De problematiske personlighedsmønstre har typisk været til stede siden ungdom eller tidlig voksenalder.
Der ses ofte langvarige vanskeligheder i relationer, uddannelse, arbejde, familie eller sociale sammenhænge.
Patienten søger ofte hjælp på grund af subjektiv lidelse, kriser, selvskade, konflikter, angst, depression, misbrug eller pres fra pårørende eller andre.
Der bør spørges til udviklingshistorie, traumer, tilknytningsmønstre, funktionsniveau, relationelle mønstre, selvskade, selvmordsadfærd, rusmidler og tidligere behandling.
Vurder samtidig ADHD, autismespektrumtilstand, PTSD, kompleks PTSD, bipolar lidelse, depression, angstlidelser, spiseforstyrrelse og rusmiddelproblemer.
Patientens relationelle mønstre kan vise sig i konsultationen, fx som mistillid, stærk afhængighed, idealisering, devaluering, tilbagetrækning, vrede, usikkerhed eller behov for hyppig kontakt.
Lægens egne følelsesmæssige reaktioner kan give klinisk information, men bør tolkes med forsigtighed og ikke stå alene diagnostisk.
Tydelige rammer, forudsigelighed, respektfuld kommunikation og fælles plan for kontakt kan mindske konflikter og kriser.
Der kan være urealistiske forventninger til tilgængelighed, hurtige løsninger eller medicinsk behandling.
Komorbid psykisk eller somatisk sygdom kan præsentere sig atypisk og bør vurderes selvstændigt.
Indsigt i personlighedsmønstre er ofte begrænset initialt, men kan bedres gennem psykoedukation og behandling.
Oplysninger fra pårørende eller andre informanter kan være vigtige, hvis patienten samtykker.
Strukturerede diagnostiske interview kan anvendes ved mistanke om personlighedsforstyrrelse, men kræver relevant erfaring og bør normalt varetages i specialiseret regi.
Selvrapporteringsskemaer, fx DIP-Q, kan anvendes som screeningsredskab eller som oplæg til samtale, men kan ikke anvendes alene til at stille diagnosen.
DIP-Q er opbygget, så items grupperes efter diagnostiske kriterier for personlighedsforstyrrelser efter DSM-IV og ICD-10. Fortolkning skal ske med originalt skema og scoringsvejledning/manual.
Resultatet angiver mulig personlighedspatologi og eventuelle mønstre, der bør undersøges nærmere klinisk. En positiv screening kræver efterfølgende diagnostisk vurdering med anamnese, funktionsvurdering, varighed, komorbiditet, differentialdiagnoser og eventuelt informantoplysninger.
DIP-Q bør fortolkes med stor forsigtighed ved aktuel depression, angst, psykose, rusmiddelproblemer, akut krise, neuropsykiatrisk tilstand eller anden komorbiditet, da sådanne tilstande kan påvirke besvarelsen.
Den nationale kliniske retningslinje for emotionelt ustabil personlighedsstruktur anbefaler ikke rutinemæssig brug af screeningsredskaber til identifikation af mulig borderline personlighedsforstyrrelse i primær sektor.
ICD-10 og DSM beskriver traditionelt personlighedsforstyrrelser i undertyper eller grupper.
ICD-11 lægger i højere grad vægt på sværhedsgrad og dominerende personlighedstræk.
Behandling bør tilrettelægges efter sværhedsgrad, funktionsniveau, komorbiditet, motivation, risiko og lokale behandlingstilbud.
Hovedbehandlingen er struktureret psykoterapeutisk behandling.
Psykoedukation, kriseplan, færdighedstræning, monitorering og behandling af komorbiditet er centrale elementer.
Indlæggelse kan være relevant ved akut selvmordsrisiko, alvorlig selvskade, psykose, svær affektiv episode eller anden akut fare, men bør som udgangspunkt være målrettet og planlagt.
Ved mistanke om svær personlighedsforstyrrelse, betydelig funktionsnedsættelse, selvskade, selvmordsrisiko eller svær komorbiditet bør patienten henvises til psykiatrisk vurdering.
