Lægehåndbogen

Thyroideahormoner

Lennart Friis-Hansen

speciallæge

Resumé

  • Skjoldbruskkirtelhormonerne thyroxin (T4) og triiodothyronin (T3), regulerer stofskiftet og er vigtige for kroppens generelle funktioner. Testene bruges især til at vurdere stoftskiftet og skjoldbruskkirtlens funktion, diagnosticere skjoldbruskkirtelrelaterede lidelser og sjældnere hypofysære sygdomme

Definition

  • Bestemmelse af thyroideahormoner er indiceret ved mistanke om og kontrol af thyroideasygdom1,2,3,4
  • Primært bruges bestemmelse af thyrotropin (TSH), (total) T4, og (total) T3 til at vurdere thyroidea status
  • Derudover bruges frit thyroxin (F-T4.) nogen steder. Hvorimod frit triiodthyronin (F-T3) IKKE  bruges rutinemæssigt
  • Thyroxinbindingskapacitet (T4 uptake), T3 total og T3-reaktion bruges mindre end tidligere
    • Thyrotropin (TSH) – se denne analyse
    • Thyroxin (3,5,3´,5´- tetraiodtyronin)
      • T4 frit; T4 total (TT4); Thyroxinbindingskapacitet (T4 uptake); Frit T4 index
    • Triiodthyronin (3,5,3’- triiodtyronin)
      • T3 frit; T3 total (TT3); Triiodthyronin-reaktion også kaldet T3-reaktion eller T3-uptake
    • Triiodthyronin (3,3´,5’ - triiodtyronin)
      • Reverse T3 (rT3)
    • Thyroglobulin (Tg)
    • Thyroxin-bindende globulin (TBG)
  • T4 dannes kun i gld. thyroidea.  Dette sker ved, at TSH binder sig til en TSH-receptor på follikelcellernes basale membran og stimulerer alle trin i hormondannelsen
    • Hormonsyntese med inkorporering af jod i thyroglobulin katalyseret af thyroperoxidase
    • Celleproliferation
    • Sekretion – proteolyse af thyroglobulin med frigørelse af thyroideahormoner til blodbanen
    • Thyroideahormonerne ligger oplagret i kirtlens kolloid i form af thyroglobulin
    • Antistoffer, som binder sig til TSH receptoren (TRAb), kan være såvel blokerende som stimulerende
  • T3 dannes på samme måde som T4, men størstedelen dannes i de perifere væv ved 5´-dejodering af T4. Det tillader en ændring i produktionen af T3, som er uafhængig af forandringer i thyroideafunktionen
    • Der findes 3 forskellige enzymer, som dejoderer T4
      • Et aktivt i nyre og lever
        • hæmmes ved hypotyreose og antithyroid behandling
      • Et aktivt i CNS og placenta
        • aktiveres ved hypothyreose
        • hæmmes ikke af antithyroid behandling
      • En tredje type ændrer T4 til den biologisk inaktive reverse T3
  • T3 er fire gange så biologisk aktiv som T4
  • I plasma findes thyroideahormonerne proteinbundet og i en fri form
    • T4 frit: 0,03 %
    • T3 frit: 0,3 %
    • Kun de frie hormoner er biologisk aktive
  • T4 og T3 i plasma er primært bundet til thyroxinbindende globulin (TBG). Måling af total T4 og total T3 vil blive påvirket af varierende niveauer af TBG
    • Måling af T4 uptake og T3-reaktion og beregning af T4 index kompenserer delvist for ændringer i proteinniveauet
    • Ved T4 uptake analysen måles de frie bindingspladser på Thyroxinbindende globulin (TBG), præalbumin og albumin. Svaret afgives som en relativ værdi i forhold til det normale antal bindingspladser
    • Ved T3-reaktion analysen bestemmes den fraktion af en tilsat mængde T3, som ikke bindes til protein (overvejende thyroxinbindende globulin) i prøven
      • Værdien divideres med en middelværdi bestemt på raske individer (pt 0,34), således at der fås en relativ værdi.
        • Værdien er høj når frit TBG er lavt
        • Værdien er lav når frit TBG er højt
      • Ved euthyroid sick syndrome er der nedsat omdannelse af T4 til T3 og nedsat clearance af reverse T3, nedsat TBG og nedsat hormonbinding til TBG

Synonymer

  • T4
  • Frit T4, fT4
  • T3
  • Frit T3, fT3
  • TBG
  • TG
  • Thyroxinbindingskap. [T4-uptake]

