Forstyrrelse af personlighedsstruktur

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen af en forstyrret personlighedsstruktur er baseret på patientens adfærd over tid og i forskellige situationer¹
• Patienten kan opfylde kriterierne for mere end én personlighedsforstyrrelse. Herudover kan patienten have komorbide psykiatriske tilstande, herunder misbrug, depression eller forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed
• Patienten skal opfylde de generelle kriterier for en forstyrret personlighedsstruktur og vil derefter defineres ud fra en af de forskellige subtyper

Generelle kriterier

• Vedvarende måder at tænke, føle og forholde sig på som afviger mærkbart fra kultursammenhængen
• Dette vedvarende mønster er rigidt og gennemgående på tværs af sociale situationer
• Dette mønster fører til subjektivt ubehag og svækket tilpasning i sociale, arbejdsmæssige og andre områder af livet
• Mønstret er ikke en følgetilstand af andre psykiske forstyrrelser eller fysiologiske eller farmakologiske forhold

Specielle kriterier for de enkelte personlighedsstrukturer

• Paranoid personlighedsstruktur
  • Mistænksomhed, mistillid, tolker handlinger fjendtligt eller foragtfuldt, følsomhed for krænkelser
• Skizoid personlighedsstruktur
  • Sky, tilbagetrækning fra kontakt, præference for fantasi og enlige aktiviteter
• Narcissistisk personlighedsstruktur
  • Udnyttelse af andre, storhedsforestillinger, selvoptagethed, manglende empati, devaluerende overfor andre
• Dyssocial (antisocial) personlighedsstruktur
  • Socialt ansvarsløs og normløs, udnyttende, impulsiv, hensynsløs, evt. kriminel
• Histrionisk (hysterisk) personlighedsstruktur
  • Dramatiserende, opmærksomhedssøgende, emotionelt labil, overfladiske følelser
• Emotionelt ustabil (af enten impulsiv eller borderline type) personlighedsstruktur
  • Impulsiv, svingende og stærke affekter, selvdestruktiv, ustabile relationer
• Tvangspræget personlighedsstruktur
  • Perfektionistisk, samvittighedsfuld, rigid, optaget af detaljer, kontrolleret
• Ængstelig (evasiv) personlighedsstruktur
  • Frygt for afvisning, nærtagende, længsel efter at blive accepteret
• Dependent personlighedsstruktur
  • Uselvstændig, overlader ansvaret til andre, hjælpeløshed, utryg uden en partner

Sygehistorie

• De problematiske personlighedstræk har været tilstede fra ungdom eller tidlig voksenalder
• Patienten har en historie med betydelige relationelle vanskeligheder (f.eks. hyppige brud, få forhold, utryghed, ensomhed), arbejdsforhold (upålidelighed, perfektionisme, skænderi og ufred, uselvstændighed) og andre sociale situationer
• Patienten søger læge enten på grund af tiltagende subjektivt ubehag i interpersonlige relationer eller på grund af pres fra nærtstående, som finder det vanskelig at udholde patientens adfærd

I møde med lægen

• Patientens opførsel kan, som over for andre mennesker, være upassende i situationen - f.eks. fjern, fjendtlig, overdreven intim, forførerisk, manipulerende, ængstelig
• Patientens interpersonelle adfærd kan udløse stærke emotionelle reaktioner hos lægen
• Der kan være urealistiske forventninger, når det gælder lægens tilgængelighed, tid og mulighed for at hjælpe patienten
• Medicinske og psykiatriske sygdomme kan præsentere sig på en atypisk måde og responderer måske ikke på behandlingen som forventet
• Belastninger vil ofte forværre patientens afvigende personlighedstræk, og dermed gøre det yderligere vanskeligt for patienten at få adækvat hjælp
• Patientens indsigt i tilstedeværelsen af disse forstyrrelser er ofte begrænset eller fraværende initialt, men bedres under behandling

Personlighedsændring?

