Lægehåndbogen

Malignt neuroleptikasyndrom

Lars Vedel Kessing

speciallæge

Resumé

Diagnose

  • Malignt neuroleptika syndrom er en sjælden, potentielt fatal komplikation til brug af neuroleptika/antipsykotisk medicin
  • Symptomerne debuterer som regel hurtigt efter opstart med antipsykotika (i de fleste tilfælde indenfor to uger) og udvikler sig i løbet af 1-3 døgn
  • Viser sig typisk ved ekstrapyramidale symptomer i form af muskelrigiditet, dystoni, ufrivillige bevægelser, tremor, inkontinens, dysartri, dysfagi
  • Kreatininkinase er som regel betydelig forhøjet

Behandling

  • Behandlinger er symptomatisk
  • Al antipsykotisk medicin samt evt. litium og antikolinergika seponeres
  • Væskebehandling og antiparkinson midler er en vigtig del af behandlingen for dårlige patienter
  • I resistente tilfælde har ECT vist god effekt

Henvisning

  • Patienten bør indlægges akut på mistanke om malignt neuroleptika syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen er klinisk, baseret på karakteristiske symptomer, og understøttet af laboratorieværdier

Forskelle mellem serotonergt syndrom og malignt neuroleptikasyndrom

Serotonergt syndromMalignt neuroleptikasyndrom
Udløsende lægemiddelSerotonergt middelNeuroleptika
Tidsforløb

Hurtig debut, som regel timer til et døgn

Tilstanden går hurtigt over i løbet af 1-2 døgn

Langsom debut, ofte flere dage

Langtrukkent forløb, flere dage til uger

Fund

Ofte moderat rigiditet

Hyperrefleksi, myoklonus, nystagmus og mydriasis er almindelig

"Blyrørs"-rigiditet

Ikke hyperrefleksi, myoklonus, nystagmus eller mydriasis

Sygehistorie

  • Symptomerne debuterer som regel hurtigt efter opstart med antipsykotika (i de fleste tilfælde indenfor to uger) og udvikler sig i løbet af 1-3 døgn
    • En sjælden gang ses debut efter flere års behandling
  • Det kan ses et bredt spektrum af symptomer
  • Ekstrapyramidale symptomer
    • Muskelrigiditet (af blyrørstypen)
    • Dystoni
    • Ufrivillige bevægelser
    • Tremor
  • Inkontinens
  • Konfusion
  • Dysartri
  • Dysfagi
  • Tegn til kardiovaskulær instabilitet, bleghed, hjertebanken
  • Feber/hypertermi og sveden
  • Dyspnø
  • Bevidsthedsændringer
  • I alvorlige tilfælde stupor, koma og evt. død

Kliniske fund

  • Der skal udføres en grundig somatisk undersøgelse, inklusiv neurologisk status

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Sjældent aktuelt da patienterne bør indlægges på sygehus

Andre undersøgelser hos specialist

  • Laboratoriediagnostik
    • Kreatininkinase er som regel betydelig forhøjet, formentlig pga. muskelrigiditet
    • Leukocytose med venstreforskydning er vanlig tidlig i forløbet
    • Metabolisk acidose (syre-base status)
    • Elektrolytforstyrrelser (natrium, kalium, kreatinin)
    • SR og CRP kan være forhøjet
    • Transaminasestigning, basiske fosfataser, koagulationsfaktorer
    • Myoglobinuri
    • Hæmoglobin
    • Calcium
  • Spinalpunktur kan være indiceret ved differentialdiagnostisk udredning ved feber og reduceret bevidsthed

Differentialdiagnoser

  • Uspecificerede medikamentinducerede motoriske forstyrrelser
  • Serotonergt syndrom
  • Skizofren katatoni
  • Akut letal katatoni
  • Malign hypertermi
  • Delir
  • Shock
  • Influenza
  • Intoksikation med bl.a. amfetamin, kokain, antikolinergika, antidepressiva, antihistaminer, MAO-hæmmere, salicylater og sympatikomimetika
  • Encefalit, meningoencefalit
  • Neurotoksiske syndromer (inkl. AIDS)
  • Wilsons sygdom
  • Centrale antikolinerge syndromer
  • Tetanus
  • Strykninforgiftning

Behandling

Behandlingsmål

  • Målet er at stabilisere patienten gennem det akutte forløb

Generelt om behandlingen

  • Behandlingen er symptomatisk
  • Al antipsykotisk medicin samt evt. litium og antikolinergika seponeres
  • Væskebehandling og antiparkinson midler er en vigtig del af behandlingen for dårlige patienter
  • Betydningen af nedkøling er usikker
  • Hvis der er klar indikation, anbefales forsigtig opstart af andet antipsykotisk middel, så snart tilstanden er under kontrol

Håndtering i almen praksis

  • Patienten bør indlægges akut på mistanke om malignt neuroleptika syndrom. Behandling er altid under indlæggelse. 

Råd til patienten

  • Ved nyopståede bevægeforstyrrelser og talevanskeligheder søg altid akut læge eller nærmeste psykiatriske modtagelse. 

