Blodfortyndende behandling - under revidering
Basislisten - lægemiddelanbefalinger i Region Sjælland
Lægemiddelvalg
Lægemiddelvalg (se indikationer nedenfor)
- Acetylsalicylsyre (ASA): Trombocythæmmer
- Clopidogrel: ADP-receptorblokker, trombocythæmmer
- Ticagrelor (Brilique): Trombocythæmmer
- Prasugrel (Efient): ADP-receptorblokker, trombocythæmmer
- Rivaroxaban (Xarelto): Direkte orale antikoagulantia (DOAK)
- Warfarin: Vitamin K-antagonist (VKA)
Kommentarer
Valg af blodfortyndende lægemiddel og behandlingsvarighed for en række forskellige indikationsområder kan ses nedenfor:
Non-valvulær atrieflimren
- Behov for AK-behandling vurderes ud fra patientens tromboserisiko (CHA2DS2-VASc-score) [1]. Ved valg af DOAK: Rivaroxaban (Xarelto) er 1. valg. Ved patienter med øget blødningsrisiko henvises til cardio.dk. Ved valg af VKA: warfarin (forudsat TTI > 70 %).
- Se endvidere Basislisten vedr. Non-valvulær atrieflimren.
Behandling efter akut koronart syndrom (AKS)
- ASA 75 mg livslangt og ADP-receptorblokker i 12 mdr. efter AKS (generel anbefaling). Det er en specialistbehandling, og valg af ADP-receptorblokker (prasugrel, ticagrelor eller clopidogrel) og behandlingsplanen fastlægges individuelt af det invasive center af speciallæge i kardiologi [2].
- Se endvidere Basislisten vedr. behandling efter akut koronart syndrom.
Cerebralt infarkt og transitorisk cerebral iskæmi (TCI)
- Livslang behandling med clopidogrel [3].
- Se endvidere Basislisten vedr. Cerebralt infarkt og TCI.
Mekanisk hjerteklap
- Ved mekanisk hjerteklapprotese behandles livslangt med VKA (warfarin er 1. valg).
- DOAK er kontraindiceret ved mekaniske hjerteklapproteser [4].
- For yderligere information om andre hjerteklapsygdomme se her.
Diabetes
- Primær profylakse med acetylsalicylsyre (ASA) anbefales ikke til patienter med diabetes [5].
- Diabetikere med samtidig iskæmisk hjertesygdom eller med høj risiko for hjertekarsygdom (f.eks med mikroalbuminuri/nefropati) bør i livslang behandling med ASA [5].
- Se Basislisten vedr. Diabetes type II.
Stabil angina pectoris (kronisk koronart syndrom)
- Livslang behandling med ASA [6]. Tåles ASA ikke anvendes clopidogrel [6]. Efter PCI på indikationen stabil angina pectoris suppleres ASA med clopidogrel i 6 måneder og gives livslangt, hvis ASA ikke tåles [6,7].
- Se endvidere Basislisten vedr. Stabil angina pectoris.
Knæ- og hoftealloplastik
- Behandlingsvarighed afhænger af forløb. Førstevalg er rivaroxaban (Xarelto®) i 6-10 dage som udgangspunkt (ved fast track dog indtil udskrivelse, såfremt patienten er indlagt maksimalt 5 dage). Alternativt lavmolekylært heparin [8].
Venøs tromboembolisme (VTE) (eks. dyb venetrombose og lungeemboli)
- Ved korttidsbehandling (3-6 mdr.) anbefales DOAK: 1. valg er rivaroxaban (Xarelto®) pga. pris [14]. Baggrunden for valg af DOAK ved korttidsbehandling er den højere blødningsrisiko i den tidlige fase af warfarinbehandling inden steady state er opnået [9].
- Valg af DOAK-typen bør tilpasses den enkelte patients risiko for blødning. Læs mere på cardio.dk.
- Ved behandling over 6 mdr. anbefales rivaroxaban (Xarelto®) eller warfarin (forudsætter TTI > 70 %) [9].
Lavmolekylære heparin (Fragmin, Innohep)
- Lavmolekylære heparin (Fragmin, Innohep) og DOAK kan til bestemte patientgrupper og under visse betingelser udleveres vederlagsfrit. Dette fremgår af særlig liste ’Vederlagsfri udlevering af medicin til særlige ikke-indlagte patientgrupper, der er i fortsat sygehusbehandling’. Opfylder en patient de nævnte betingelser, er det den behandlende afdeling (stamafdeling) på hospitalet, som skal udlevere antitrombotika vederlagsfrit til patienten.