• En forstyrret personlighedsstruktur var tidligere opfattet per definition som en tidligt debuterende kronisk tilstand, men den kan remittere over tid^2,3,4
• Indtræder først en senere ændring i patientens personlighed er det afgørende at finde årsagen, f.eks. sekundær til anden psykisk lidelse eller organisk betinget
• En personlighedsændring skal derfor medføre en grundig medicinsk vurdering og undersøgelse i jagten på den underliggende tilstand. F.eks. vil primitivisering af personligheden hos en 55 årig kunne skyldes et tumor i frontallapperne

Kliniske fund

• Da disse patienter kan optræde upåfaldende i en konsultation, er det nødvendigt at udforske patientens interpersonelle historie direkte
• Lægens egne emotionelle reaktioner i mødet med patienten kan med forsigtighed give retning diagnostisk, om end reliabiliteten heraf er begrænset
• Komorbiditet er hyppigt forekommende og kan være depression, spiseforstyrrelser, og misbrug af rusmidler

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Oplysninger fra pårørende er meget vigtige
• Strukturerede interview kan give mistanke om specifik forstyrrelse af personlighedsstruktur direkte, men kræver erfaring med brugen heraf
• Der er til brug i almen praksis lavet self-rating skemaer til brug ved personlighedsforstyrrelser (f.eks. DIP-Q)
• Disse skemaer kan ikke anvendes, såfremt der foreligger en psykiatrisk komorbiditet, som f.eks. depression
• Disse skemaer kan ikke bruges til at stille diagnosen forstyrret personlighedsstruktur, men kan være et oplæg til henvisning til psykiatrien
• Den nationale kliniske retningslinje for behandling af emotionel ustabil personlighedsstruktur anbefaler
  • At man ikke rutinemæssigt anvender screeningsredskaber til identifikation af mulig borderline personlighedsforstyrrelse i primær sektor

Andre undersøgelser hos specialist

• Psykologiske test hos klinisk psykolog eller psykiater

Differentialdiagnoser

• Anden specifik forstyrrelse af personlighedsstruktur
• Depression
• Bipolar lidelse
• Social fobi og skizofreni er vigtige differentialdiagnoser til henholdsvis evasiv og skizotypisk sindslidelse, hvor sidstnævnte dog diagnostisk henføres som værende en skizofrenispektrumtilstand

Behandling

Behandlingsmål

• Overordnet mål:
  • Tilstræbe ændring af adfærd og tankemåde for at bedre den interpersonelle funktion og tilpasningsevne
  • At patienten opnår selvindsigt, for at bedre funktionsevne og mindske subjektiv forpinthed
• Begrænsede mål:
  • Reducere akut opståede symptomer
  • Forbedre affektregulering resulterende i øget frustrationskontrol
  • Motivere patienten for mere omfattende terapi

Generelt om behandlingen

• De specifikke forstyrrelser af personlighedsstruktur kan inddeles i tre hovedgrupper i forhold til det amerikanske diagnostiske system DSM:
  • De ængstelige/undvigende, tvangsprægede og dependente personlighedsforstyrrelser
  • De emotionelt ustabile, histrioniske, narcissistiske og dyssociale
  • De excentriske: skizotypale, skizoide og paranoide
• Hovedbehandling for de milde grader, fraset dyssociale, er ambulant langtidspsykoterapi
• Det samme kan siges om de alvorligere forstyrrelser af personlighedsstruktur. Supplerende behandling i form af indlæggelse og miljøterapi ved kriser og medikamenter ved angst, depression eller misbrug kan være nødvendig

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om svær forstyrrelse af personlighedsstruktur bør patienten henvises til regionspsykiatrien
• Ved mangel af frustrationskontrol ofte betinget af affekt, bør patienten forsøges de-eskaleret og sikres et sikkert miljø, eventuelt sammen med nærmeste, alternativt kontakt til psykiatri
• Udarbejdelse af kriseplaner for håndtering af manglende frustrationskontrol for at optimere affektregulering for patienten

Råd til patienten

• Anvendelse af kriseplaner som er udarbejdet enten i samarbejde med privatpraktiserende psykolog eller regionspsykiatri, eller ved egen læge, for at håndtere affektudbrud og mindske relationelle udfordringer grundet forstyrrelse i personlighedsstruktur
• Indsigt i egen tilstand kan mindske subjektiv forpinthed