Medicinsk behandling

  • Der findes ingen gode, kontrollerede studier af medikamentel behandling ved malignt neuroleptikasyndrom1,2
  • Dopaminagonister
  • Dantrolen (udgået) har været forsøgt mod muskelrigiditet, men dokumentationen er dårlig
  • Kaliumblokkere og benzodiazepiner har også været brugt med dårlig dokumentation

Anden behandling

  • I resistente tilfælde har ECT vist god effekt2,3

    Observationer

    • Bivirkninger de to første uger efter opstart med antipsykotika
      • Muskelrigiditet, dystoni, ufrivillige bevægelser, tremor, inkontinens, dysartri, dysfagi?
      • Konfusion, bevidsthedsændringer?
      • Tegn til kardiovaskulær instabilitet, bleghed, hjertebanken, åndenød?
      • Feber/hypertermi og sveden?
    • Blodparametre ved debut af tilstand
      • Elektrolytter, syrebase, transaminaser
    • EKG
      • Tegn til arytmier?
    • Væskebalance

    Henvisning

    • Umiddelbar henvisning til sygehus med akut medicinsk beredskab

    Opfølgning

    • Patienten bør følges i psykiatrisk ambulatorium efter udskrivelse fra hospital

    Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

    Sygdomsforløb

    • Med god behandling varer tilstanden som regel 7-10 dage efter brug af perorale antipsykotika og indtil tre uger efter brug af depotmedikamenter
    • Recidivtendensen er forholdsvis lav

    Komplikationer

    • Morbiditet er bl.a. knyttet til
      • Rhabdomyolyse
      • Pneumoni
      • Nyresvigt
      • Epileptiske anfald
      • Arytmier
      • Respirationssvigt
    • Dødsfald ved malignt neuroleptikasyndrom skyldes som regel
      • Respirationssvigt
      • Kardiovaskulær kollaps
      • Myoglobinudløst akut nyresvigt
      • Arytmier
      • Diffus intravaskulær koagulation (DIC)

    Prognose

    • Mortaliteten varierer betydelig i forskellige studier, op til 20-30 % uden behandling
    • Mortaliteten ser ikke ud til at være øget ved antipsykotisk depotbehandling sammenlignet med tabletbehandling4
    • Øget opmærksomhed omkring tilstanden og hurtigere diagnose og behandling gør, at prognosen nu er bedre end tidligere
    • Ved fravær af alvorlige komplikationer er prognosen god

    Baggrundsoplysninger

    Definition

    • Malignt neuroleptikasyndrom er en potentielt fatal komplikation til brug af neuroleptika/antipsykotika5
    • Andre stoffer som litium, carbamazepin, lamotrigin og valproat kan i sjældne tilfælde også udløse malignt neuroleptikasyndrom6,7 
    • Tilstanden kendetegnes ved en blanding af parkinsonisme og katatoni, feber og muskelsmerter
    • Den internationale betegnelse er neuroleptic malignant syndrome (NMS)
    • Et internationalt studie har opnået konsensus om flg. diagnostiske kriterier5, som dog ikke er valideret i kliniske undersøgelser:
      • Nylig behandling med dopamin antagonist eller seponering af dopaminagonist
      • Hypertermi
      • Rigiditet
      • Ændringer i bevidsthedsniveau
      • Øgning af kreatininkinase
      • Labilt sympatisk nervesystem
      • Takykardi og takypnø

    Forekomst

    • Der er betydelig usikkerhed på incidensen af malignt neuroleptikasyndrom 
    • Forskellige studier viser, at alt fra 0,2 % til 0,02 % af personer, som begynder med antipsykotika, udvikler tilstanden8
    • Incidensen er formentlig faldet over de sidste to årtier grundet øget opmærksomhed på syndromet, tidligere erkendelse og behandling samt generelt skift til brug af atypiske antipsykotika9

    Ætiologi og patogenese

    • Tilstanden skyldes oftest brug af antipsykotika
      • Hyppigst ved brug af første-generations antipsykotika
      • Syndromet ses også ved nye, atypiske antipsykotika10
      • Høje doser og polyfarmaci øger formentlig risikoen11
    • Et centralt fællestræk ved alle stoffer, som kan udløse malignt neuroleptikasyndrom, er blokade af dopamin D2 receptoren
    • Tilstanden kan meget sjældent udløses af andre medikamenter, som blokerer centrale dopaminerge baner, f.eks. metoklopramid
    • Også pludselig seponering af antiparkinson-medikamenter kan udløse tilstanden
    • Patofysiologisk er det formentlig en glidende overgang mod malign hypertermi og serotonergt syndrom
    • Ud over blokade af centrale dopaminerge baner spiller aktivering eller dysfunktion af det sympatiske nervesystem formentlig en rolle
    • Der er ikke tale om en intolerancereaktion, men en idiosynkratisk reaktion, hvor mange forskellige faktorer øger risikoen (se under disponerende faktorer)
    • Hos de flest patienter er det vanskeligt at pege på èn enkelt udløsende årsag