Overvejelser ved valg mellem VKA og Direkte orale antikoagulantia (DOAK)
- Ved behandling med DOAK: rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana) eller dabigatran (Pradaxa) kræves ikke effektmonitorering, men kontrol af nyrefunktion og bagvedliggende sygdom [10].
- Alle patienter, som sættes i behandling med DOAK, skal have kontrolleret nyrefunktionen efter 3 måneder og herefter efter individuel vurdering afhængig af blandt andet forløbet, nyrefunktion, komorbiditet og medicinering, dog mindst 1 gang årligt. [4].
- Der bør udvises forsigtighed ved brug af DOAK ved nedsat nyrefunktion, hvor behandlingen i visse tilfælde skal dosisreduceres eller er kontraindiceret [4].
- Til patienter, hvor effekten af VKA kan ligestilles med DOAK, bør VKA skiftes til et DOAK, hvis en af følgende faktorer er til stede [4]:
- tid i terapeutisk indeks (TTI) ≥ 70 % kan ikke opnås
- problemer med blodprøvetagning, der dermed vanskeliggør monitorering af VKA
- dårlig kontakt med behandler
Herudover bør patientspecifikke faktorer herunder patientønsker, økonomiske forhold, rejseaktivitet og nyrefunktion tages i betragtning [4].
Inden skift til DOAK kan patientmonitoreret og -styret VKA behandling overvejes [10].
- Skift fra andre DOAKs til rivaroxaban
Seponér det fravalgte DOAK og start behandling med rivaroxaban på tidspunktet for næste dosis af oral antikoagulation [11]. - Skift fra VKA til DOAK: En velreguleret behandling med VKA bør ikke ændres, medmindre patienten har ønske herom [4]. Find guide til evt. skift her.
- Når INR er faldet til 2-2,5 efter seponering af VKA kan behandling med DOAK påbegyndes næste dag [8].
- Skift fra DOAK til VKA: DOAK fortsættes indtil INR er i terapeutisk niveau, hvorefter DOAK seponeres [4]. Find guide til evt. skift her.
Seponering
- Vær opmærksom på, at behandling med ADP-receptorblokker ofte er tidsbegrænset, hvorefter seponering bør foretages.
- Behandlingsvarigheden ved VTE afhænger af forløb og seponering af AK-behandling er ofte aktuel efter en periode [9].
- Behandling med ASA vil ofte være livslang. Hos patienter med stabil iskæmisk hjertesygdom i samtidig behandling med et antikoagulantia seponeres som udgangspunkt trombocythæmmere efter 12 måneder, hvorefter AK-behandling gives som monoterapi [7].
Anbefalinger fra Kardiologisk afdeling vedr. ophør af blodfortyndende behandling bør følges.
Referencer
- Dansk Cardiologisk Selskab, 2024:
Atrieflimren og atrieflagren - https://www.cardio.dk/afDansk Cardiologisk Selskab, 2024:
Akut koronart syndrom - Dansk Stroke Selskab, 2023. nNBV:
Forebyggende behandling efter iskæmisk apopleksi og TCI - https://nnbv.dk/forebyggende-behandling-efter-iskaemisk-apopleksi-og-tci/Dansk Cardiologisk Selskab, 2024:
Antikoagulationsbehandling - Dansk Cardiologisk Selskab, 2024:
Diabetes og hjertesygdom - Dansk Cardiologisk Selskab, 2024:
Kronisk koronart syndrom - Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS), 2016:
Behandlingsvejledning for lægemidler til trombocythæmning hos patienter med cardiologiske lidelser: Stabil iskæmisk hjertesygdom - Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS), 2016:
Behandlingsvejledning med lægemiddelrekommandation: Forebyggelse af blodpropper ved knæ og hoftekirurgi (Tromboseprofylakse til ortopædkirurgiske patienter) - Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS), 2015:
Behandlingsvejledning for behandling af venøs tromboembolisme og sekundær profylakse mod venøs tromboembolisme - Sundhedsstyrelsen, 2014. Rationel Farmakoterapi:
Udfordringer og muligheder ved AK-behandling ved atrieflimmer anno 2014 - Pro.medicin.dk, 2024:
Xarelto®.
Links
- Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, 2023:
Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling - Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, 2020:
Cancer og venøs tromboembolisme - Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, 2020:
Ny trombofiliretningslinje - Dansk Cardiologisk Selskab, 2024:
Farmaka og kardiovaskulære komplikationer - Region Hovedstaden:
Oversigt over AK-behandling ved diverse indikationer - Vederlagsfri udlevering af medicin:
Vederlagsfri udlevering af medicin til særlige ikke-indlagte patientgrupper, der er i fortsat sygehusbehandling, marts 2025