Antidepressivt seponeringssyndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen er klinisk og bør mistænkes, når patienter, som bruger antidepressiva, klager over ubehag i forbindelse med nedtrapning/seponering
• Spørg patienten, om hun har glemt at tage medicinen, reduceret dosis eller om patienten helt har stoppet behandlingen

Sygehistorie

• Syndromet indebærer en lang række psykologiske og fysiologiske symptomer og tegn
• Symptomerne synes at afhænge af, hvilken klasse antidepressiva som bruges
  • SSRI
    • De mest almindelige symptomer er svimmelhed, ubehag i maven, træthed eller angst/hyperarousal, dysfori, søvnproblemer og hovedpine^,1,²
    • Man møder oftest tilstanden i almen praksis i forbindelse med seponering af SSRI, fordi det er den hyppigst anvendte type af antidepressiv medicin
  • Tricykliske antidepressiver
    • Kan yderligere give tegn på parkinsonisme og balanceproblemer³
  • MAO-hæmmere
    • Seponeringssymptomer kan inkludere mere alvorlige tegn som aggressivitet, agitation, katatoni, alvorlige kognitive forstyrrelser, myoklonus eller psykotiske symptomer og kan kræve intensiv opfølgning⁴
• Start og forløb
  • Seponeringssymptomer optræder typisk indenfor tre dage efter ophør eller nedtrapning af behandlingen, men reaktionerne kan af og til optræde allerede nogle timer efter første seponerede dosis
  • Ubehandlede symptomer er almindeligvis milde og går over af sig selv i løbet af 1-2 uger
  • Langvarige ophørssymptomer efter behandling med antidepressiva kan forekomme, men det er vigtigt at undersøge andre forklaringer og mulige differentialdiagnoser
  • I sjældne men alvorlige tilfælde med psykose, katatoni, alvorlige kognitive forstyrrelser, kan indlæggelse være nødvendigt
• Reaktion på skift af medicin?
  • Seponeringssyndrom kan opstå ved skift fra et antidepressivum til et andet
  • Hvis det nye medikament har andre farmakologiske mekanismer, kan seponeringssyndrom mistolkes som bivirkninger af det nye medikament

Kliniske fund

• Ingen specielle

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen aktuelle

Andre undersøgelser hos specialist

• Ingen aktuelle

Differentialdiagnoser

• Recidiv af depression?
  • Symptomerne ved antidepressivt seponeringssyndrom minder om depression, f.eks. dysfori, ændret appetit, søvnproblemer, kognitive problemer og træthed
  • Svimmelhed, "elektriske stød", paræstesier, hovedpine og kvalme er typiske ved seponeringssyndrom
  • Remission af symptomerne i løbet af nogle få dage eller 1-2 uger efter genopstart af antidepressivum er atypisk for depression⁵
  • Recidiv af depression indtræder typisk først mindst 2-3 uger efter ophør med den medikamentelle behandling. Recidiv er karakteriseret ved en gradvis forværring af depression, søvnløshed og psykomotoriske symptomer
• Apoplexi
• Andre neurologiske sygdomme
• Infektionssygdom
• Bivirkning af andre medikamenter

Behandling

Behandlingsmål

• At udtrappe patienten af behandlingen med færrest mulige seponeringssymptomer
• Informere og berolige om at symptomerne som regel er ufarlige

Generelt om behandlingen

• Patienter i risiko for at seponere uden lægefaglig aftale
  • Patienter kan fristes til at standse behandlingen, når de begynder at føle sig bedre, en situation som både disponerer for tidlig recidiv og antidepressivt seponeringssyndrom
  • Kvinder som bliver gravide
  • Ideelt set bør patienter gives råd om risiko for tilbagefald af sygdom, betydningen af at behandle symptomerne indtil der foreligger klar bedring, behovet for kontinuerlig brug og evt. vedligeholdelsesbehandling, samt betydningen af gradvis seponering
• Seponering
  • Selv om der ikke findes kliniske studier som sammenligner pludselig seponering med gradvis aftrapning af dosis af antidepressiva, så anbefales gradvis reduktion af baseret på patofysiologiske formodninger ved seponeringssyndromet²
  • Patienter bør advares om muligheden for antidepressivt seponeringssyndrom ved ophør af behandlingen, og at nedtrapning af medicinen bør ske langsomt, gerne over 6-8 uger for at mindske risikoen for gener
  • Flere studier har vist, at ved hurtig ophør af behandling med antidepressiva, så kan symptomerne komme i løbet af dage²
  • Det er muligt at nedtrappe dosis hurtigere, hvis dosis er lav. Nedtrapningen bør tage længere tid (tre måneder eller mere) efter vedligeholdelsesbehandling