    Disponerende faktorer

    • Mange faktorer har været foreslået at øge risikoen for malignt neuroleptikasyndrom, bl.a.12
      • Organiske hjerneskader
      • Psykomotorisk agitation
      • Febrile tilstande og dehydrering
      • Varmesvingninger, hedebølger
      • Intramuskulær administration
      • Brug af depotpræparater
      • Affektive lidelser
      • Kombinationsbehandling med antipsykotika og lithium
      • Jernmangel
    • Et studie viste signifikant øget risiko knyttet til følgende parametre13
      • Intramuskulær administration
      • Dosisøgning eller nylig opstart af antipsykotikum
      • Total dosis
      • Grad af mental retardering
      • Psykomotorisk agitation
    • Den samme undersøgelse viste ingen association med omgivelsestemperatur13

    ICPC-2

    ICD-10/SKS-koder

    Patientinformation

    Hvad bør du informere patienten om

    • Patienten skal have besked på at informere egen læge om, at han har haft tilstanden, hvis opstart af antipsykotika skulle blive aktuelt på et senere tidspunkt

    Hvad findes af skriftlig patientinformation

      Link til vejledninger

      • Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

         

      Kilder

      Referencer

      1. Kuhlwilm L, Schönfeldt-Lecuona C, Gahr M, Connemann BJ, Keller F, Sartorius A. The neuroleptic malignant syndrome-a systematic case series analysis focusing on therapy regimes and outcome. Acta Psychiatr Scand. 2020; 142.; 233-241. Vis kilde
      2. Strawn JR, Keck PE Jr, Caroff SN. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. 2007; 164(6).; 870-6. Vis kilde
      3. Morcos N, Rosinski A, Maixner DF. Electroconvulsive Therapy for Neuroleptic Malignant Syndrome: A Case Series. J ECT. 2019; 35.; 225-230. Vis kilde
      4. Guinart D, Misawa F, Rubio JM, Pereira J, de Filippis R, Gastaldon C, Kane JM, Correll CU. A systematic review and pooled, patient-level analysis of predictors of mortality in neuroleptic malignant syndrome. Acta Psychiatr Scand. 2021; 144.; 329-341. Vis kilde
      5. Gurrera RJ, Caroff SN, Cohen A, Carroll BT, DeRoos F, Francis A, Frucht S, Gupta S, Levenson JL, Mahmood A, Mann SC, Policastro MA, Rosebush PI, Rosenberg H, Sachdev PS, Trollor JN, Velamoor VR, Watson CB, Wilkinson JR. An international consensus study of neuroleptic malignant syndrome diagnostic criteria using the Delphi method. J Clin Psychiatry. 2011; 72.; 1222-8. Vis kilde
      6. Ishioka M, Yasui-Furukori N, Hashimoto K, Sugawara N. Neuroleptic malignant syndrome induced by lamotrigine. Clin Neuropharmacol. 2013; 36.; 131-2. Vis kilde
      7. Verma R, Junewar V, Rathaur BP. An atypical case of neuroleptic malignant syndrome precipitated by valproate. BMJ Case Rep. 2014; 2014.. Vis kilde
      8. Gurrera RJ, Simpson JC, Tsuang MT. Meta-analytic evidence of systematic bias in estimates of neuroleptic malignant syndrome incidence. Compr Psychiatry. 2007; 48(2).; 205-11. Vis kilde
      9. Margetić B, Aukst-Margetić B. Neuroleptic malignant syndrome and its controversies. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010; 19(5).; 429-35. Vis kilde
      10. Belvederi Murri M, Guaglianone A, Bugliani M, Calcagno P, Respino M, Serafini G, Innamorati M, Pompili M, Amore M. Second-generation antipsychotics and neuroleptic malignant syndrome: systematic review and case report analysis. Drugs R D. 2015; 15(1).; 45-62. Vis kilde
      11. Su YP, Chang CK, Hayes RD, Harrison S, Lee W, Broadbent M, Taylor D, Stewart R. Retrospective chart review on exposure to psychotropic medications associated with neuroleptic malignant syndrome. Acta Psychiatr Scand. 2014; 130(1).; 52-60. Vis kilde
      12. Strawn JR, Keck PE Jr, Caroff SN. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. 2007; 164(6).; 870-6. Vis kilde
      13. Viejo LF, Morales V, Puñal P, Pérez JL, Sancho RA. Risk factors in neuroleptic malignant syndrome: A case-control study. Acta Psychiatr Scand. 2003; 107.; 45-49. Vis kilde

      Supplerende læsning

       

      Fagmedarbejdere

      Lars Vedel Kessing

      prof., ovl., dr. med., Psykiatrisk Center København, Rigshospitalet

      Anne Søndergaard

      speciallæge i almen medicin, Trøjborg Lægehus

      Har du en kommentar til artiklen?

      Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

      Indhold leveret af

      Lægehåndbogen

      Lægehåndbogen

      Kristianiagade 12

      2100 København Ø

      Disclaimer: Lægehåndbogen