Vaccination ved nedsat immunforsvar

Generelt

• Før vaccination af patienter med nedsat immunforsvar bør man vurdere tre spørgsmål:
  • Kan vaccinen være farlig for patienten?
  • Vil vaccinen medføre effektiv immunitet?
  • Vil patienten have nytte af specielle vacciner?
• Der er relativ begrænset viden herom, men der findes retningslinjer^1,2

Kan vaccinen være farlig for patienten?

• Nogle vacciner er lavet af levende, svækkede bakterier eller virus
  • Oral poliovaccine (OPV) (bruges ikke længere i Danmark)
  • Vaccine mod mæslinger, fåresyge og røde hunde (MFR)
  • Vaccine mod skoldkopper
  • Gul feber-vaccine
  • BCG-vaccine (mod tuberkulose)
  • Oral vaccine mod tyfus
  • Vaccine mod denguefeber
• Disse vacciner kan udløse sygdom hos patienter med nedsat immunforsvar og er derfor som hovedregel kontraindiceret (se nedenfor)
  • I praksis er det dog alligevel ofte sådan, at sygdommene vil være farligere end vaccinen
  • Hvis smitterisikoen er stor, skal man derfor opveje dette mod risikoen ved vaccination

Mæslinger, fåresyge og røde hunde

• I Danmark er risikoen for at blive smittet med mæslinger, fåresyge og røde hunde så lille, at vaccination ikke bør gennemføres
• Der er aldrig registreret smitte af mæslinger, fåresyge eller røde hunde fra vaccinerede
  • Vaccination af personer i nærmiljøet (søskende) er derfor ufarlig
  • Samtidig gør det dem uimodtagelige for sygdommen, så de ikke vil udgøre smittekilder for patienten
• Ved ophold i lande, hvor mæslinger er mere almindelige (Sydeuropa, Asien og Afrika), kan det være aktuelt at revurdere vaccinationsbehovet

Gul feber-vaccine

• Gul feber-vaccine skal overvejes, hvis patienten skal rejse til et sted, hvor risikoen for smitte er betydelig
• I de fleste tilfælde har patienten imidlertid behov for en attest om gul feber-vaccination, og bør da i stedet have en erklæring om, at vedkommende ikke kan vaccineres af medicinske grunde

BCG-vaccine

• BCG-vaccine anbefales ikke til patienter med nedsat immunforsvar

Vaccine mod skoldkopper

• Vaccine mod skoldkopper blev primært afprøvet på patienter (mest børn) under behandling for forskellige maligne lidelser
• Vaccinen kan gives til patienter, som har været i remission i et halvt år, og som har mulighed for at tage korte ophold i behandlingen efter i forvejen angivne retningslinjer

Vaccine mod herpes zoster 

• Rekombinant vaccine mod herpes zoster kan anvendes til voksne med øget risiko for herpes zoster grundet nedsat immunforvar^3,4 

Andre vacciner

• Næsten alle andre vacciner er inaktiverede (undtaget peroral tyfusvaccine)
• Inaktiverede vacciner indebærer ikke nogen øget risiko for patienter med nedsat immunforsvar
• Vaccinerne bør derfor som hovedregel tilbydes på samme måde som til immunkompetente

Kontraindikationer mod brug af levende vacciner

• De fleste medfødte immundefekter
• Svær symptomgivende HIV-infektion
• Maligne tilstande under cytostatikabehandling og mindst 3 måneder efter afsluttet behandling
• Immunsupprimerende behandling (methotrexat, ciclosporin m.fl.) efter transplantation og ved visse kroniske inflammatoriske sygdomme (fx reumatoid artrit, inflammatoriske tarmsygdomme)
• Langvarig steroidbehandling med doser svarende til mere end prednison 2 mg/kg

Vil vaccinen have effekt?

• På dette område er den aktuelle viden begrænset
• De studier, som foreligger, er små og drejer sig som regel om en speciel patientgruppe og en speciel vaccine

Grad af immunosuppression

• Graden af immunosuppression er afgørende, men responset varierer også afhængig af årsagen til nedsat immunforsvar
• Generelt ser det ud til, at nyretransplanterede, kræftpatienter, som ikke har fået behandling i nogle uger, HIV-patienter med moderat nedsat CD4-celletal og patienter behandlet med moderate steroiddoser responderer tilfredsstillende
• Patienter under behandling for leukæmi responderer imidlertid dårligere end dem, som behandles for solide svulster
• Der er meget lille viden om effekt hos personer med medfødte immundefekter

Respons

• Responset på de "gamle" vacciner mod difteri, tetanus og polio (inaktiveret poliovaccine) er oftest god
• Responset på influenzavaccine, hepatitis B-vaccine og pneumokokvaccine er langt mere usikker og ofte dårlig
• Hos ældre personer har det vist sig, at selv om influenzavaccine ikke beskytter 100 % mod influenza, bliver risikoen for komplikationer og dødsfald betydeligt reduceret ved vaccination
• I nogle studier antydes en tilsvarende effekt hos immunsupprimerede, og årlig influenzavaccination anbefales generelt til personer med nedsat immunforsvar⁵ 

Hepatitis B-vaccine

• Dårlig effekt af hepatitis B-vaccine kan i nogen grad kompenseres ved højere dosis eller øget antal doser

Pneumokokvaccine

• Effekten af pneumokokvaccine er varierende, men oftest dårlig
• De nye konjugatvacciner virker antageligt bedre end polysakkaridvaccinen⁶

Antistofmåling?

• Hvis der er et specielt behov for at vide, om patienten er beskyttet, kan antistofmåling give gode holdepunkter i de fleste situationer

Har patienten fordel af specielle vacciner?

HIV-inficerede patienter

• HIV-positive bør følge almindeligt vaccinationsprogram (undtaget BCG-vaccine) og herudover have tilbud om vaccine mod influenza og pneumokoksygdom
• Hepatitis B-smitte kan give alvorlig sygdom, og vaccine er derfor særlig vigtig for HIV-positive, som er i risiko for at blive udsat for smitte

Personer uden miltfunktion

• Personer, som mangler milten, har betydelig øget risiko for alvorlige, invasive infektioner med pneumokokker, og de fleste responderer godt på pneumokokvaccine
• Sandsynligvis har de også i nogen grad øget risiko for infektion med meningokokker og Haemophilus influenzae
  • De bør derfor tilbydes de aktuelle vacciner for dette
• Se Rekommandation for profylakse og vaccination ved aspleni. Dansk Selskab for Infektionsmedicin
• Ved Hodgkins sygdom er effekten af pneumokokvaccine meget bedre, hvis vaccinen kan gives, før milten fjernes