Tvangstanker og tvangshandlinger

Basisoplysninger^1,2,3,4

Definition

• Tvangstanker (obsessioner) er uønskede, påtrængende og gentagne tanker, følelser, ideer, indre billeder eller fornemmelser. De opleves som ubehagelige, skræmmende eller truende. Den syge anstrenger sig meget for at forsøge at undgå at få disse tanker og er næsten altid bevidst om tankernes meningsløse og irrationelle karakter
• Tvangshandlinger (kompulsioner) er handlinger, som en person føler sig tvunget til stadig at udføre, selv om han næsten altid er bevidst om, at det egentlig ikke er nødvendigt eller giver mening
• Tvangshandlingerne reducerer ofte den følelse af ubehag og angst, som obsessionerne påfører personen. Angst for smuds og smitte reduceres fx ved overdreven håndvask osv.
• Forsøg på at modstå trangen til at udføre tvangshandlingerne vil næsten altid vække angst og intenst ubehag
• Tvangshandlingerne kan også have et magisk præg: udføres ritualet ikke korrekt, vil der indtræffe en katastrofe fx et dødsfald af ens barn eller lignende. Intellektuelt ved den syge som regel, at der ikke er nogen logisk sammenhæng mellem ritualet og den truende fare
• I sjældne tilfælde har den syge ikke indsigt i de irrationelle aspekter af sin sygdom. Indsigten kan også være svingende

Forekomst

• Lettere grader af tvangshandlinger er hyppige: 15-30 % af befolkningen har dette i perioder
• Alvorlige og invaliderende grader ses i indtil 2-3,5 %
• De fleste debuterer omkring 20-årsalderen, men kan begynde i barneårene
• Symptomerne ses lige hyppigt hos begge køn

Diagnostisk tankegang

• Disse patienter føler sig som regel flove og skammer sig over deres problemer, som de tror, at kun de har. Derfor vil de sjældent fortælle spontant om tvangsproblemerne
• Patienterne søger ofte læge for andre problemer. Følgende spørgsmål kan opfange tvangslidelser:
  • Synes du selv, at du vasker dig unødvendigt meget?
  • Synes du selv, at du skal kontrollere ting, fx døre, komfuret, låse osv. unødvendigt meget?
  • Har du særlige ritualer eller rutiner, som du føler, du er nødt til at følge for at afværge, at noget frygteligt skal ske?
  • Har du påtrængende tanker med ubehageligt indhold, som dukker op i hovedet på dig. og som du har svært ved at slippe af med? Fx tanker om at du kunne komme til at skade nogen, du holder af? 

Hvorfor henvender patienten sig?

• Det er sjældent, at patienter opsøger læge på grund af tvangstanker eller tvangshandlinger
• Nogle kommer på grund af pres fra omgivelserne, familie eller venner
• Nogle opsøger læge for tør hud, håndeksem eller deciderede sår på hænderne, som skyldes overdreven vask
• Nogle søger læge pga. søvnvanskeligheder

Diagnostiske faldgruber

• Mange undersøgelser viser, at patienter med tvangslidelser bliver overset i årevis - gennemsnitlig tid før adækvat behandling er 17 år

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Vigtige differentialdiagnostiske forhold

Obsessiv-kompulsiv lidelse

• Patienten har som regel indsigt i det overdrevne eller forkerte i tvangstanker og/eller tvangshandlinger, omend disse symptomer relativt sjældent kan ses hos mennesker der er psykotiske og som ikke har indsigt
• Selv hos ikke-psykotiske kan indsigten dog svinge fra tid til anden
• Patienten prøver ofte at undertrykke eller ignorere tankerne på forskellig måde - men med begrænset held
• Patienten er klar over, at tankerne er hans egne og ikke påført udefra (som det fx ses ved skizofreni)
• Handlingerne udføres ofte for at reducere ubehag eller angst - eller forsøg på at modstå dem medfører ubehag og angst
• Patienten er oftest klar over, at tankerne hhv. handlingerne er overdrevne eller urimelige
• I sjældne tilfælde kan patienten ikke tage afstand fra tankerne hhv. handlingerne, men finder dem logiske og velbegrundede (psykosesuspekt)
• Tankerne/handlingerne medfører et betydelig ubehag, er tidskrævende eller forstyrrer daglige rutiner, arbejdsliv eller vanlige sociale aktiviteter eller relationer
• Fobisk undgåelsesadfærd er almindelig hos tvangslidende
  • Undgåelse af situationer som udløser tvangstanker (katastrofetanker eller andre ubehagelige tanker) eller tvangshandlinger (smuds som udløser vaskning, lås som udløser tjekning)
  • Det typiske for den tvangslidende er kortvarig angstreduktion, når tvangshandlinger er blevet udført