Medicinsk behandling

• Generelt
  • Anvend kun efter nøje overvejelser antidepressiva, stemningsstabiliserende medicin eller antipsykotisk medicin til behandling af patienter med emotionel ustabil personlighedsstruktur af borderline personlighedsforstyrrelse⁵
• Det kan være behov for eller nytte af:
  • Antidepressiva ved samtidig depression eller angst
  • Antipsykotika ved psykotiske gennembrud er omdiskuteret, og psykotiske gennembrud bør medføre yderligere udredning for grundlæggende årsag hertil, da disse diagnostisk ikke kan rummes alene under en forstyrret personlighedsstruktur
  • Anxiolytika vil oftest være kontraindicerede pga. risikoen for misbrug
• SSRI er førstevalg ved affektive og impulsprægede symptomer. Antipsykotika i små doser er førstevalg ved aggression, kognitive og perceptuelle forstyrrelser⁶. Sederende medicinering bør begrænses i et omfang, så det ikke influerer negativt på en psykoterapeutisk behandling

Psykoterapeutisk behandling

• Lette forstyrrelser af personlighedsstruktur:
  • Langtids psykoterapi hos specialist er ofte hovedbehandling
  • Kortere terapier, også kognitiv terapi, er forsøgt med held hos udvalgte patienter
• Alvorlige forstyrrelser af personlighedsstruktur:
  • Hovedbehandlingen er også her langtids psykoterapi hos specialist
  • Gruppebehandling kan være særdeles gavnligt
  • Kognitiv adfærdsterapi er forsøgt med held på impulsiv og suicidal adfærd ved emotionel ustabil personlighedsstruktur
  • Støttende samtaler hos praktiserende læge kan være aktuelt
• Samtidig alkoholafhængighed og personlighedsforstyrrelse (National Klinisk Retningslinje for udredning og behandling af alkoholafhængighed og samtidig psykisk lidelse)
  • Overvej at tilbyde dialektisk adfærdsterapi (DAT) til personer med samtidig alkoholafhængighed og emotionel ustabil personlighedsstruktur
  • Overvej at tilbyde dobbeltfokuseret skematerapi til personer med samtidig alkoholafhængighed og personlighedsforstyrrelse

Behandlingsstrategier

De excentriske: Dvs. de paranoide, skizoide, skizotypale forstyrrelser af personlighedsstruktur

• Disse patienter føler sig utilpasse i interpersonlige situationer, er emotionelt fjerne, vanskelige at engagere og isolerer sig
• Paranoide patienter udtrykker mistro og mistænksomhed, mens skizotypale patienter giver udtryk for ejendommelige opfattelser
• Patientgruppen minder i nogen grad om patienter med skizofreni i deres fremtræden
• Disse patienter reagerer uhensigtsmæssigt ved samtale om følelsesmæssige emner med lægen. De har svært ved at knytte kontakt på et grundlæggende emotionelt plan
• Når man håndterer disse patienter, er mange af de strategier, man normalt bruger til at etablere en terapeutisk alliance, ineffektive, eller de virker mod hensigten
• Disse patienter er modvillige til at søge hjælp, fordi det indebærer personlig kontakt. De reagerer derfor på en fjern og privat måde, og de kan have afvigende forestillinger om deres tilstand
• Forsøg fra lægen på at komme ind på patienten opleves påtrængende/truende, og det distancerer dem yderligere
• I konsultationen skal lægen respektere deres behov for interpersonel afstand og holde en respektfuld, lidt fjern professionel distance
• Medicinsk information bør overbringes på en klar og umisforståelig måde
• Hos paranoide og skizotypale patienter, som udtrykker mistro og bizarre idéer, bør man ikke direkte udfordre disse idéer eller blive distraheret af dem

De dramatiserende, emotionelle, dyssociale forstyrrelser af personlighedsstruktur

• Udgøres af de dyssociale, emotionelt ustabile , histrioniske og narcissistiske forstyrrelser af personlighedsstruktur
• De kan være ekstremt krævende, manipulerende, emotionelt ustabile og har ofte upassende interpersonelle reaktionsformer
• De kan forsøge at skabe relationer som overskrider de professionelle grænser, og som kan føre lægen ind i vanskelige eller kompromitterende situationer
• Læger kan reagere upassende stærkt emotionelt på disse patienter
• I konsultationen bør lægen være meget opmærksom på deres manipulerende adfærd, hvor de professionelle grænser går, være grænsesættende og have indsigt i sine egne emotionelle reaktioner
• Den dyssociale patient
  • Fremstår som bedragerisk, impulsiv og overser andres rettigheder. De kan simulere sygdom, kan prøve at presse eller narre lægen til at udskrive vanedannende medicin, de kan optræde aggressivt og voldsomt
  • Ofte er der inkonsistens i patientens fremfærd, sygehistorie og ved den fysiske undersøgelse
  • Hvis det kliniske billede tyder på dyssocial adfærd, bør der foretages en grundig gennemgang af patientens tidligere historie, foretages objektive undersøgelser og tests
  • Fund, vurderinger, anbefalinger og begrænsninger skal kommunikeres klart og fast
  • I nogle tilfælde kan der være behov for psykiatrisk eller juridisk hjælp
• Den emotionelt ustabile patient
  • Håndtering af disse patienter kan være vanskelig og frustrerende
  • På grund af deres ustabilitet vedrørende interpersonelle forhold, selvbillede, affekter og impulsivitet kan disse patienter præsentere et vidt spektrum af symptomer som depression, paranoia, ekstrem afhængighed, selvdestruktivitet og alternerende idealisering og devaluering af lægen
  • Deres liv synes at være et kaos
  • De overfører mange af deres dysfunktionelle følelser og konflikter til lægen og sundhedsvæsnet
  • I konsultationen skal lægen indtage en lidt afmålt professionel holdning og sætte klare grænser i forhold til tilgængelighed, konsultationshyppighed, passende adfærd og medikament brug
  • Det er vigtigt, at lægen er opmærksom på sine egne følelser og afstår fra at reagere uprofessionelt på verbale angreb og manipulation
  • Udarbejdelse af en formel behandlingsplan er nødvendig for at etablere et effektivt arbejdsoplæg
  • Den nationale kliniske retningslinje for behandling af emotionel ustabil personlighedsstruktur⁵ anfører at
    • Man bør overveje at anvende psykoedukation til patienter med emotionel ustabil personlighedsstruktur af borderline type
    • Det er endvidere god praksis at
      • anvende enten multimodale behandlingsprogrammer indeholdende psykoterapi eller unimodale psykoterapi til patienter med emotionel ustabil personlighedsstruktur af borderline type, idet der ikke er fundet forskel i effekt
      • anvende enten kortvarig psykoterapi (< 12 måneder) eller langvarig psykoterapi (≥ 12 måneder), idet der ikke er fundet forskel i effekt
      • overveje at anvende monitorering af psykoterapi til patienter med borderline personlighedsforstyrrelse
• Den histrioniske (teatralske) patient
  • Disse patienter føler ubehag, når de ikke er i centrum af opmærksomheden
  • De er emotionelt demonstrative og forføreriske, og de bruger udseendet til at tiltrække sig opmærksomhed fra andre
  • Følgelig får konsekvenserne af sygdom og aldring en betydelig indvirkning på deres psykologiske funktion
  • Lægen bør være opmærksom på disse patienters interpersonlige stil, være empatisk i forhold til deres spørgsmål, men på samme tid undgå at reagere upassende på deres emotionelle eller forføreriske fremfærd
  • Vær opmærksom på, at de kognitive processer hos disse patienter er meget emotionelle og impressionistiske. Dette skaber besvær for dem, når det gælder at forholde sig til fakta, detaljer og beslutninger
  • Følgelig kan de kræve ekstra hjælp, for at forstå den medicinske information de får
• Den narcissistiske patient
  • Er med sin storhedsforestilling og selvoptagethed ofte krævende og insisterer på specialstatus og specialbehandling
  • De kan virke hovmodige og selvoptagede, fornægter sygdom og bliver let vrede over fornærmelser eller krænkelser
  • Lægen skal undgå at direkte udfordre deres "ophøjethed" eller at blive provokeret af deres holdninger og krav
  • Deres bekymringer skal der tages hånd om, og de skal forsikres om, at de får den bedst mulige hjælp
  • Brug af strategier som gør at patienten får en aktiv rolle i håndteringen af den aktuelle sygdom, er nyttig
  • Taktfuld forhandling og grænsesætning vedrørende patientens krav om prøver, behandling og henvisninger kan være nødvendig