Indikationer5

Thyroideahormoner

  • P-TSH er førstehåndsanalysen ved mistanke om thyroideasygdom, både hypothyreose og hyperthyreose. Ud fra algoritmen anført under TSH-analysen undersøges thyroideahormonerne
  • Behandlingskontrol af hypothyreose og hyperthyreose
  • Særlig opmærksomhed ved gravide med mistanke om thyreoideasygdom eller manifest behandlingskrævende thyroideasygdom
  • Undersøgelse af navlesnorsblod, hvis der er tvivl om diagnosen føtal hyperthyreose
  • Særlig opmærksomhed ved mistanke om post partum thyreoiditis
  • Reverse T3 kan være indiceret ved euthyroid sick syndrome

Thyroxin-bindende globulin (TBG)

  • Analysen anvendes først og fremmest til udredning af patienter, hvor TSH, Total T3 og Total T4 ikke "passer sammen"

Thyroglobulin

  • Kontrol af thyroideacancer i forbindelse med thyroglobulin antistoffer (anti-Tg)

Fortolkninger

T4

  • Forhøjede værdier ses ved hyperthyreose og hos euthyroide ved høj bindingskapacitet i plasma (høj T4 uptake)
  • Lave værdier ses ved hypothyreose og hos euthyroide ved lav bindingskapacitet i plasma. Hos svært medtagne patienter kan man finde nedsat P-TT4, selvom patienten er euthyroid
  • Langvarig underernæring som ved anoreksia kan give lave værdier
  • Hvis der forekommer diskrepans mellem det kliniske indtryk og de biokemiske fund, foreslås supplerende bestemmelser af P-Triiodthyronin-reaktion eller frit T3 og frit T4
    • De 2 sidstnævnte anvendes primært, når det er muligt

T3

  • Forhøjede værdier ses ved hypertyreose
  • I sjældne tilfælde ses hyperthyreose, som skyldes en selektiv overproduktion af TT3, og hvor TT4 er normal. Hos euthyroide kan forhøjede værdier ses ved høj bindingskapacitet i plasma (thyroxinbindende globulin, TBG; se dette), f.eks. ved østrogen-behandling, under graviditet og ved genetisk betinget højt TBG
  • Lave værdier ses ved hypotyreose (dog ikke altid) og hos euthyroide ved lav bindingskapacitet i plasma
  • Hos svært medtagne patienter kan man finde nedsat TT3, fordi thyroxin ikke omdannes med normal hastighed i perifere væv. I sådanne tilfælde kan ses øget P-Triiodthyronin-reverse
  • Hvis der forekommer diskrepans mellem det kliniske indtryk og de biokemiske fund, foreslås supplerende bestemmelser af P-Triiodthyronin-reaktion eller frit T3og frit T4
    • De 2 sidstnævnte anvendes primært, når det er muligt

T4-uptake

  • Testen er ikke relevant ved primær bestemmelse af fri T4 
  • Værdier over referenceområdet tyder på forøget T4 bindingskapacitet som følge af
    • Forhøjet bindingsprotein (f.eks. ved graviditet eller brug af p-piller)
    • Hypothyroidisme (lav T4)
  • Værdier under referenceområdet tyder på nedsat T4 bindingskapacitet, enten som følge af
    • Reduceret bindingsprotein
    • Hyperthyroidisme (høj T4)

T3-reaktion

  • Testen er ikke relevant ved primær bestemmelse af fri T4 og fri T3 
  • Forhøjede værdier ses ved hypertyreose og hos euthyroide ved tilstande med nedsat thyroxinbindende globulin (TBG; se dette)
  • Lave værdier ses ved hypotyreose og hos euthyroide ved tilstande med forhøjet TBG 

Euthyroid sick syndrome

  • Dysregulering af feedback-mekanismen, hvor abnorme T4 og eller T3 niveauer ikke er ledsaget af dysfunktionel gld. thyroidea
    • Ses ved langvarig faste og svær kritisk sygdom
    • TT3 nedsat, frit T3 normalt normalt til lavt, TT4 nedsat, frit T4 normalt til lavt, TSH normalt til lavt. Reverse T3 højt, TBG lavt og ændret binding til TBG

Thyroglobulin

  • Forhøjede værdier ses ved papillær eller follikulær thyroideacancer, især hvis der er lunge- eller knoglemetastaser. Man kan også se forhøjede værdier ved thyreotoksikose, thyreoditis, solitært adenom og atoksisk struma, samt efter biopsering, kirurgi og radioterapi
  • Lave eller udetekterbare værdier hos hyperthyreoide patienter giver mistanke om thyrotoksicosis factitia. Fravær af thyroglobulin i serum hos nyfødte kan tyde på medfødt atyreose
  • Analysen er velegnet til kontrol for recidiv efter total thyroidektomi på grund af cancer. Efter thyroidektomi skal værdien være under 5 µg/l. Hvis der kun er udført en partiel thyroidektomi, kan kontrol baseres på en sammenligning med målte værdier før operationen. Målingens validitet er afhængig af, at patienten ikke har antistoffer mod Thyroglobulin. Se også P-Thyroglobulin-antistof

