvmordsforsøg
  • målrettet selvmordsadfærd og planlægning
  • sociale problemer, ressourcer, relationer
  • legemlig sygdom
• Følgende screeningsspørgsmål afdækkes:
  • Har patienten aktuelt selvmordstanker?
  • Har patienten aktuelt selvmordsplaner?
  • Fremstår patienten forpint og i væsentlig grad præget af håbløshed og sortsyn og ude af stand til at angive årsager til fortsat at leve?
  • Har patienten tidligere forsøgt selvmord?
  • Er patienten præget af impulsivitet?
  • Er det vanskeligt for patienten på troværdig vis at tage afstand fra selvmordshandlinger?
  • Er der for nylig sket væsentlig ændringer i patientens livsomstændigheder eller psykiske tilstand?
  • Har pårørende udtrykt bekymring for, at patienten vil forsøge selvmord?
• Efter selvmordsforsøg eller ved selvmordsfare vil den praktiserende læges opgaver omfatte følgende:
  • skabe kontakt og medmenneskelig relation 
  • forstå situationens virkelige og symbolske betydning for patienten
  • om muligt forudsige risikoen for selvmordshandlinger jvf. ovenstående
  • behandle patientens og omgivelsernes angst i situationen
  • koncentrere samtalen om det mest aktuelle
  • tage stilling til patientens problemer og ressourcer
  • udforme en konklusion om hvorvidt patienten skal indlægges eller kan tilbydes behandling i ambulant regi
• Selvmordsrisiko varer i mange år
  • En observationsstudie af patienter indlagt for selvmordsforsøg sidst i 1970-erne, viste en overhyppighed af selvmord selv efter 20 år

Øvrige vurderinger

• Også personer som har oplevet, at andre har begået selvmord (venner, familie, patienter), har stort behov for støtte og hjælp

Behandling

• Kognitiv adfærdsterapi
  • Er vist at have effekt¹⁰
• Længerevarende forebyggende behandling med antidepressiva forebygger selvmord ved depressiv lidelse¹¹
• Lithium som forebyggende behandling?
  • Lithium er effektivt i forebyggelse af selvmord, selvpåførte skader og død af alle årsager blandt patienter med affektive (stemnings-) lidelser
• Elektrokonvulsiv behandling (ECT)
  • ECT er livsreddende ved svær depression med udtalt suicidalfare

Patientinformation

Hvor kan patienten ellers søge hjælp?

• Livslinien
• PsykiatriFonden - 3925 2525 Tilbyder personlig og anonym information og hjælp
• Sct. Nicolai Tjenesten - 70 120 110 Åben for personlig eller telefonisk anonym samtale
• Ung På Linie - 7012 1000 Hjælper unge med at sætte ord på svære tanker og følelser
• Børns Vilkårs Børnetelefon - 116 111 Børn og unge kan ringe til børnetelefonen mandag til fredag 9-02 og lør-søn 11-02. Børns Vilkårs Forældretelefon - 3555 5557 Forældre kan ringe mandag-torsdag, fredag 9-17, tirsdag, onsdag 9-21, lørdag lukket og søndag 15-21
• LMS, Landsforeningen mod spiseforstyrrelser og selvskade - 7010 1818. Rådgivningen er åben for henvendelser mandag fra kl. 9.00 - 19.00 og
  tirsdag og torsdag fra kl. 16.00 - 19.00
• Rådgivningen Børn, unge og sorg - 7020 9903 Unge mellem 16 og 28 år (og forældre og kærester) kan ringe og få råd i forbindelse med alvorlig fysisk sygdom, selvmord eller ulykke, åben alle dage mellem 17-21
• Depressionslinien - 3312 4747 Åben mandag-fredag 19-21 (undtaget helligdage)
• Kompetencecenter for Selvmordsforebyggelse - et samarbejde mellem regionsfunktioner i Psykiatrisk Center Amager, Psykiatrisk Center København og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Bispebjerg
• Psykiatrisk skadestue

Anden information

• Videbech P et al. . Psykiatri – en lærebog om voksnes psykiske sygdomme. København: FADLs forlag; 2023 
• Rosenberg R & Videbech P. Klinisk Neuropsykiatri - fra molekyle til sygdom. København: FADLs forlag; 2018
• Videbech P. Hvad er depression? FADLs forlag; 2020
• Publikationer fra Center for Selvmordsforskning
• Sundhedsstyrelsens rapport Sygdomsbyrden, ulykker, selvskade og selvmord 2017

Kliniske vejledninger

• Sundhedsstyrelsen vejledning vedr. visitation 2007