Ludomani eller spilleafhængighed

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• ICD-10 anfører at der skal være to eller flere perioder med spillelidenskab det sidste år Disse perioder er ikke profitable for personen, men vedkommende fortsætter til trods for personligt ubehag og det, at det påvirker daglig livsførelse
• Personen beretter om en intens lyst til at spille, som er svær at kontrollere, og vedkommende kan ikke holde op, selvom dette ønskes
• Personen er optaget af tanker omkring det at spille eller omstændighederne omkring spil

Mere kategorisk definition er foreslået af det Amerikanske Psykiatriske selskab¹

• A) Mindst fire af disse kriterier skal være opfyldt i 12 måneder i forbindelse med problematisk spilleafhængighed: 
  1. Stadig stigende indsats er nødvendig for at opnå den ønskede spænding
  2. Patienten bliver irritabel og rastløs, hvis han forsøger at ophøre med pengespil
  3. Har haft gentagne mislykkede forsøg på at kontrollere eller ophøre med at spille
  4. Meget af tiden bruges til at tænke på spil (genoplevelse af tidligere spilleoplevelser, planlægning af næste indsats, grubling over hvordan man skal få fat i penge til næste spil)
  5. Man spiller for at undertrykke ubehagelige følelser som angst, hjælpeløshed, vrede eller depression
  6. Efter at have tabt penge på spil, prøver patienten at dække tabene ved at fortsætte med at spille
  7. Patienten lyver for at undgå, at andre får et indblik i spillebehovet
  8. Vigtige person-, arbejds- eller karriereforhold kommer i fare på grund af spilletrangen
  9. Patienten tyr til hjælp fra andre til at komme ud af en desperat finansiel situation, som spilleriet har forårsaget

• B) Perioderne med spillelidenskab kan ikke beskrives som maniske perioder

Kliniske fund

• Det findes ingen fysiske symptomer eller tegn, som kendetegner tilstanden. Patienter med dette problem er dog ofte med en eller flere af ovennævnte komorbide lidelser og præget af stress-symptomer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Der eksisterer ingen fysiske eller biokemiske prøver som kan bekræfte/afkræfte diagnosen
• To hurtige spørgsmål kan afdække et muligt problem:
  • Har du nogen gange måttet ty til at lyve ovenfor mennesker, som betyder noget for dig, for at dække over din spilletrang?
  • Har du nogen gange følt trang til at satse stadigt større pengesummer?

Differentialdiagnoser

• Bipolar lidelse
• Spilleafhængighed ved dyssocial personlighedsforstyrrelse
• Tvangslidelse (OCD)

Behandling

Behandlingsmål

• Spilleafhængighed er en underdiagnosticeret tilstand. Det er derfor en god ide at screene for dette hos patienter med pengeproblemer, alkoholproblemer og hos enkelte deprimerede patienter. Et realistisk mål for mange er en reduktion af deres spilleafhængighed til næsten normalt niveau frem for fuldstændig afholdenhed

Kognitive og adfærdsterapeutiske tiltag^2,3

• Har vist størst effekt
• Adfærdsterapi ser på spilleafhængighed som en tillært adfærd, der kan afvænnes gennem indlæringspsykologiske principper
• Patientens egen selverkendelse og motivation for at gøre noget ved problemet er altafgørende. Kognitiv afvejning af fordele og ulemper kan bruges til dette
• Sæt fokus på den fejltænkning, som fører til spil. Det kan bidrage til at forudsige eller påvirke udfald  
  • Den spilleafhængige skal overbevises om, at der ikke eksisterer måder at påvirke tilfældige hændelser på, hverken via overtro eller særlige metoder
• Adfærdstiltag kan bruges til at bryde spilleadfærden - undgå eksponering for tilgængelige penge og spillemuligheder. Få andre til at styre økonomien i en periode
• Løsningsorienteret fokus - opbygge mestring og ressourcer
• Tilbagefaldsprofylakse er afgørende for langtidsforløbet - fokus på risikosituationer og modtiltag
• Spillerens familie bør også inddrages - spilleafhængighed rammer alle i familien
• Opfordre til kontakt med selvhjælpsgrupper for både den spilleafhængige og hans pårørende - GA (anonyme spillere)

Andre hovedpunkter i behandlingen:

