Fobiske angsttilstande

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Udtalt og vedvarende frygt eller angst udløst af specifikke situationer, aktiviteter eller objekter

• Eksponering for den fobiske stimulus udløser næsten altid angst eller undgåelsesadfærd

• Angsten er ude af proportion med den faktiske fare og den sociokulturelle kontekst

• Situationen eller objektet undgås aktivt eller udholdes med betydeligt ubehag

• Symptomerne medfører klinisk betydende lidelse eller nedsat funktion socialt, uddannelsesmæssigt, arbejdsmæssigt eller på andre vigtige områder

• Symptomerne forklares ikke bedre af anden psykisk lidelse, rusmidler, lægemidler eller somatisk sygdom

Sygehistorie

• Mange søger ikke initialt hjælp hos lægen, fordi de føler sig skamfulde

• Patienter med specifikke fobier kan have vanskeligt ved at fortælle om deres symptomer

• Angstanfaldene, som udløses ved eksposition, kan være dramatiske med hjertebanken, åndenød og rædsel for besvimelsesanfald

• Andre sveder, bliver stive i hele kroppen eller får mavesmerter, opkastning og løs afføring

• De fleste patienter kan angive nøjagtigt, hvad som udløste angsten, hvad enten det var en person, en situation eller en bestemt genstand

• Patienter med fobi vil forsøge at undgå det angstfremkaldende agens, hvilket kan føre til varierende grader af nedsat funktion, herunder social isolation

• En stærk komponent af forventningsangst (angst for angsten) udvikles ofte over tid

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodprøve med måling af TSH kan udelukke en hypertyreose

• EKG bør tages dels for at udelukke hjertelidelse (arytmi), dels fordi det er vigtigt i terapien at kunne forsikre patienten om, at der ikke er noget galt med hjertet, og at de kan tåle den eksponering for det angstudløsende der er nødvendig i den terapeutiske behandling

Andre undersøgelser hos specialist

• Grundig psykopatologisk udredning for at sikre diagnostisk og udelukke anden tilstand som tilgrundliggende for patientens symptomer

Differentialdiagnoser

• Depression

• Posttraumatisk stresslidelse (PTSD)

• Psykoser

• Hypertyreose

• Hjertesygdom. Det er mange gange mere almindeligt, at en angstpatient opsøger lægevagten for en mulig hjertelidelse, end at en hjertepatient opsøger lægen for sin angst

Behandling

Behandlingsmål

• Reducere fobisk angst og undgåelsesadfærd

• Øge patientens mulighed for at gennemføre nødvendige og ønskede aktiviteter

• Forbedre funktionsniveau socialt, uddannelsesmæssigt og arbejdsmæssigt

• Mindske forventningsangst og sikkerhedsadfærd

• Behandle komorbiditet og forebygge tilbagefald

Generelt om behandlingen

• Psykoedukation og kognitiv adfærdsterapi med gradvis eksponering er hovedbehandling

• Ved specifikke fobier er eksponering for den frygtede situation eller stimulus den centrale behandling

• Eksponering bør være planlagt, gradueret, gentaget og knyttet til konkrete funktionsmål

• Ved social angst indgår arbejde med selvfokus, sikkerhedsadfærd, negative automatiske tanker og efterrationalisering ud over eksponering

• Ved agorafobi indgår gradvis træning i transport, offentlige steder, køer, åbne/lukkede rum eller situationer, hvor flugt kan opleves vanskelig

• Virtual reality-eksponering kan være en mulighed ved nogle specifikke fobier, hvor adgang til realistisk eksponering er vanskelig, men bør beskrives som supplement og ikke standardbehandling

• Farmakologisk behandling bør ikke erstatte eksponering ved specifikke fobier

Håndtering i almen praksis

• Initialt udelukke organisk ætiologi til patientens symptomer

• Afklare forløb af tilstand og udelukke anden psykiatrisk komorbiditet, som fx depression

• Henvise patient til psykologisk behandling ved længerevarende og funktionshæmmende angsttilstand

Råd til patienten

• Forklar patienten, at undgåelse reducerer angst på kort sigt, men ofte fastholder fobien på længere sigt

• Lav konkrete, små og gradvise eksponeringsmål

• Træningen bør gentages og fortsættes, indtil angsten falder, eller patienten oplever at kunne handle på trods af angst

• Patienten bør undgå alkohol, cannabis eller beroligende medicin som strategi til at gennemføre eksponering

• Ved let til moderat angst kan internetbaseret behandling eller guidet selvhjælp overvejes, hvis patienten har motivation og ressourcer til selvstændigt arbejde