Thyroxinbindende globulin (TBG)

  • Forhøjede værdier forekommer som en medfødt tilstand, men ses ellers hos gravide, ved indtagelse af østrogener, ved akut og kronisk aktiv hepatitis og ved primær biliær cirrose
  • Lave værdier (eventuelt helt mangel på proteinet) forekommer som en medfødt tilstand, men ses ellers ved indtagelse af androgener og kortikosteroider, samt ved levercirrose

Fejlkilder (og kilder til normal variation)

Analytisk interferens pga. antistoffer

  • Thyreoideahormonantistof
    • Thyroperoxidase antistof (anti-TPO)
    • TSH-receptor antistof (TRAb)
      • Stimulerende og blokerende
  • Tilstedeværelse af heterofile antistoffer
    • Falsk høje eller falsk lave værdier
    • Individuelle antistoffer som krydsreagerer med animalske antistoffer i analysetesten (interferens)
      • Kan påvises ved at gentage analysen med anden metode
  • Rheumafaktor

Unormale proteinbindinger

  • Øget østrogen
  • Hepatitis, billiær cirrose, akut intermitterende porfyri
  • Euthyroid sick syndrome
  • Nefrotisk syndrom

Medikamentel

  • Korticosteroid, salicylat, diazepam, phenytoin, furosemid

Thyroglobulin

  • Ved ekstrem høje værdier kan man få falsk lave værdier pga. Hook effekt (overskud af antigen i forhold til antistof ved ELISA)
  • Anti-Tg i patientens plasma
  • Analysen må ikke forveksles med P-Thyroxin-bindende protein (TBG)

Biokemisk baggrund

  • Thyroideahormonerne er del af et feedback loop, der udgøres af  hypothalamus - hypofyse - thyroidea
  • Fra hypothalamus secerrneres TRH, der stimulerer hypofysen til at secernere TSH. TSH stimulerer thyroidea til at frigive T3 og T4. Disse hormoner virker tilbage på både hypothalamus og hypofysen, hvor de hæmmer frigivelsen af hhv. TRH og TSH
  • Syntesen af thyroxin (T4) og trijodtyronin (T3) sker i thyroidea. Det første trin er optagelse af Iod fra blodet, hvorefter der inkorporeres thyroglobulin, der er et stort molekyle, der kan binde op til 60 jodatomer
  • Når thyroglobulin er mættet med jod, katalyserer thyroperoxidase (TPO) en række reaktioner, der danner T4 og T3. TPO er afhængigt af jern for at fungere, og jernmangel kan føre til struma. Jod bindes derefter kovalent til tyrosinrester i thyroglobulin og danner monoiodtyrosin (MIT) og diiodtyrosin (DIT)
  • Herefter kan der ske forskellige koblingsreaktioner: To DIT-molekyler kombineres for at danne thyroxin (T4), mens et MIT- og et DIT-molekyle kombineres for at producere triiodothyronin (T3). Disse reaktioner involverer også thyroidperoxidase
  • I thyroidea lagres de nyligt syntetiserede T4- og T3-molekyler i kolloidet, et gel-lignende stof, i lumen af skjoldbruskkirtelfollikler. Når T4 og T3 er dannet, frigives de fra thyroglobulin
  • T4 er det mest almindelige thyroideahormon, og T3 er det mest aktive. T4 omdannes til T3 i cellerne, og T3 er ansvarlig for de fleste af thyroideahormonernes virkninger
  • I thyroidea stimuleres både syntese og secretion af T4 og T3 af TSH
  • I blodet bindes thyroideahormonerne til protein - primært thyroksin bindende globulin (TBG) (ca. 70 %), transthyretin (thryroksin bindende præalbumin)  og albumin. Proitenbindingen er høj, > 99 %
  • Som det er beskrevet ovenfor måles TSH og ofte også T4 og T3. Men som det er også er beskrevet kan alle de andre komponenter af systemet også måles ved behov - mere avanceret diagnostik
  • Da TSH sidder centralt i feedbackloopet og dermed er kernen i regulationen af hele processen måles dette ofte som screening. Hvis TSH er normalt, måles der ofte ikke mere, da det normale TSH tages som udtryk for, at feedback loopet er i balance

Prøvetagning

  • Veneblodprøve
    • Heparinplasma - rør med heparin som antikoagulans - grøn prop med eller uden gel
    • Serum – rør uden antikoagulans - rød prop med eller uden gel
  • Kan udføres døgnet rundt

Referenceintervaller

Der kan være metodeforskelle.