• Give indsigt i egen spillepsykologi ("chasing the losses", "easy come, easy go" etc.)
• Skabe en god forståelse af fænomenet tilfældigheder (fjerne "the gamblers fallacy")
• Fjerne illusioner om kontrol med resultatet ved at lære patienterne om spillets lovmæssigheder
• Vinderchancer - hjælpe patienterne at forsone sig med, at tabt er tabt (og kan ikke vindes tilbage)
• Håndtere gæld (for at vise, at der findes en realistisk vej ud) ved at skaffe oversigt, tage kontakt med kreditorer, udforme en realistisk afbetalingsplan, evt. søge gældssanering
• Fjerne magisk tænkning, overtro og skæbnetro
• Afdæk evt. underliggende årsager, som kan give anledning til spil som flugt for ubehagelige symptomer (angst, depression)

Generelt om behandlingen

• Den kognitive behandling bør gennemføres af terapeut eller enhed med erfaring heri

Håndtering i almen praksis

• Milde tilfælde kan søges håndteret i almen praksis ved samtaler, men henvisning til psykoterapeutisk behandling kan være relevant
• Man bør søge at udelukke anden psykiatrisk tilstand, f.eks. bipolar lidelse eller depression, som bør behandles initialt

Råd til patienten

• Bør informeres om at der er tale om psykisk lidelse som kan behandles, og hvor man kan genvinde egen kontrol og undlade spil

Medicinsk behandling⁴

• Kan være indiceret, men farmakoterapi ved spilleafhængighed kan endnu ikke siges at være veldokumenteret
• Medikamentel behandling ser ud til at være vigtigere til behandling af en komorbid depression end som primær behandling af spilleafhængighed
• Medikamentel behandling kan være indiceret ved patologisk spilleafhængighed. Forskelligheden af mennesker med spilleafhængighed, subtyper af spilleafhængighed, komorbiditet og familiær disposition til psykiatrisk lidelse kan gøre identifikation af en effektiv behandling meget svær
• Antidepressiva, antipsykotika, lithium, antiepileptika og naltrexone er stoffer, som er forsøgt i behandlingen af spilleafhængighed, og hvor sidstnævnte særlig kan være interessant, men dokumentation af effekten mangler endnu

Anden behandling

• At behandling efter anonyme gambleres metoder fungerer, er ikke demonstreret i klinisk kontrollerede studier, og fuldstændig ophør med pengespil synes ikke nødvendig for at opnå ønsket resultat
• Gruppebehandling
  • En fordel ved dette er, at spilleafhængige oftest kommer med et knust selvbillede. Mødet med andre mennesker i samme situation betyder meget for at genoprette selvrespekten
  • I behandlingen indgår læringselementer, hvor det er mere rationelt at have flere patienter samtidig. Patienterne lærer af hinandens vellykkede og mislykkede strategier. En patients fremgang giver håb og mod til de andre

Forebyggende behandling

• Tilrettelægning af information om dette problem, for eksempel gennem undervisning i skolen, kan gøre det lettere at identificere personer med risiko for at udvikle spilleafhængighed og få flere til at søge behandling, gerne på et tidligt stadium
• Hvad kan patienten selv gøre? Kontakt med selvhjælpsgrupper, som for eksempel anonyme gamblere, kan være en hjælp

Henvisning

• Den praktiserende læge kan kende til principperne bag samtaleterapi for lidelsen, men i vanskelige og behandlingsresistente tilfælde bør henvisning til specialist (ambulant) vurderes
• Hvis der afdækkes underliggende traumer og psykiske lidelser som baggrund for spilleproblemerne, bør det overvejes at henvise patienten til egentlig psykoterapi
• Undersøgelser har vist, at kun et lille mindretal søger hjælp, at chancen for at fastholde en behandling er meget lav, hvilket understreger primærlægens rolle i dette problem

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose²

Sygdomsforløb

• Bliver let en kronisk tilstand
• Spilleafhængighed er som alkoholisme, en kronisk lidelse med livslang risiko for gentagne tilbagefald
• Op til 50% af spilleafhængige har selvmordstanker, 20-30% udfører selvmordsforsøg
• Så meget som 1/3 forventes at stoppe adfærden i hvert fald midlertidigt uden behandling⁵

Udvikling af spilleafhængighed går typisk gennem 4 stadier:

1. Socialt spil - for underholdning og spænding
2. Vinderfase - ofte udløst af en større gevinst. Spiller for at vinde
3. Tabsfase - spiller for at forsøge at genvinde tab
4. Desperationsfase - spiller for at flygte fra de voksende problemer

Komplikationer

• Selvmordsforsøg og selvmord, kriminel aktivitet, hustru/børnemishandling og arbejdsløshed er hyppigere hos personer med spilleafhængighed
• Det er usikkert, om spilleafhængighed i sig selv øger risikoen for suicidal adfærd. Men høj forekomst af sådan adfærd og anden komorbiditet blandt spilleafhængige bør give grund til at vurdere selvmordsrisiko, når man har spilleafhængige i behandling

Prognose

• Undersøgelser af behandlingstiltagene er modstridende, men psykologisk behandling med et adfærdsterapeutisk sigte er lovende
• Raten for tilbagefald det første år efter behandling er 80-90 %

Baggrundsoplysninger

Definition

• Spilleafhængighed eller ludomani, er en psykisk lidelse, som indebærer en stærk trang til at spille pengespil. Det at spille og tanken om spil optager efterhånden det meste af den vågne tid og fører til negative konsekvenser for både økonomi, arbejde, helbred og ikke mindst familieliv
• Spilleafhængighed eller ludomani er klassificeret som en "impulskontrol forstyrrelse"⁶, men har samtidig stærke lighedstræk med andre afhængighedslidelser og kaldes derfor ofte også spilleafhængighed, en betegnelse, som vil blive brugt i det følgende. For en diskussion af dette se:²

Forekomst

• Prævalensen
  • af spilleafhængighed er stigende både hos teenagere, mænd og kvinder, hvilket sandsynligvis skyldes, at pengespil bliver stadig tilgængelige. Nyere studier viser, at 5% af den spillende del af befolkningen har betydelige problemer relateret til deres spilaktivitet. 65% til 80% af voksne amerikanere har således spillet inden for et år²
  • Den aktuelle prævalens af spilleafhængighed blandt voksne i USA og Canada er ca. 1-3 %, men højere blandt teenagere⁷
  • I 2016 havde 125.000 danskere over 18 år i varierende grad problemer med pengespil. 10.000 danskere over 18 år er ludomane⁸ 
  • Et fåtal søger hjælp for spilleafhængighed
• Alder
  • Spilleafhængighed debuterer gerne i ungdomsalderen. Blandt unge i alderen 11-18 år fandt man i USA prævalens af spilleafhængighed på 4-7 %, således betydeligt over den voksne del af befolkningen⁷
• Køn
  • Der er stort set lige mange mænd og kvinder som spiller pengespil, men blandt de med spilleproblemer er der dobbelt så mange mænd som kvinder
  • Kvinder begynder ofte at spille i en højere alder end mænd, men har en hurtigere udvikling fra ukompliceret spil til spilleproblemer
  • Typisk er kvinder "escape gamblers", som spiller for at flygte fra vanskelige følelser og problemer. Mænd er "action gamblers", som spiller for at opnå spænding²
• Komorbiditet
  • Det er påvist komorbiditet mellem spilleafhængighed og en lang række psykiatriske tilstande, hvoraf de største risici er for depression, alkoholoverforbrug og angstlidelser⁵ 
• Konsekvenser
  • Mange med spilleproblemer har ikke penge til faste udgifter inklusiv bolig, mad osv. Partner og børn rammes hårdt
  • Tegn på psykosomatisk sygdom og stor stressbelastning ses ofte i familier med en person med spilleafhængighed
  • Samfundsøkonomisk medfører spilleafhængighed store omkostninger knyttet til sundheds- og socialvæsenet, arbejdspladser og økonomi, kriminalitet og tab af velfærd
  • 25 % af spilleafhængige i USA endte med ikke at kunne betale af på deres gæld, og i gennemsnit havde gruppen 120 % mere gæld end ikke-spilleafhængige
  • Selvmord er ikke sikkert forøget, men selvmordsforsøg anføres som oftest begrundet i spilleafhængigheden. Op til 50 % udvikler selvmordstanker i forløbet, og op til 20-30 % foretager suicidale handlinger
  • Kriminalitet er formentligt overrepræsenteret i gruppen, men det er vanskeligt at separere årsag og effekt²
  • Center for Ludomani har i 2016 opgjort, at 25% af dem de har i behandling, har begået kriminelle handlinger

Omfanget af spil

• Spilleomsætningen i Danmark
  • Danske Spil hed frem til 1. juli 2006 Dansk Tipstjeneste. I dag består koncernen af moderselskabet Danske Spil A/S og datterselskaberne Elite Gaming A/S (spilleautomater), Danske Licens Spil A/S og Danske Lotteri Spil A/S. De to sidstnævnte er en konsekvens af den spillelov, som et enigt Folketing vedtog den 4. juni 2010, og som trådte i kraft den 1. januar 2012
  • Danske Spil kan i 2023 fremvise en omsætning på ca. 5 mia. kr. og et resultat efter skat på 1.824 mio. kr
  • Forebyggelse og behandling er kommet på finansloven fra 2012. I 2024 er der afsat 82,6 mio. til forebyggelse og behandling
  • Desuden spiller et antal mennesker for et ukendt beløb på internetbaserede spil bl.a. poker
  • Moderne spilleautomater har vist sig at have et meget højt afhængighedspotentiale. Jo hurtigere der er fra indsats til gevinst/tab, jo større afhængighedspotentiale        
  • Spredningen af pengespiltilbuddet fortsætter. Gennem internet, mobiltelefoni og interaktive tjenester på digital TV er pengespil tilgængelig til stadig flere, døgnet rundt

Ætiologi og patogenese

• Arvelige forhold, lav socioøkonomisk status og alder ved start af spillekarrieren er vigtig for udvikling af patologisk spilleafhængighed, men der er ingen tilfredsstillende enkelt-teori der forklarer vejen til spilleafhængighed. I dag er spilleafhængighed forstået som et komplekst og multidimensionalt fænomen. Det er en heterogen lidelse, på hvilken mange variable interagerer på talrige måder. Biologiske, psykologiske og sociale faktorer er alle relevante for udviklingen
• Neurokemiske ændringer  
  • Spilleafhængighed deler nogle karakteristika med både OCD og stofafhængighed. Flere studier tyder da også på, at spilleafhængighed kan være relateret til signalstofferne serotonin, noradrenalin og specielt dopamin
    • Serotonin er knyttet til impulskontrol, noradrenalin til arousal og dopamin til belønning, som alle kan være aspekter i udvikling af spilleafhængighed
  • Dette er træk, som ser ud til at være fælles for flere former for afhængighed, som f.eks. alkoholoverforbrug og rusmiddelafhængighed
  • Visse forhold tyder på, at dopamin spiller en rolle i udviklingen af patologisk spilleafhængighed bl.a. fordi et studie viser højere incidens blandt Parkinson-patienter behandlet med levo-dopa (foruden tvangspræget spisning og seksuel adfærd), og fordi dette er en velkendt bivirkning til dopamin-agonister⁷

Disponerende faktorer

• Undersøgelser har vist, at det at have forældre eller nærmeste med spilleproblemer, at begynde at spille i tidlig ungdom, at være af hankøn, at have lavere uddannelse og lavere indtægt, oftere er forbundet med det at udvikle spilleafhængighed. Personlighed præget af impulsivitet og spændingssøgen og dyssocial personlighed er også risikofaktorer
• En stadig lettere tilgang til pengespil er medvirkende til, at spilleafhængighed er et voksende problem
• Komorbiditet forud for spilleafhængighed kan være disponerende, men årsagssammenhængene er usikre²
• Tal for prævalens af komorbiditet er udeladt pga. stor usikkerhed, men de formentligt tre hyppigste er nævnt først⁵:
  • Depression
  • Misbrug af alkohol
  • Angsttilstande
  • ADHD og andre forstyrrelser knyttet til opmærksomhed
  • Personlighedsforstyrrelser 
  • Traumer
  • Affektive lidelser
  • Personer som får diagnosen spilleafhængighed, har ofte øget forekomst af personlighedsforstyrrelser⁶
    • Specielt cluster B, de impulsive; og cluster C, de ængstelige og anspændte. Dette kan muligvis være disponerende til udvikling af spilleproblemer
  • Man har fundet øget forekomst af paranoide og antisociale træk, hvilket muligvis kan være en konsekvens af spilleproblemerne frem for en årsag til dem

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Spilleafhængighed

Patientorganisationer   

• StopSpillet, som hører under Spillemyndigheden, er en uvildig og fortrolig hjælpelinje, hvor du kan få gratis telefonisk rådgivning om problematisk spil. StopSpillet hjælper både spillere, pårørende og fagpersoner og starter alle samtaler med at prøve at forstå den konkrete situation og ud fra dét give individuelt tilpasset vejledning. På StopSpillet.dk findes en oversigt over alle de gratis behandlingstilbud, der er mod spilafhængighed for både spillere og pårørende
• Center for Ludomani
• Anonyme gamblere

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb