Lymfeknudesvulst

Basisoplysninger

Definition

• Lymfeknudesvulst foreligger, når en lymfeknude er større end normalt
• Normal lymfeknudestørrelse viser store individuelle variationer

Forekomst

• Er en meget hyppig forbigående tilstand

Diagnostisk tankegang

• Lymfeknuder med diameter over 10 mm er sjældent normale. Lymfeknuder i lyskeregionen er dog oftest normale op til 15 mm. Konsistens og adhærence giver vigtig information
• Mange tilstande kan give lymfeknudesvulst
• Lymfeknudesvulst kan være udtryk for behandlingskrævende og/eller alvorlig sygdom
• Lokal lymfadenopati kan skyldes akut, tidligere eller kronisk inflammation eller kræft i det område, kirtlen drænerer
• Generel lymfadenopati ses oftest ved virusinfektioner, men også ved leukæmi, lymfom og systemsygdomme som reumatoid artritis, systemisk lupus erytematodus og sarkoidose

Hvorfor henvender patienten sig?

• Mange patienter opsøger læge med frygt for, at svulsten kan være udtryk for kræft

Diagnostiske faldgruber

• Behandlingskrævende infektion
• Malignitet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Infektion

• Lokaliseret
• Generel

Malignitet

• Øvrige generelle og lokale malignitetsfund
• Svulsten udvikler sig oftest over længere tid end reaktive forandringer

Mononukleose

• Systemisk blodinfektion forårsaget af Epstein-Barr-virus
• Sygdomsbilledet præges af halssmerter, høj feber og hævede lymfeknuder på halsen, ofte forudgående almensymptomer
• Petekkier i overgangen mellem den bløde og hårde gane kan observeres hos ca. hver tredje patient. Splenomegali forekommer hos hver anden, og en forstørret, palpationsøm lever findes hos hver tredje patient
• Amoxycyclin eller ampicillin er kontraindiceret ved EBV og giver hos næsten alle med EBV et kløende, makulopapuløst udslæt, som også let fejltolkes som penicillinallergi
• Diagnosen bekræftes med IgM-titerstigning mod EBV og blodudstryg med øget antal atypiske lymfocytter (McKinley celler)

Toksoplasmose

• En generaliseret sygdom forårsaget af Toxoplasma gondii
• 80 % af infektionerne er asymptomatiske, inkubationstiden for symptomatiske infektioner er 1-2 uger
• Symptomerne fluktuerer ofte og kan omfatte utilpashed, myalgier, artralgier, hovedpine, halsbetændelse
• Hævede, uømme lymfeknuder, specielt på hoved og hals, er det almindeligste fund
• Diagnosen stilles som regel ved hjælp af serologiske prøver

Tularæmi

• Tularæmi er en infektion hos gnavere, særligt kaniner og jordrotter, og hvor mennesker kan blive smittet
• Historie med kontakt med gnaver eller potentiel vektor (f.eks. flåt) i endemisk område
• Feber, hovedpine, kvalme og udmattelse
• Papel som progredierer til ulcus ved inokulationsstedet, forstørrede regionale lymfeknuder
• Serologisk prøve eller kultur fra sår, lymfeknudeaspirat eller blod bekræfter diagnosen

Brucellose

• Meget sjælden i Danmark
• Bakteriesygdom forårsaget af flere Brucella arter med reservoir hos kvæg, får, grise og geder
• Sygdommen er udbredt i store dele af den tropiske og subtropiske verden
• Akut start med øget træthed, hovedpine, artralgier, anoreksi, øget svedtendens, irritabilitet
• Intermitterende feber, særligt om natten, som kan blive kronisk og undulerende (undulansfeber)
• Cervikal og aksillær lymfadenopati; hepato-splenomegali
• Lymfocytose, positiv blodkultur, forhøjet agglutinationstiter

Akut lymfatisk leukæmi

• Neoplastisk proliferation af lymfoblaster, optræder oftest hos børn, udgør 80 % af alle børneleukæmier
• Typisk sygdomsbillede med anæmi, blødnings- og infektionstendens, evt. lymfeknudesvulst, moderat hepato-splenomegali, evt. knogleømhed
• Leukocytose - evt cytopeni eller pancytopeni - med blaster i perifert blod og i højt antal i knoglemarven 
• Differentialdiagnostisk overvejes akut myeloid leukæmi (AML), som også typisk debuterer med anæmi, blødnings- og infektionstendens, men sjældent lymfeknudesvulst, ingen eller kun moderat hepato-splenomegali, evt. knogleømhed