T4 frit

  • 0 – 6 dage: 11,0 – 32,0 pmol/L
  • 6 dage – 1 år: 12,0 – 27,0 pmol/L
  • 1 – 6 år: 12,0 – 23,0 pmol/L
  • 6 – 11 år: 13,0 – 22,0 pmol/L
  • 11 – 20 år: 13,0 – 21,0 pmol/L
  • >20 år: 12,0 – 21,0 pmol/L

Gravide

  • 1. trimester: 12,0 – 21,0 pmol/L
  • 2. trimester: 10,0 – 17,0 pmol/L
  • 3. trimester: 8,0 – 16,0 pmol/L

T4 total

  • 1 mdr. – 6 år: 68 – 200 nmol/L
  • 6 år – 18 år: 68 – 185 nmol/L
  • >18 år: 60 – 140 nmol/L

T4-uptake

  • 0,80 – 1,30

T3 frit

  • 0 – 6 dage: 2,7 – 10,0 pmol/L
  • 6 dage – 3 mdr.: 3,0 – 9,3 pmol/L
  • 3 mdr. – 1 år: 3,3 – 9,0 pmol/L
  • 1 – 6 år: 3,7 – 8,5 pmol/L
  • 6 – 11 år: 3,9 – 8,0 pmol/L
  • 11 – 20 år: 3,9 – 7,7 pmol/L
  • >20 år: 3,9 – 6,8 pmol/L

Gravide

  • 1. trimester: 3,8 – 6,0 pmol/L
  • 2. trimester: 3,2 – 5,5 pmol/L
  • 3. trimester: 3,1 – 5,0 pmol/L

T3 total

  • 1 mdr. – 6 år: 1,25 – 4,0 nmol/L
  • 6 år – 18 år: 1,30 – 3,4 nmol/l
  • >18 år: 1,10 – 2,50 nmol/L

T3-reaktion

  • >18 år 0,75 - 1,25 arb.enh./L

Thyroxin-bindende globulin

  • 233 - 490 nmol/L

Hos gravide og ved brug af p-piller ses højere værdier.

Thyroglobulin

  • >18 år: < 60µg/L

Patientinformation 

NPU-koder og -navne

  • NPU27337
  • NPU03578
  • NPU03579
  • NPU19917
  • NPU03577
  • NPU03624
  • NPU03625

Navne

  • Langt navn
    • P—Thyroxinbindingskapacitet; rel.stofk.(aktuel/norm; proc.) = ? 
    • P—Thyroxin; stofk. = ? nmol/L
    • P—Thyroxin(frit); stofk. = ? pmol/L
    • P—Thyroxinbindende globulin; massek. = ? mg/L
    • P—Thyrotropin; arb.stofk.(IRP 80/558; proc.) = ? × 10-3 IU/L
    • P—Triiodthyronin; stofk. = ? nmol/L
    • P—Triiodthyronin(frit); stofk. = ? pmol/L
  • Kort navn
    • Thyroxinbindingskap. [T4-uptake];P
    • Thyroxin [T4];P 
    • Thyroxin frit [T4];P
    • Thyroxinbindende globulin;P
    • Thyrotropin [TSH];P
    • Triiodthyronin [T3];P
    • Triiodthyronin frit [T3];P

Kilder

Referencer

  1. Nilsson-Ehle P (red). Laurells klinisk kemi i praktisk medicin. 9. udg. Lund. Studentlitteratur. 2012.
  2. Lyngbye J, Kjær A, Ladefoged SA, Nissen PH. Lyngbyes laboratoriemedicin. 2. udg. København. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S. 2010.
  3. Laurberg PSchaffalitzky de Muckadell O, Haunsø S, Vilstrup H. Medicinsk Kompendium. 18. udg. Laurberg P. Glandula thyroideas sygdomme. København. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S. 2013.
  4. Esfandiari NH, Papaleontiou M. Biochemical Testing in Thyroid Disorders. Endocrinol Metab Clin North Am. 2017; 46.; 631-648. Vis kilde
  5. Biondi B, Bartalena L, Cooper DS, Hegedüs L, Laurberg P, Kahaly GJ. The 2015 European Thyroid Association Guidelines on Diagnosis and Treatment of Endogenous Subclinical Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2015; 4.; 149-63. Vis kilde

Fagmedarbejdere

Lennart Friis-Hansen

overlæge, dr. med., Klinisk Biokemisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital

Jette Kolding Kristensen

praktiserende læge, professor, ph.d., Center for Almen Medicin ved Aalborg Universitet

Har du en kommentar til artiklen?

Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

Indhold leveret af

Lægehåndbogen

Lægehåndbogen

Kristianiagade 12

2100 København Ø

Disclaimer: Lægehåndbogen