Fobiske angstlidelser

• En gruppe lidelser hvor angst kun, eller hovedsageligt, opstår i veldefinerede situationer, som ikke indebærer reel fare (fx angst for elevatorer, edderkopper osv.)
• Som følge af dette, bliver disse situationer typisk undgået eller gennemlevet med frygt
• Patientens bekymring kan være fokuseret på enkeltsymptomer, som hjertebanken eller følelse af at skulle besvime, og er ofte forbundet med sekundær angst for at dø, miste kontrollen over sig selv eller blive sindssyg
• Tanken om at gå ind i en fobisk situation fremkalder som regel forventningsangst. Undgåelse af situationen giver derimod angstreduktion
• Fobisk angst og depression eksisterer ofte side om side. Hvorvidt det er nødvendigt med to diagnoser; fobisk angstlidelse og depressiv episode, eller kun én diagnose, bestemmes af forløbet

Affektiv sygdom (depression)

• Depression er relativt ofte ledsaget af tvangssymptomer
• Nogle gange udløser langvarige tvangssymptomer depression. Andre gange er tvangssymptomerne kun tilstede samtidig med depressionen
• Depression præges af
  • Forsænket grundstemning
  • Bekymring og indre uro
  • Træthed og energitab
  • Flere associerede symptomer 

Skizofreni 

• Tvangstanker og tvangshandlinger kan forekomme ved skizofreni
• Tvangstanker kan opfattes som kommende fra andre (ikke egne tanker)
• Tvangssymptomerne opfattes ikke som overdrevne eller urimelige (manglende indsigt)
• Andre symptomer på skizofreni som vrangforestillinger eller hallucinationer vil være tilstede

Gilles de la Tourettes syndrom (TS)

• Øget samtidig forekomst af TS og tvangssymptomer (genetisk kobling)
• TS præges af:
  • Ufrivillige tics (trækninger)
  • Ufrivillige lyde (hoste, rømmen, gryntelyde)
  • Koprolali (råber med høj røst obskøne ord, fx med seksuelt indhold)

Sygehistorie

Centrale elementer

Generelt

• Typisk er at tælle, at vaske eller skrubbe hænderne gang på gang for at blive fri for smitte eller lignende, stadig kontrollere at dørene er lukket og låst, eller tjekke, at kogepladerne på komfuret er slukket
• Angst for at komme til at optræde voldeligt eller seksuelt anmassende overfor andre er ofte tilstede

Spørgsmål med høj sensitivitet for tilstanden

• Har du sidste måned brugt mere end en time om dagen på at gentage handlinger som håndvask eller tjekke kogeplader, eller på tanker om at tælle eller gentagelse af ord?
• Har du sidste måned været plaget af tanker, billeder eller impulser som du synes er frastødende, plagsomme eller påtrængende, og som kommer tilbage, selv om du prøver at få dem væk?

Omfang og alvorlighedsgrad?

• Hvor ofte og i hvilken grad bliver patienten hæmmet i sit daglige virke?
• Hvornår startede symptomerne?
• Er der sket en forværring over tid?
• Er patienten deprimeret, har tvangstankerne et depressivt indhold?
• Er der tegn på psykose?

Grad af handicap

• I hvor høj grad er patienten handicappet af tidsrøvende ritualer og tankerækker?
• Af begrænsninger som sættes af sygdommen (undgår offentlige steder f.eks. toiletter etc.)?
• Påvirkning af arbejde eller uddannelse?

Somatisk undersøgelse

Generelt

• Tegn på tvangshandlinger: udtalt tør hud eller eksem på hænderne og måske helt op af armene ved vasketvang
• Tegn på trikotilomani: manglende øjenbryn, bare pletter i hårbunden osv.

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Almindelig legemlig undersøgelse inkl. neurologisk undersøgelse
• Blodprøve screening

Andre undersøgelser

• Psykiater kan hjælpe med diagnostik, specielt ved problem med både tvangs- og fobiske symptomer
• Differentialdiagnosen overfor depression er meget vigtig og kan være svær

Tiltag og råd

Henvisninger og behandling

• Hvis udviklet tvangslidelse: Henvises til psykolog eller psykiater med kendskab til kognitiv terapi specielt "eksponeringsbehandling med responsprævention", som er den mest effektive behandling⁵
• Effekten af kognitiv terapi kan med tiden klinge af, hvor patienten falder tilbage i gamle mønstre. Han eller hun kan have gavn af et "brush-up" forløb og repetere eksponering og responsprævention
• Behandling med SSRI kan ofte bedre tilstanden⁶. Der vil ofte være behov for årelang behandling⁷

Indlæggelser

• Vil yderst sjældent være nødvendig eller hensigtsmæssig
• Med mindre tilstanden kompliceres af fx depression eller selvmordstanker

Råd

• I lettere tilfælde af tvangstanker eller -handlinger er der ikke nogen grund til at iværksætte tiltag for at forsøge at fjerne symptomet, hvis det ikke er forbundet med et væsentligt handicap eller ubehag for patienten

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation og andet

• OCD-foreningen
• Psykiatrifonden
• Per Hove: "Når tanker bliver til tvang" (bog)
• Videbech P et al. . Psykiatri – en lærebog om voksnes psykiske sygdomme. København: FADLs forlag; 2023
• Rosenberg R & Videbech P. Klinisk Neuropsykiatri - fra molekyle til sygdom. København: FADLs forlag; 2018
• Bohni & Bennedsen (red.): OCD - Sygdom og behandling. For behandlere. Hans Reitzel forlag 2014