Håndtering i almen praksis

• Informere og berolige om at symptomerne som regel er ufarlige og forbigående
• Evt. genopstarte behandlingen med antidepressivum med efterfølgende langsom udtrapning
• I sjældne men alvorlige tilfælde med psykose, katatoni, alvorlige kognitive forstyrrelser, kan indlæggelse være nødvendig

Råd til patienten

• Undgå pludselig ophør eller hurtig nedtrapning af behandling med antidepressivum

Medicinsk behandling

• Behandling af antidepressivt seponeringssyndrom⁶
  • Når tilstanden optræder, og andre forklaringer er udelukket, bør lægen starte med at forsikre patienten om, at tilstanden er reversibel, ikke alvorlig eller livstruende, og at det som regel vil gå over i løbet af 1-2 uger
  • Lægen bør så overveje at genopstarte behandlingen med antidepressivum og langsomt trappe ned, eller sikre patienten støtte, hvis patienten ikke ønsker at starte behandlingen igen
  • Alvorlige symptomer bør aftage i løbet af tre dage, ofte inden 24 timer
  • Opstår generne under nedtrapning med antidepressivum, bør man overveje at gå tilbage til den oprindelige dosis og aftrappe langsommere, f.eks. med nedtrapning med 5-10 % af dosis per 2 eller 4 uger
  • For patienter, der oplever uacceptable symptomer trods langsom nedtrapning, kan man med fordel skifte til 20 mg fluoxetin dagligt i 14 dage. Dette præparat kan herefter seponeres abrupt⁶
  • Agitation eller søvnforstyrrelser kan eventuelt behandles med kortvarig brug af hypnotika eller benzodiazepin
• Tricykliske antidepressiva
  • Antidepressivt seponeringssyndrom forårsaget af tricykliske antidepressiva, hvor symptomerne tyder på kolinergt rebound (parkinsonisme og andre bevægelsesproblemer), kan respondere på kortvarig brug af antikolinergika som atropin
  • Sådan en behandling er først og fremmest aktuel hos patienter, som ikke ønsker at genopstarte med tricykliske antidepressiva⁷

Forebyggende behandling

• Restriktiv brug af antidepressiva
  • Optimal behandling af de fleste psykiatriske tilstande, og særlig angst og depression, bør involvere psykosociale interventioner sammen med eller i stedet for farmakologisk terapi
  • Lægen bør kritisk vurdere det gavnlige af korttidsbehandling med antidepressiva mod ikke-mentale lidelser som irritabel tarm, vægttab, hovedpine og søvnforstyrrelser, da dette øger risikoen for at udløse et antidepressivt seponeringssyndrom⁸

Henvisning

• Evt. ved manglende respons på tiltag

Opfølgning

• Efter 3-6 måneder mhp. at sikre at der ikke er udviklet recidiv af depression

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Seponeringssymptomer optræder typisk inden tre dage efter ophør eller nedtrapning af behandlingen. Reaktioner kan dog optræde i løbet af timer efter manglende indtagelse af den første dosis
• Ubehandlede symptomer er ofte milde og går over af sig selv i løbet af 1-2 uger

Komplikationer

• I sjældne men alvorlige tilfælde med psykose, katatoni, alvorlige kognitive forstyrrelser, kan indlæggelse være nødvendig