Medicinsk behandling

• Ved en enkelt fobi vil medicinsk behandling sjældent være indiceret, fraset ved komorbid depression. Ved kroniske og invaliderende tilstande, herunder socialfobi og agorafobi. kan antidepressiva forsøges (SSRI eller SNRI)¹

  • Husk at SSRI kan forværre angsten i starten af behandlingen. Start derfor med lav dosis og orientér patienten om denne mulige bivirkning for at sikre komplians

• For patienter som plages med "lampefeber" (talere, musikere, lærere), kan en lille dosis af uselektiv betablokker erfaringsmæssigt have god effekt på de somatiske symptomer, herunder mindske risiko for egentlige angstanfald initieret af øget puls

  • Propranolol tbl. 10-30 mg ved behov kan evt. afprøves, men anbefales ikke ved deciderede angstlidelser

• Ingen lægemidler er effektive ved specifikke fobier (bortset fra social fobi)

• Benzodiazepiner bør ikke anvendes rutinemæssig og bør udelukkende anvendes af specialister

Anden behandling

• Det er vigtigt at give patienten en indføring i kroppens angstreaktioner og viden om lidelsen og dens behandling

• Eksponeringsbehandling, social færdighedstræning og kognitiv adfærdsterapi er veldokumenteret²

• Under et akut fobisk anfald skal patienten beroliges og ikke udsættes for udløsende stimulus

• Der findes kurser for folk med flyskræk

• En angsttræningsgruppe med andre i samme situation kan være effektiv

Alternativ medicin

• Der findes mange alternative behandlingsformer for angst, men de fleste har utilstrækkelig dokumentation

• Urtepræparater og homøopatiske midler bør ikke anbefales som behandling af fobiske angsttilstande

• Spørg til brug af naturmedicin og kosttilskud ved samtidig farmakologisk behandling på grund af mulige interaktioner

Forebyggende behandling

• Børn og unge med fobier kan lære sig at færdes i de vanskelige situationer, således at man kan forebygge en videre udvikling af en alvorlig fobi

Henvisning

• I en del tilfælde vil det være naturligt at samarbejde med psykolog eller psykiater om et angsttræningsprogram i gruppe eller alene med patienten

• Henvisning bør især overvejes ved alvorlige og invaliderende angsttilstande, ved samtidig depression eller ved mistanke om psykose

Henvisning til internetpsykiatrien

• Internetpsykiatrien tilbyder gratis behandling af let til moderat angst eller depression hos voksne i alderen +18 år

• Der er kort ventetid på behandlingen, som foregår online via et tekstbaseret selvhjælpsprogram. Behandlingen vil være skriftligt støttet af en psykolog

Hvem er behandlingen i internetpsykiatrien for?

• Behandling i internetpsykiatrien er især relevant for borgere, som har tid og overskud til at arbejde selvstændigt med det tekstbaserede behandlingsprogram

• Behandlingen kræver derfor en høj grad af motivation og selvindsigt hos patienten, så de selv kan arbejde med behandlingen af en let til moderat angst

Hvem skal ikke tilbydes behandling i internetpsykiatrien? (eksklusionskriterier)

• Behandlingen er et afgrænset tilbud, som er karakteriseret ved en asynkron og begrænset kontakt til psykologen, hvorfor nogle patienter ikke vil få tilstrækkeligt gavn af tilbuddet

• Behandlingen er derfor ikke egnet til patienter, der:

  • samtidig lider af skizofreni, bipolar lidelse eller beslægtede lidelser

  • har ubehandlet PTSD eller OCD

  • har en personlighedsforstyrrelse

  • har en belastningsreaktion som f.eks. stress

  • har et misbrug af alkohol eller stoffer

  • er i høj risiko for selvmord

  • er i anden psykologisk behandling

  • har svært ved at læse og skrive dansk

Opfølgning

Plan

• Den praktiserende læge kan sammen med patienten drøfte angsten og fobien, og patientens muligheder for selv at tackle vanskelige situationer

• Specifikke fobier skal ikke behandles medikamentelt (bortset fra social fobi og agorafobi) men med kognitiv adfærdsterapi

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Hos børn og unge kan fobisk angst være forbigående, men betydelig undgåelse bør tages alvorligt

• Hos voksne kan ubehandlede fobier være langvarige og funktionshæmmende

• Nogle patienter kan opnå bedring gennem guidet selvhjælp og gradvis eksponering