Almen praksis kan bidrage med stabil kontakt, kriseplan, behandling af komorbiditet, medicingennemgang og koordination.
Ved affektudbrud eller eskalering bør konsultationen struktureres roligt med validering, tydelige rammer og fokus på sikkerhed.
Kriseplaner bør beskrive tidlige tegn, mestringsstrategier, kontaktmuligheder, håndtering af selvskade og hvornår akut hjælp er nødvendig.
Undgå hyppige skift mellem behandlere, uklare aftaler og ukoordineret ordination af vanedannende medicin.
Der findes ikke medicin, som behandler personlighedsforstyrrelsen i sig selv.
Medicin kan anvendes ved klart afgrænset komorbid lidelse, fx depression, angstlidelse, ADHD, psykose, bipolar lidelse eller søvnforstyrrelse.
Ved emotionelt ustabil personlighedsstruktur bør antidepressiva, stemningsstabiliserende medicin og antipsykotika kun anvendes efter nøje overvejelse og med tydeligt behandlingsmål.
Benzodiazepiner og anden vanedannende medicin bør som hovedregel undgås på grund af risiko for afhængighed, disinhibition, selvskade og misbrug.
Ved kortvarig krisebehandling bør behandlingsvarighed, opfølgning og seponering aftales fra start.
Ved psykotiske symptomer, mani eller vedvarende realitetsbrist bør anden primær psykisk lidelse eller organisk årsag udredes.
Disse patienter føler sig utilpasse i interpersonlige situationer, er emotionelt fjerne, vanskelige at engagere og isolerer sig.
Paranoide patienter udtrykker mistro og mistænksomhed, mens skizotypale patienter giver udtryk for ejendommelige opfattelser.
Patientgruppen minder i nogen grad om patienter med skizofreni i deres fremtræden.
Disse patienter reagerer uhensigtsmæssigt ved samtale om følelsesmæssige emner med lægen. De har svært ved at knytte kontakt på et grundlæggende emotionelt plan.
Når man håndterer disse patienter, er mange af de strategier, man normalt bruger til at etablere en terapeutisk alliance, ineffektive, eller de virker mod hensigten.
Disse patienter er modvillige til at søge hjælp, fordi det indebærer personlig kontakt. De reagerer derfor på en fjern og privat måde, og de kan have afvigende forestillinger om deres tilstand.
Forsøg fra lægen på at komme ind på patienten opleves påtrængende/truende, og det distancerer dem yderligere.
I konsultationen skal lægen respektere deres behov for interpersonel afstand og holde en respektfuld, lidt fjern professionel distance.
Medicinsk information bør overbringes på en klar og umisforståelig måde.
Hos paranoide og skizotypale patienter, som udtrykker mistro og bizarre idéer, bør man ikke direkte udfordre disse idéer eller blive distraheret af dem.
Udgøres af de dyssociale, emotionelt ustabile , histrioniske og narcissistiske forstyrrelser af personlighedsstruktur.
De kan være ekstremt krævende, manipulerende, emotionelt ustabile og har ofte upassende interpersonelle reaktionsformer.
De kan forsøge at skabe relationer som overskrider de professionelle grænser, og som kan føre lægen ind i vanskelige eller kompromitterende situationer.
Læger kan reagere upassende stærkt emotionelt på disse patienter.
I konsultationen bør lægen være meget opmærksom på deres manipulerende adfærd, hvor de professionelle grænser går, være grænsesættende og have indsigt i sine egne emotionelle reaktioner.
Den dyssociale patient
Fremstår som bedragerisk, impulsiv og overser andres rettigheder. De kan simulere sygdom, kan prøve at presse eller narre lægen til at udskrive vanedannende medicin, de kan optræde aggressivt og voldsomt.
Ofte er der inkonsistens i patientens fremfærd, sygehistorie og ved den fysiske undersøgelse.
Hvis det kliniske billede tyder på dyssocial adfærd, bør der foretages en grundig gennemgang af patientens tidligere historie, foretages objektive undersøgelser og tests.
Fund, vurderinger, anbefalinger og begrænsninger skal kommunikeres klart og fast.
I nogle tilfælde kan der være behov for psykiatrisk eller juridisk hjælp.
Den emotionelt ustabile patient
Håndtering af disse patienter kan være vanskelig og frustrerende.
På grund af deres ustabilitet vedrørende interpersonelle forhold, selvbillede, affekter og impulsivitet kan disse patienter præsentere et vidt spektrum af symptomer som depression, paranoia, ekstrem afhængighed, selvdestruktivitet og alternerende idealisering og devaluering af lægen.
Deres liv synes at være et kaos.
De overfører mange af deres dysfunktionelle følelser og konflikter til lægen og sundhedsvæsnet.
I konsultationen skal lægen indtage en lidt afmålt professionel holdning og sætte klare grænser i forhold til tilgængelighed, konsultationshyppighed, passende adfærd og medikament brug.
Det er vigtigt, at lægen er opmærksom på sine egne følelser og afstår fra at reagere uprofessionelt på verbale angreb og manipulation.
Udarbejdelse af en formel behandlingsplan er nødvendig for at etablere et effektivt arbejdsoplæg.
Den nationale kliniske retningslinje for behandling af emotionel ustabil personlighedsstruktur5 anfører at:
Den histrioniske (teatralske) patient
Disse patienter føler ubehag, når de ikke er i centrum af opmærksomheden.
De er emotionelt demonstrative og forføreriske, og de bruger udseendet til at tiltrække sig opmærksomhed fra andre.
Følgelig får konsekvenserne af sygdom og aldring en betydelig indvirkning på deres psykologiske funktion.
Lægen bør være opmærksom på disse patienters interpersonlige stil, være empatisk i forhold til deres spørgsmål, men på samme tid undgå at reagere upassende på deres emotionelle eller forføreriske fremfærd.
Vær opmærksom på, at de kognitive processer hos disse patienter er meget emotionelle og impressionistiske. Dette skaber besvær for dem, når det gælder at forholde sig til fakta, detaljer og beslutninger.
Følgelig kan de kræve ekstra hjælp, for at forstå den medicinske information de får.
Den narcissistiske patient
Er med sin storhedsforestilling og selvoptagethed ofte krævende og insisterer på specialstatus og specialbehandling.
De kan virke hovmodige og selvoptagede, fornægter sygdom og bliver let vrede over fornærmelser eller krænkelser.
Lægen skal undgå at direkte udfordre deres "ophøjethed" eller at blive provokeret af deres holdninger og krav.
Deres bekymringer skal der tages hånd om, og de skal forsikres om, at de får den bedst mulige hjælp.
Brug af strategier som gør at patienten får en aktiv rolle i håndteringen af den aktuelle sygdom, er nyttig.
Taktfuld forhandling og grænsesætning vedrørende patientens krav om prøver, behandling og henvisninger kan være nødvendig.
Personlighedsforstyrrelser indebærer afvigelse indenfor kognition, følelsesliv, impulskontrol, behovstilfredsstillelse og interpersonelle forhold.
Over halvdelen af personlighedspatologien kan tilskrives genetiske forhold4.
Medfødt temperament spiller en stor rolle.
Psykosociale opvækstvilkår, især kvaliteten af nære relationer i barndommen, spiller en betydningsfuld rolle, men der er ikke fundet nogle specifikke årsager2,3,4,10.
Per definition kan symptomerne ved forstyrret personlighedsstruktur ikke forklares ved en egentlig psykiatrisk lidelse eller af et stofmisbrug1.
Symptomkomplekserne er forårsaget af en kombination af arvelige temperamentstræk og hændelser i miljø og udvikling. De relative bidrag fra henholdsvis arv og miljø varierer med hver specifikke forstyrrelse.
Man regner med, at i hundredvis - måske tusindvis - af genvarianter er af betydning for personlighedens udvikling11.
Neurokemisk forskning har fundet, at serotoninmetabolismen i hjernen er relateret til unormal impulsivitet og aggression ved emotionel ustabil personlighedsstruktur af borderline type 2.