Prognose

• Som regel god

Baggrundsoplysninger

Definition

• Ophør af behandling med antidepressiv medicin er nogle gange forbundet med et "antidepressivt seponeringssyndrom"⁹
• Symptomerne kan være forkølelseslignende, søvnproblemer, kvalme, svimmelhed, sensoriske forstyrrelser og følelse af "elektriske stød" i hovedet
• Alle tilgængelige antidepressiva er rapporteret at kunne give sådanne reaktioner, enten som følge af pludselig seponering eller nedtrapning af behandlingen¹⁰
  • Det gælder SSRI⁹, tricykliske antidepressiva, MAO-hæmmere og nyere antidepressiva som venlafaxin, mirtazapin, duloxetin
• Kendskab til antidepressivt seponeringssyndrom er vigtig fordi
  • Selv om symptomerne ofte er milde, kan de forårsage meget ubehag, fravær fra job, andre psykosociale problemer og kan undtagelsesvist kræve indlæggelse på sygehus
  • Overset diagnose kan føre til medicinske og psykiatriske fejldiagnoser, og potentielt eksponere patienterne for unødvendige undersøgelser og medicinske interventioner
  • Skabe en modvilje hos patienten mod brug af psykotrope medikamenter i fremtiden og derved øge patientens sårbarhed for fremtidige recidiv af angst og depression

Forekomst

• Incidensen varierer i forskellige rapporter fra 9-66 %  og er omdiskuteret^11,12
• Opgørelse af forekomsten kompliceres af den såkaldte Nocebo-effekt. Nocebo-effekten betragtes ofte som et spejlbillede af placeboeffekten. Nocebo-effekten defineres som den observationen, at inaktive behandlinger kan være forbundet med "bivirkninger." Disse effekter udløses udelukkende af forventningen om, at den behandling, som personen tror, de modtager, vil have negative effekter. I placebokontrollerede studier kan lægemiddeleffekter udelukkes i placebogruppen, hvilket betyder, at symptomerne enten er opstået tilfældigt, uafhængigt af behandlingen, eller også er de et produkt af nocebo-effekten
• En grundig metanalyse fra 2024 ¹³ inkluderede i alt 79 studier (44 placebokontrollerede randomiserede og 35 observationelle studier) og opgjorde forekomsten af seponeringssymptomer hos patienter som stoppede/aftrappede behandling med hhv. antidepressiv medicin og placebo. Forekomsten af mindst et seponeringssymtom var 31 % (95 % CI: 27-35) efter stop/aftrapning af et antidepressivum og 17 % (95 % CI: 14-21) efter stop/aftrapning af placebo¹³
• Det konkluderes således at den direkte effekt af seponering af antidepressiv medicin hos 14 % medfører seponeringssymptomer, svarende til en ud af seks/syv patienter ¹³
• I alt 2.2 % svarende til en ud af 35 patienter udviklede svære seponeringssymptomer¹³
• Der var ingen sammenhæng mellem varighed af behandling og hyppighed af antidepressivt seponeringssyndrom

Ætiologi og patogenese

• Selv om der findes flere hypoteser, så foreligger der endnu ikke nogen endelig patofysiologisk forklaring
• Tidligere blev begrebet "withdrawal" (abstinens) hyppig brugt, men siden antidepressiva ikke antages at være vanedannende og ikke er forbundet med medicin-søgende adfærd, har man forladt dette begreb²
• Langvarig brug af SSRI øger det synaptiske niveau af serotonin, som gennem blokade af serotonin-reuptake pumpen medfører en nedregulering af de postsynaptiske receptorer
• Muligvis er forklaringen en forbigående mangel på synaptisk serotonin ved pludselig ophør af behandlingen med SSRI¹⁴
• De nedregulerede receptorer forbliver i en hypoaktiv tilstand i dage til uger. Det formodes, at dette kan føre til antidepressivt seponeringssyndrom direkte eller indirekte via neddæmpning af andre neurotransmittersystemer, som er involveret i depressive og angstforstyrrelser
• Siden både tricykliske antidepressiva og MAO-hæmmere er serotonergt aktive, antages det, at samme mekanisme gælder her

Disponerende faktorer

• Varighed af behandling
  • Det findes ikke systematisk indsamlede data, men syndromet synes at være sjældent, hvis behandlingstiden er kortere end 6-8 uger²
• Farmakologisk profil
  • Risikoen synes øget ved brug af præparater med forholdsvis kort halveringstid (f.eks. paroxetin) sammenlignet med præparater med lang halveringstid (f.eks. fluoxetin)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Undgå hurtig nedtrapning eller pludselig ophør af behandlingen med antidepressivum

Link til patientinformation

• Antidepressivt nedtrapningssyndrom

Link til vejledninger

• Medicinsk behandling af unipolar depression hos voksne, Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, April 2015