• Social angst og agorafobi kan medføre betydelig social, uddannelsesmæssig og erhvervsmæssig funktionsnedsættelse

• Førtidspension er sjældent relevant og bør ikke betragtes som behandling af angstlidelsen

Komplikationer

• Depression

• Andre angstlidelser

• Social isolation

• Uddannelses- eller arbejdsproblemer

• Alkohol- eller rusmiddelproblemer som selvmedicinering

• Langvarig undgåelse og tab af funktion

• Selvmordsrisiko ved komorbid depression eller svær funktionsnedsættelse

Prognose

• Prognosen er ofte god ved relevant eksponeringsbaseret behandling

• Tilbagefald kan forekomme, især hvis patienten igen begynder at undgå de relevante situationer

• Vedligeholdelse af eksponering og gradvis udvidelse af aktivitetsniveau reducerer risiko for tilbagefald

• Prognosen påvirkes af sværhedsgrad, varighed, komorbiditet, social støtte og adgang til behandling

Baggrundsoplysninger³

Definition^4,2

• Fobiske lidelser er karakteriseret af stærk angst/frygt, i en situation, ved en aktivitet eller i relation til en speciel genstand

• Det andet hovedsymptom ved enkelt fobierne er undgåelse af den specifikke udløsende agens. Undgåelsen kan blive så total, at personen aldrig kommer i situationen og derfor ikke oplever sin fobiske angst, fx slangefobi. Ved agorafobi ses ligeledes ofte markant undgåelsesadfærd medførende begrænsede angstsymptomer men markant påvirket funktion

• Angsten kan fremkaldes alene ved tanken om den aktuelle stimulus. Fobien har en stærk komponent af forventningsangst, "angst for angsten"

• De fleste situationer har som karakteristikum, at det kan være vanskeligt eller umuligt at komme hurtigt væk fra dem

Inddeling

• Agorafobi er angst for at gå ud eller være på store åbne pladser

• Social fobi kendetegnes ved, at patienterne frygter at blive centrum for kritisk opmærksomhed. Det skyldes, at de frygter, at de skal blive ydmyget, latterliggjort eller dumme sig i andres nærvær. Særlig udtalt i situationer, hvor mange mennesker er forsamlet som fx spisning i kantinen, forelæsninger eller møder. Patienten skal have erkendelse af, at angsten er overdreven eller urimelig

• Specifikke fobier kan være angst for bestemte dyr (edderkopper, mus, katte, hunde, slanger), torden, blod, kanyler, højder og trange rum  

Forekomst

• Prævalens for alle fobier i befolkningen estimeres til 12-15 %, fordelt med:

  • 6 % for agorafobi

  • 3 % for social fobi

  • 5 % for specifikke fobier

• Social fobi vil især være hyppigt i ungdomsårene sammenlignet med ældre

• Forekomsten af fobiske lidelser er hyppigere hos kvinder under 45 år. Lidelserne er næsten dobbelt så hyppige hos kvinder end mænd

• Fobi debuterer ofte i alderen 12-16 år. Problemerne er ofte beskrevet længe, før en fuldstændig fobi er udviklet

Ætiologi og patogenese

• Årsagen til fobier er sammensat og forklares ud fra både biologiske forhold, psykodynamik og læringsteorier

• Traumer i barndom og opvækst kan have betydning

• "Forberedt læring" betyder, at man kan udvikle en fobi for et typisk objekt pludseligt, med kun en præsentation af stimulus. De fleste patienter (70-80 %) vil kunne henvise til en eller flere sådanne erfaringer med den fobiske stimulus relateret til udviklingen af fobien

Disponerende faktorer

• En arvelig disposition er sandsynlig, men man kan også se "smitte" med overførsel af frygten for visse stimuli, fx fra mor til barn. Det kan være angst for hunde, lyn og torden, etc.

• Tidligere psykiske traumer i barndom og ungdom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om fobiske lidelser

• Information om SSRI

Patientorganisationer

• Angstforeningen

Socialmedicin

• Psykologbehandling

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje for behandling af angst hos børn og unge

• National Klinisk retningslinje: Behandling af angstlidelser hos voksne. Sundhedsstyrelsen, 2021

• NKA: Brug af beroligende lægemidler til kortvarig symptomlindring af nyopståede angst- og urosymptomer hos voksne, Sundhedsstyrelsen, 2023

• Referenceprogram for angstlidelser hos voksne - udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Sekretariatet for Referenceprogrammer

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

   

• Angst-Symptom-Spørgeskema (ASS)

• Hamilton Angstskala