De ængstelige og nervøse forstyrrelser af personlighedsstruktur

• Udgøres af de undvigende, de afhængige og de tvangsprægede forstyrrelser af personlighedsstruktur
• Alle disse patienter viser angst på en eller anden måde
• Om dette skyldes frygt for andres opfattelse, frygt for afvisning eller tab af orden, så plages disse patienter af forestillinger som skaber ubehag og som forstyrrer deres forhold til lægen og andre mennesker
• Lægen skal bruge egnede strategier for at hjælpe til med at dæmpe denne angst og etablere et fornuftigt behandlerforhold til disse patienter
• Den evasive patient
  • Dette er en sky, hæmmet person som føler sig utilstrækkelig og har lav selvfølelse
  • Disse patienter er overfølsomme overfor det, de oplever som kritik. De er i stand til at udvikle egnede relationer, hvis de føler sig trygge og accepterede
  • Disse patienter virker sky og tilbagetrukne. De kan holde information tilbage, som de føler kan være afslørende. De kan være modvillige til at svare på spørgsmål og være uenige med lægen
  • I konsultationen bør lægen optræde accepterende og opmærksom, være klar med støtte og opmuntre patienten til at fortælle om og diskutere sine symptomer og bekymringer
• Den dependente patient
  • Denne patient kæmper med den opfattelse, at han eller hun ikke er i stand til at fungere tilfredsstillende uden hjælp fra andre
  • Dette skaber besvær med at tage beslutninger, holde motivationen, tage ansvar, og det skaber frygt for at blive udstødt af personer, som er vigtige for dem
  • Dependente patienter strækker sig langt for at opretholde relationen til andre og følelsen af tryghed på trods af, at dette kan medføre subjektiv forpinthed
  • I konsultationen, særlig ved sygdom, stoler disse patienter fast på lægen, når det gælder råd og støtte
  • Lægen kan give hjælp, men skal kende sin begrænsning og modstå fristelsen til at tage vigtige beslutninger som patienten selv kan tage
  • Begræns behovet for tid og ressourcer på en åben og ærlig måde
  • Lægen bør til tider benytte sig af alternativ hjælp fra f.eks. et familiemedlem eller andre, når patienten føler behov for hjælp
• Den tvangsprægede patient
  • Disse patienter er optaget af orden og kontrol
  • De "ser ofte ikke skoven for bare træer" i deres optagethed af detaljer, regler og organisering
  • De forventer de samme egenskaber hos lægen
  • Disse patienter skal opleve, at de opretholder en vis kontrol. De bliver særligt ængstelige, hvis de skal forholde sig til usikkerhed og "gråzoner"
  • Lægen skal være opmærksom på patientens stil og præsentere medicinsk information på en passende organiseret måde
  • Man bør undgå at komme i diskussioner som afspores af patientens kontrolbehov
  • En effektiv taktik er at give patienten opgaver som at monitorere symptomer og foretage registreringer af deres tilstand. På den måde øges deres delagtighed og følelse af kontrol
  • Det kan være nødvendigt at begrænse patientens forbrug af lægens tid

Forebyggende behandling

• Ved mistanke om alvorlig forstyrrelse af personlighedsstruktur i ungdomsårene, vil tidlig henvisning til specialist være en fordel

Henvisning

• Når patienten selv antyder behov for systematiske samtaler og er motiveret herfor
• Når funktionsevnen på arbejdet eller i relationer er påvirket i markant grad

Opfølgning

• Ved at planlægge opfølgning kan man oftest undgå behovet for akutte konsultationer og henvise til næste planlagte tider, og opføre til anvendelse af kriseplaner og mestringsstrategier for at udvikle patientens egen evne til at overkomme de udfordringer der er opstået

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De personlighedstræk, som udgør en bestemt forstyrrelse af personlighedsstruktur, er nogenlunde stabile over tid efter nået voksenalder. Behandling vil kunne modificere dem, ligesom nyere studier tyder på, at der kan ske en "sen-modning"^6,2,3,4
  