Non-Hodgkins lymfom 

• Optræder sjældent før 40-årsalderen
• Er en heterogen gruppe af sygdomme med neoplastisk proliferation af lymfoide celler, der sædvanligvis er spredt rundt omkring i kroppen
• Typiske almensymptomer er nattesved, kløe, vægttab, træthed og feber
• Hyppigste fund er lymfeknudesvulst
• Diagnosen bliver stillet på grundlag af biopsi eller glandel ekstirpation

Hodgkins lymfom

• Er en malign lymfomsygdom med lymforetikulær proliferation, som kan optræde lokaliseret eller spredt
• Bimodal aldersfordeling, hyppigst i aldersgruppen 20-40 år og over 50 år
• Typiske almensymptomer er nattesved, kløe, vægttab, træthed og feber
• Hyppigste præsentation er en forstørret smertefri lymfeknude, som oftest i halsregionen eller aksillerne
• Diagnosen bliver stillet på grundlag af biopsi eller glandel ekstirpation

Kronisk lymfatisk leukæmi (CLL)

• Op til 60 % af patienterne er asymptomatiske, når diagnosen stilles
• Symptomer kan være asymptomatisk lymfeknudesvulst, slaphed, vægttab, trykken/smerter i maven forårsaget af splenomegali
• Ved fremskreden sygdom udvikler patienten tegn på knoglemarvssvigt
  • Anæmi med træthed, bleghed og dyspnø
  • Hyppige infektioner som følge af hypogammaglobulinæmi og leukopeni
  • Blødningstendens forårsaget af trombocytopeni
• Isoleret lymfocytose (> 10x10⁹), 75-98 % af de cirkulerende leukocytter er lymfocytter

Kronisk myeloid leukæmi

• Sjælden leukæmiform
• Perifer lymfeknudesvulst hører ikke med til sygdomsbilledet
• Overproduktion af myeloide celler
• Gradvis udvikling af træthed, anoreksi, tidlig mæthedsfølelse, nattesved og evt. også vægttab
• I tidlig fase betydelig leukocytose med umodne hvide forstadier i perifert blod, ofte også trombocytose
• I tidlig fase normal eller kun moderat nedsat Hb-koncentration
• I senere faser karakteriseret af granulocytose med mange umodne celler, basofili, anæmi, trombocyttopeni og splenomegali
• Diagnosen bliver stillet ved mikroskopi af blodudstryg og knoglemarvpåvisning samt påvisning af særlig kromosomaberration (9/22 translokationen) og fusionsproteinet BCR-ABL i blodet (qPCR)

Medikamenter

• Antibiotika, antiepileptika, antiflogistika og propylthiouracil

Systemisk lupus erytematosus

• Hyppigst blandt yngre og midaldrende kvinder, autoimmun sygdom
• SLE er en inflammatorisk bindevævssygdom med symptomer fra mange organsystemer
• Symptomerne er ofte uspecifikke og vekslende som smerter i muskler og led, udslæt i ansigtet, psykiatriske symptomer
• De vanligste fund er "sommerfugle-udslæt" og/eller diskoide hudforandringer, artralgi/artritis og træthed, evt. feber
• Anæmi, forhøjet SR og leukopeni er vanlig ved aktiv sygdom, positiv ANA-test

Sarkoidose

• Systemsygdom, akut eller kronisk, med granulomatøs inflammation i lungerne hos 90 %, debuterer gerne i 30-40-årsalderen
• Kan præsentere sig med træthed, feber, uforklarlig langvarig hoste, dyspnø - eller tilstanden bliver tilfældig opdaget
• Kan også afficere hud, øjne, perifere nerver, lever, nyre eller hjerte
• Fund kan være fra lungerne eller som udslæt, erytema nodosum (ømme knuder på skinneben), forstørret glandula parotis, hepato-splenomegali, lymfadenopati
• Høj SR
• Røntgen thorax kan give mistanke, f.eks. bilateral hilusadenitis
• Histologi af granulom stadfæster diagnosen

Tuberkulose

• Infektion med bakterier som tilhører Mycobacterium tuberculosis-komplekset
• Tuberkelbacillen smitter ved dråbesmitte fra patienter, som har lungetuberkulose
• Efter smitte kan bakterierne danne et primærfokus i lungerne, og lymfekirtlerne i hilus hæver op (primærkompleks). Dette sker som regel i løbet af de første måneder efter smitte
• Senere sygdomsformer, som kan optræde flere år efter smitte, er lungetuberkulose eller ekstrapulmonal tuberkulose. Blandt ekstrapulmonale former er lymfeknudeinfektion mest almindelig, andre er tuberkulose i skelet, nyrer eller led

Sygehistorie

Centrale elementer

Alder

• Malignitet er sjælden årsag til lymfeknudesvulst hos børn
• Hos voksne og frem for alt hos ældre har store lymfeknuder ofte en malign årsag

Tidsaspektet?

• Akut opstået svulst tyder på infektion
• Langsomt opstået svulst er typisk for kræft og bindevævssygdomme

Halssmerter?

• Pharyngitis vil give cervikal lymfeknudesvulst
• Mononukleose vil give generaliseret lymfeknudesvulst

Kontakt med dyr?

• "Cat-scratch disease"
• Tularæmi - smågnavere kan være bærere af Francisella tularensis
• Brucellose - Brucella melitensis

Almensymptomer?

• Feber, vægttab, nattesved og træthed
• Tyder på systemisk infektion, bindevævsinfektion eller kræft

Nyligt udslæt eller ledsmerter?

• Tænk på bindevævssygdomme

Lokale skader?

• Kan give lymfeknudesvulst i drænageområdet

Medikamenter?

• Antibiotika, antiepileptika, antiflogistika, propyltiouracil og vacciner

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Almentilstand
• Bleg, ikterisk, eksantem eller blødningstendens?
  • Vurderes med tanke på knoglemarvsaffektion
• Feber
  • Et uspecifikt fund som specielt ses ved infektion og bindevævssygdomme, samt kræft (subfebrilia)
• Abdominal palpation
  • Led efter tumor, hepatomegali og splenomegali
  Glandelstatus: Palper lymfeknuder på hals, langs klavikel, aksil og lyske. Ved kvinder bør mammapalpation overvejes. Ved lymfeadenit i lyske bør kvinder få foretaget GU, og mænd palpation af testes

Karakteristika ved kirtlen eller kirtlerne

• Uømme, hårde, uregelmæssige og fast fikserede til underlaget - tænk metastaser
• Uømme, faste og velafgrænsede - tænk systemsygdomme og malign blodsygdom
• Bløde og elastiske knuder - tænk gennemgået infektion
• Ømme, bløde og rubor - tænk akut lymfadenitis
• Sammensmeltet med periglandulært ødem - tænk avanceret lymfadenitis og vær opmærksom på kirtelkonglomerat, absces og fistler
• Lokaliseret kirtelsvulst - undersøg for patologi i drænageområdet
• Let forstørrede, generelle, faste - tænk generel lymfadenitis som ved mononukleose, evt. HIV i akut fase

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• "Rutineblodprøver":
  • Hb, leukocyt-differentialtælling, trombocyttal, ALAT, LDH, basisk phosphatase, bilirubin, INR, albumin, kreatinin, Na, K, CRP
• Andre undersøgelser:
  • Monospot og blodudstryg (aktiverede lymfocytter) hos yngre patienter med feber og generaliseret lymfeknudesvulst
    • Gentages evt. efter nogle dage, da testen kan være falsk negativ kort tid efter sygdomsdebut
  • Serologi for EBV, CMV, HIV og toksoplasmose
  • Reumatoid faktor og antinukleære antistoffer ved mistanke om systemisk bindevævssygdom

Andre undersøgelser

• Metastasesuspekte svulster uden kendt primærfokus bør snarest biopteres
• Forstørrede lymfeknuder uden kendt årsag bør biopteres

Tiltag og råd

Henvisninger

• Tidlig ved mistanke om malignitet, se de regionale kræftpakkeforløb
• Enhver lymfeknudesvulst, som persisterer over 4 uger, bør henvises, hvis der ikke foreligger en klar og ufarlig årsag til svulsten

Råd

• Forstørrede lymfeknuder efter infektioner er ufarlige og vil spontant gå tilbage - små knuder kan bestå, uden at dette er unormalt
• Bed patienterne om at tage kontakt, hvis svulsten ikke går tilbage

Illustrationer

Billeder

• Mononukleose (reaktiv lymfocytose) 
• Ampicillinudslæt hos patient med infektiøs mononukleose