Excision af hudtumor

Indikation

• Ved en hudtumor, hvor der er mistanke om malignitet, eller
• Ved behov for histologisk diagnose
• Ved funktionelle eller æstetiske problemer, som fx blødende hudtumorer pga friktion

Kontraindikation

• Blødningsforstyrrelse (relativ)
  • Det vil ofte være tid til tværfaglig stillingtagen til dette problem
  • Mindre kirurgiske procedurer i huden kan sagtens udføres, selv om patienten er i AK-behandling
• Kompromitteret sårheling
  • Kan være en relativ kontraindikation

Forberedelse af patienten

• Se patologisvar fra evt. tidligere lignende tumorer eller tidligere malignitet
• Vurder evt. medikamentel behandling
• Klinisk undersøgelse af huden, evt. regionale lymfeknuder ved mistanke om malignitet
• Biokemisk udredning er normalt ikke nødvendig

Information til patienten

• Indgrebet udføres i lokalbedøvelse, injektionen giver kortvarig svie for så at give smertefrihed. Patienten vil kunne mærke, at man berører huden
• I områder med stramt bundet hud (f.eks. næsen og storetåen) kan injektionen af lokalbedøvelsen være ubehagelig
• Postoperative begrænsninger, f.eks. holde en ekstremitet i ro og eleveret
• Risikoen for komplikationer som hæmatom og infektion er meget lille ved excision af hudtumor
• Indgrebet vil kunne efterlade et synligt ar

Udstyr

• Lidocain, med fx. mepivacain eller bupivacain
  
  • Opløsning 1-2 %
  • Tilsat vasokonstrigerende middel for at reducere blødning og forlænge effekten af bedøvelsen
  • Vasokonstriktor, ofte adrenalin, er tilladeligt ved lokalbedøvelse i alle regioner inkl. øret, penis, fingre/tæer, hvilket er en ændring fra tidligere tiders mere forsigtige holdning¹
    
• Kirurgisk udstyr
  • Skalpel, kirurgisk pincet, saks og nåleholder
  • Elektrisk koagulation om muligt
• Anafylaksiprofylakse
  • Der bør være let tilgang til tilstrækkeligt udstyr for at behandle evt. anafylaktisk shock eller mere hyppigt: Vasovagalt anfald

Procedure

• Patienten placeres således, at der er god oversigt over operationsfeltet, og det er let tilgængeligt. Patienten bør desuden ligge behageligt - og dermed roligt
• Huden desinficeres flere cm uden for operationsfeltet
• Ideelt dækkes med sterile afdækningsstykker eller et hulstykke, dog ofte ikke nødvendigt
• Tegn de planlagte incisionslinjer på huden i hudens spalteretning. Det giver det pæneste ar og mindst stramning ved lukning
• se også excision af hudtumor, hvor disse linjer fremgår
• Anvendes en ellipseformet excision med længde ca. fire gange bredde, undgås "æselører"
• Anæstesi
  • Infiltrationsanæstesi lægges i de optegnede incisionslinjer
  • Evt. ledningsblok lægges så tidligt som muligt, da den først virker efter nogle minutter. Det samme gælder vasokonstriktorer
  • Tjek, at lokalbedøvelsen virker, ved forsigtigt at stikke i det optegnede område
• Radikalitet
  • Ved eksisionsbiopsi tages normalt en 1-2 mm bramme af normal hud omkring tumor
  • Ved mistanke om malignt melanom, tages op til 5 mm normal hud, afhængig af lokalisation
  • Ved radikal behandling af benigne tumorer tages ingen margin
  • Ved keratinocyt karcinomer, tages en 2-5 mm bræmme, afhængig af type og lokalisation
• Henvisning
  • Patienter med malignt melanom, sarkomer og andre højmaligne tumorer bør henvises til radikal behandling på plastikkirurgiske afdelinger
• Incisionen
  • Incisionen lægges vinkelret på overfladen ned i øvre subkutis med en glidende bevægelse i hele incisionens længde, så det bliver et glat snit
  • Der skæres så skarpt ned til relevant dybde, og præparatet fjernes i et stykke
  • Er diagnosen kendt, skæres til relevant dybde
  • Indgrebet bør så vidt mulig gøres atraumatisk. Der manipuleres så lidt og skånsomt som muligt med vævet, og der anvendes instrumenter til vævshåndtering
• Præparatet
  • Ved fjernelse af flere adskilte elementer skal mærkningen være tydelig, således at evt. patologi er entydig
  • Hvis det har betydning, bør præparatet markeres med f.eks. en sutur for at gøre orienteringen entydig
• Lukning
  • Koagulere betydelige blødningskilder
  • Luk subcutis, hvis der ellers vil blive en kavitet
  • Dermis lukkes separat, hvis der er stort træk på sårlæberne mindskes risiko for arvævsdannelse i huden
  • Huden lukkes med enkelte knuder eller fortløbende sutur, intra- eller perkutant efter kirurgens vurdering
  • Brug så tynde suturer som muligt - på hovedet (bortset fra skalpen), hals og hænder bruges 5-0 til 7-0; ellers 3-0 til 4-0
  • Brug så få suturer som muligt - så tæt at såret ikke gaber, ofte 2-3 mm for 6-0, 5-6 mm for 3-0
  • Stram så lidt som muligt - sårkanterne approksimeres, de snøres ikke sammen
• Fjernelse af suturer
  • I hoved-hals-regionen hos voksne fjernes suturer på 3.-6. dag
  • På trunkus og overekstremiteter på 7.-10. dag
  • På underekstremiteter på 10.-14. dag
  • Suturer skal fjernes tidligt, hvis suturmærker skal undgås. Evt. kan såret aflastes de følgende dage med tværgående plaster
• Bandagering?
  • Hvis såret kan holdes tørt og rent, er der ikke brug for bandagering
  • Af praktiske grunde bør der anlægges en forbinding, som forsegler såret i minimum et døgn
  • Et plaster, der bliver siddende til suturfjernelse, er oftest tilstrækkelig, men en okklusiv bandage fremmer helingen og reducerer dermed arvævsdannelsen
• Dræn?
  • Behøves almindeligvis ikke
• Profylaktisk antibiotika?
  • Er kun indiceret ved øget infektionsrisiko og gives da som engangsordination umiddelbart før indgrebet

Opfølgning

• Hvis ikke specielle forhold taler for det, er der ingen grund til at kontrollere patienten før information om resultatet af den histologiske undersøgelse foreligger og suturfjernelse
• Patienten skal henvende sig ved tegn på infektion

Risici ved indgrebet

• Infektion er sjældent 
• Nedsat sårheling ses ved dårlig teknik, infektion, iskæmi
• Dårlig sårheling og uhensigtsmæssig incision øger risikoen for øget arvævsdannelse og skæmmende ar
• Arvæv forsvinder aldrig helt. Evt. korrektion af ar skal vente til arvævet er modnet, det vil sige til arvævet er blevet blegt, hvilket vil sige op til 1-2 år efter 
• keloid-og-hypertrofisk-ardannelse udgør specielle behandlingsmæssige problemer
• Recidiv af læsionen, hvis hele det pigmenterede nævus ikke excideres. Ofte pga dyb læsion, se nedenstående foto

Link til vejledninger

• Kliniske guidelines vedrørende undersøgelse, diagnostik og behandling af kutane melanocytære nævi og kutant malignt melanom (MM), Dansk Dermatologisk Selskab
• Dermatokirurgisk kompendium, Dermatokirurgisk udvalg