• Visse træk som impulsivitet hos borderline og dyssocial forstyrrelse af personlighedsstruktur, har således en tendens til at svækkes efter 30-40-årsalderen
  • Først aftager impulsiviteten og derefter de kognitive dysfunktioner, mens de affektive symptomer viser højere grad af resistens

Komorbiditet og følgetilstande

• Depression og angst
• Spiseforstyrrelser (anoreksi og bulimi)
• Rusmiddelbrug
• Kriminalitet
• Suicidalforsøg

Prognose

• Ubehandlet vil tilstedeværelse af forstyrrelse af personlighedsstruktur være forbundet med betydelig øget risiko for skilsmisse, ensomhed, depression, angstlidelser, spiseforstyrrelser, rusmiddelbrug, kriminalitet (særligt forstyrrelse af personlighedsstruktur af dyssocial type) og suicidium
• Patienter med alvorlig forstyrrelse af personlighedsstruktur har reduceret forventet levetid på cirka 20 år sammenlignet med baggrundsbefolkningen⁷

Baggrundsoplysninger

Definition

• En forstyrret personlighedsstrukturkarakteriseres ved personlighedstræk, som er:
  • Vedvarende, utilpassede, gennemgribende og unuancerede måder at føle, tænke og forholde sig til andre på
  • Markant afvigende fra hvad man forventer i en given kultur
  • Stabile over tid
  • Udviklet fra barndom eller tidlig voksenalder
  • Ofte forbundet med øget subjektivt ubehag og svækket social tilpasningsevne
• En emotionelt ustabil personlighedsstruktur
  • Er en alvorlig mental forstyrrelse karakteriseret ved et gennemgående ustabilt mønster vedrørende affektregulering, impulskontrol, interpersonelle forhold og selvbillede²
• Personlighedsforstyrrelser er heterogene i sine kliniske træk og ætiologi

Forekomst

• Prævalens
  • Det antages, at 6-10 % i befolkningen opfylder diagnosekriterierne til en eller flere af de specifikke forstyrrelser af personlighedsstruktur⁸
• Emotionel ustabil personlighedsstruktur af borderline type
  
  • Prævalensen ligger i forskellige amerikanske undersøgelser mellem 0,5 og 5,9 %²
• Ved udskrivelse fra psykiatriske afdelinger i Danmark har 10-12 % personlighedsforstyrrelser som hoveddiagnose⁶
• En relativt høj andel af "vanskelige" og indlagte patienter har forstyrrelse af personlighedsstruktur^2,9

Ætiologi og patogenese

• Personlighedsforstyrrelser indebærer afvigelse indenfor kognition, følelsesliv, impulskontrol, behovstilfredsstillelse og interpersonelle forhold
• Over halvdelen af personlighedspatologien kan tilskrives genetiske forhold⁴
• Medfødt temperament spiller en stor rolle
• Psykosociale opvækstvilkår, især kvaliteten af nære relationer i barndommen, spiller en betydningsfuld rolle, men der er ikke fundet nogle specifikke årsager^2,3,4,10
• Per definition kan symptomerne ved forstyrret personlighedsstruktur ikke forklares ved en egentlig psykiatrisk lidelse eller af et stofmisbrug¹
• Symptomkomplekserne er forårsaget af en kombination af arvelige temperamentstræk og hændelser i miljø og udvikling. De relative bidrag fra henholdsvis arv og miljø varierer med hver specifikke forstyrrelse
• Man regner med, at i hundredvis - måske tusindvis - af genvarianter er af betydning for personlighedens udvikling¹¹
• Neurokemisk forskning har fundet, at serotoninmetabolismen i hjernen er relateret til unormal impulsivitet og aggression ved emotionel ustabil personlighedsstruktur af borderline type ²

Disponerende faktorer

• Mangelfulde tidlige relationer til omsorgspersoner karakteriseret ved
  • forsømmelse
  • overgreb
  • utryghed
  • disciplinering
  • overbeskyttelse
  • ustabilitet
  • grænseløshed

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om personlighedsforstyrrelser
• Information om SSRI
• Information om stofmisbrug og stofafhængighed
• Psykiatrifonden

Patientorganisationer

• Landsforeningen SIND

Link til vejledninger

• National klinisk retninglinje for behandling af emotionel ustabil personlighedsstruktur og borderline type
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb