Fobiske angsttilstande

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Markeret, vedvarende angst, som er irrationel og urimelig, udløst af nærvær af eller forventning om specifikke objekter eller situationer
• Eksponering for den fobiske stimulus fremkalder næsten altid et umiddelbart angstrespons
• Personen er klar over, at angsten er overdreven og urimelig
• Den fobiske situation bliver undgået eller udholdes kun med intenst angst/ubehag
• Angsten er begrænset til frygtede situationer eller tanken herom

Sygehistorie

• Mange søger ikke initialt hjælp hos lægen, fordi de føler sig skamfulde
• Patienter med specifikke fobier kan have vanskeligt ved at fortælle om deres symptomer
• Angstanfaldene, som udløses ved eksposition, kan være dramatiske med hjertebanken, åndenød og rædsel for besvimelsesanfald
• Andre får sveden, bliver stive i hele kroppen eller får mavesmerter, opkastning og løs afføring
• De fleste patienter kan angive nøjagtigt, hvad som udløste angsten, hvad enten det var en person, en situation eller en bestemt genstand
• Patienter med fobi vil forsøge at undgå det angstfremkaldende agens, hvilket kan føre til varierende grader af nedsat funktion, herunder social isolation
• En stærk komponent af forventningsangst (angst for angsten) udvikles ofte over tid

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodprøve med måling af TSH kan udelukke en hypertyreose
• EKG bør tages dels for at udelukke hjertelidelse (arytmi), dels fordi det er vigtigt i terapien at kunne forsikre patienten om, at der ikke er noget galt med hjertet, og at de kan tåle den eksponering for det angstudløsende der er nødvendig i den terapeutiske behandling

Andre undersøgelser hos specialist

• Grundig psykopatologisk udredning for at sikre diagnostisk og udelukke anden tilstand som tilgrundliggende for patientens symptomer

Differentialdiagnoser

• Depression
• Posttraumatisk stresslidelse (PTSD)
• Psykoser
• Hypertyreose
• Hjertesygdom. Det er mange gange mere almindeligt, at en angstpatient opsøger lægevagten for en mulig hjertelidelse, end at en hjertepatient opsøger lægen for sin angst

Behandling

Behandlingsmål

• Reducere den fobiske angstreaktion, samt forbedre funktionsniveau, herunder social funktion

Generelt om behandlingen

• Specifikke fobier (højder, lukkede rum, dyr, blod) skal ikke behandles medikamentelt, men med adfærdsterapi
• Hovedbehandling er enten eksponeringsbehandling eller decideret kognitiv terapi¹
• Agorafobi og socialfobi kan søges behandlet med kombination af medicin og terapi

Håndtering i almen praksis

• Initialt udelukke organisk ætiologi til patientens symptomer
• Afklare forløb af tilstand og udelukke anden psykiatrisk komorbiditet, som f.eks. depression
• Henvise patient til psykologisk behandling ved længerevarende og funktionshæmmende angsttilstand

Råd til patienten

• Nogle patienter kan selv gennemføre et træningsprogram efter instruks
• Der findes også internetbaserede programmer til egenbehandling
• Der bør advares mod alkohol for at dæmpe angsten

Medicinsk behandling

• Ved en enkelt fobi vil medicinsk behandling sjældent være indiceret, fraset ved komorbid depression. Ved kroniske og invaliderende tilstande, herunder socialfobi og agorafobi. kan antidepressiva forsøges (SSRI eller SNRI)²
  
  • Husk at SSRI kan forværre angsten i starten af behandlingen. Start derfor med lav dosis og orientér patienten om denne mulige bivirkning for at sikre komplians
• For patienter som plages med "lampefeber" (talere, musikere, lærere), kan en lille dosis af uselektiv betablokker erfaringsmæssigt have god effekt på de somatiske symptomer, herunder mindske risiko for egentlige angstanfald initieret af øget puls
  
  • Propranolol tbl. 10-30 mg ved behov kan evt. afprøves, men anbefales ikke ved deciderede angstlidelser
• Ingen lægemidler er effektive ved specifikke fobier (bortset fra social fobi)
• Benzodiazepiner bør ikke anvendes rutinemæssig og bør udelukkende anvendes af specialister

Anden behandling

• Det er vigtigt at give patienten en indføring i kroppens angstreaktioner og viden om lidelsen og dens behandling
• Eksponeringsbehandling, social færdighedstræning og kognitiv adfærdsterapi er veldokumenteret¹
• Under et akut fobisk anfald skal patienten beroliges og ikke udsættes for udløsende stimulus
• Der findes kurser for folk med flyskræk
• En angsttræningsgruppe med andre i samme situation kan være effektiv

Alternativ medicin

• Der er et rigt marked for alskens alternativ diagnostik og behandling ved angstlidelser
• De fleste metoder med alternativ medicin mangler dokumenteret effekt ved angsttilstande
• Der er nogen støtte for at forældreassisteret behandling (såkaldt biblioterapi) og computerbaserede behandlingsprogrammer hos børn kan være nyttig³
• Der mangler dokumentation for effekten af urtepræparater og homøopatiske midler

Forebyggende behandling

• Børn og unge med fobier kan lære sig at færdes i de vanskelige situationer, således at man kan forebygge en videre udvikling af en alvorlig fobi

Henvisning

• I en del tilfælde vil det være naturligt at samarbejde med psykolog eller psykiater om et angsttræningsprogram i gruppe eller alene med patienten
• Henvisning bør især overvejes ved alvorlige og invaliderende angsttilstande, ved samtidig depression eller ved mistanke om psykose

Henvisning til internetpsykiatrien

• Internetpsykiatrien tilbyder gratis behandling af let til moderat angst eller depression hos voksne i alderen +18 år
• Der er kort ventetid på behandlingen, som foregår online via et tekstbaserede selvhjælpsprogram. behandlingen vil være skriftligt støttet af en psykolog

Hvem er behandlingen i internetpsykiatrien for?

• Behandling i internetpsykiatrien er især relevant for borgere, som har tid og overskud til at arbejde selvstændigt med det tekstbaserede behandlingsprogram
• Behandlingen kræver derfor en høj grad af motivation og selvindsigt hos patienten, så de selv kan arbejde med behandlingen af en let til moderat angst

Hvem skal ikke tilbydes behandling i internetpsykiatrien? (eksklusionskriterier)

• Behandlingen er et afgrænset tilbud, som er karakteriseret ved en asynkron og begrænset kontakt til psykologen, hvorfor nogle patienter ikke vil få tilstrækkeligt gavn af tilbuddet
• Behandlingen er derfor ikke egnet til patienter, der:
  • samtidig lider af skizofreni, bipolar lidelse eller beslægtede lidelser
  • har ubehandlet PTSD eller OCD
  • har en personlighedsforstyrrelse
  • har en belastningsreaktion som f.eks. stress
  • har et misbrug af alkohol eller stoffer
  • er i høj risiko for selvmord
  • er i anden psykologisk behandling
  • har svært ved at læse og skrive dansk

Opfølgning

Plan

• Den praktiserende læge kan sammen med patienten drøfte angsten og fobien, og patientens muligheder for selv at tackle vanskelige situationer
• Specifikke fobier skal ikke behandles medikamentelt (bortset fra social fobi og agorafobi) men med kognitiv adfærdsterapi

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• For børn og unge kan fobien være midlertidig. For voksne er en ubehandlet fobi som regel kronisk
• Nogle patienter er i stand til selv at blive fri for fobien ved hjælp af træning
• En del patienter med fobi med social angst og agorafobi er så invaliderede, at de ikke kan klare et arbejde og normale sociale funktioner
• Førtidspension kan være aktuelt i sjældne tilfælde, men vil som regel ikke reducere angstproblemerne

Komplikationer

• Udvikling af psykiatriske komorbiditeter, f.eks. depression

Prognose

• Psykologisk behandlet fobi vil oftest ikke komme tilbage. Mange oplever yderligere bedring med tiden

Baggrundsoplysninger⁴

Definition^5,1

• Fobiske lidelser er karakteriseret af stærk angst/frygt, i en situation, ved en aktivitet eller i relation til en speciel genstand
• Det andet hovedsymptom ved enkelt fobierne er undgåelse af den specifikke udløsende agens. Undgåelsen kan blive så total, at personen aldrig kommer i situationen og derfor ikke oplever sin fobiske angst, f.eks. slangefobi. Ved agorafobi ses ligeledes ofte markant undgåelsesadfærd medførende begrænsede angstsymptomer men markant påvirket funktion.
• Angsten kan fremkaldes alene ved tanken om den aktuelle stimulus. Fobien har en stærk komponent af forventningsangst, "angst for angsten"
• De fleste situationer har som karakteristikum, at det kan være vanskeligt eller umuligt at komme hurtigt væk fra dem

Inddeling

• Agorafobi er angst for at gå ud eller være på store åbne pladser
• Social fobi kendetegnes ved, at patienterne frygter at blive centrum for kritisk opmærksomhed. Det skyldes, at de frygter, at de skal blive ydmyget, latterliggjort eller dumme sig i andres nærvær. Særlig udtalt i situationer, hvor mange mennesker er forsamlet som f.eks. spisning i kantinen, forelæsninger eller møder. Patienten skal have erkendelse af, at angsten er overdreven eller urimelig
• Specifikke fobier kan være angst for bestemte dyr (edderkopper, mus, katte, hunde, slanger), torden, blod, kanyler, højder og trange rum  

Forekomst

• Prævalens for alle fobier i befolkningen estimeres til 12-15 %, fordelt med:
  • 6 % for agorafobi
  • 3 % for social fobi
  • 5 % for specifikke fobier
• Social fobi vil især være hyppigt i ungdomsårene sammenlignet med ældre
• Forekomsten af fobiske lidelser er hyppigere hos kvinder under 45 år. Lidelserne er næsten dobbelt så hyppige hos kvinder end mænd
• Fobi debuterer ofte i alderen 12-16 år. Problemerne er ofte beskrevet længe, før en fuldstændig fobi er udviklet

Ætiologi og patogenese

• Årsagen til fobier er sammensat og forklares ud fra både biologiske forhold, psykodynamik og læringsteorier
• Traumer i barndom og opvækst kan have betydning
• "Forberedt læring" betyder, at man kan udvikle en fobi for et typisk objekt pludseligt, med kun en præsentation af stimulus. De fleste patienter (70-80 %) vil kunne henvise til en eller flere sådanne erfaringer med den fobiske stimulus relateret til udviklingen af fobien

Disponerende faktorer

• En arvelig disposition er sandsynlig, men man kan også se "smitte" med overførsel af frygten for visse stimuli, f.eks. fra mor til barn. Det kan være angst for hunde, lyn og torden, etc.
• Tidligere psykiske traumer i barndom og ungdom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om fobiske lidelser
• Information om SSRI

Patientorganisationer

• Angstforeningen

Socialmedicin

• Psykologbehandling

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje for behandling af angst hos børn og unge
• National Klinisk retningslinje: Behandling af angstlidelser hos voksne. Sundhedsstyrelsen, 2021
• Referenceprogram for angstlidelser hos voksne - udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Sekretariatet for Referenceprogrammer
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   
• Angst-Symptom-Spørgeskema (ASS)
• Hamilton Angstskala