Transfusionsreaktioner

Basisoplysninger^1,2,3,4,5

Definition

• Omfatter en gruppe symptomer og objektive fund af varierende sværhedsgrad som er opstået i sammenhæng med transfusion af blodprodukter

Forekomst

• Lette transfusionsreaktioner forekommer forholdsvis hyppigt, mens alvorlige reaktioner er meget sjældne
• Brug af leukocytfiltreret erytrocytkoncentrat med meget lidt plasma, selektivt brug af plasma fra mandlige donorer og bestrålede blodprodukter har reduceret forekomsten af transfusionsreaktioner betydeligt

Diagnostisk tankegang

• Transfusionsreaktioner forekommer ofte i komplekse kliniske situationer, hvor symptomerne kan være maskeret af eller mistolkes som tegn på grundsygdommen

Hvorfor henvender patienten sig?

• De fleste transfusionsreaktioner forekommer hos patienter, som er indlagt på hospital eller nylig udskrevet

Diagnostiske faldgruber

• Vigtigt at skelne transfusionsreaktioner fra grundsygdommen
• Narkose kan maskere symptomerne og forsinke behandlingen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

I. Akutte alvorlige transfusionsreaktioner

Transfusionsrelateret cirkulatorisk overload (hypervolæmi)

• Hos patienter med hjertesvigt, alvorlig anæmi etc. er der risiko for overbelastning af kredsløbet ledsaget af lungeødem
• Risikoen reduceres ved at lade transfusionen gå langsomt 
• Ved tegn på lungeødem (dyspnø, hypoksæmi, hvæsende respiration, ortopnø, højt centralt venetryk og evt. takykardi) må transfusionen straks stoppes. Patienten sættes oprejst, og symptomatisk behandling med ilt og diuretika igangsættes

Akut hæmolytisk transfusionsreaktion

• Intravaskulære hæmolytiske reaktioner er nogle af de mest alvorlige komplikationer til blodtransfusion
• Skyldes oftest antistoffer hos modtageren, der reagerer med overfladestrukturer på donorens røde celler
  • Det kan dreje sig om ABO-uforligelighed på grund af forveksling af blodprøver og patienter
• Vanlige symptomer og tegn på hæmolytisk transfusionsreaktion er
  • Varmefølelse langs venen
  • Smerter i lumbalcolumna
  • Hovedpine
  • Feber og kulderystelser
  • Knugende thoraxsmerter
  • Rød urin
  • Svær hæmoglobinuri kan give akut oligurisk nyresvigt
  • I meget alvorlige tilfælde udvikles shock, evt. cirkulationskollaps og alvorlige koagulationsforstyrrelser
  • Hos patienter i narkose kan de eneste indikationer på hæmolytisk transfusionsreaktion være generaliserede blødninger og oliguri
• Laboratorieprøver viser hæmoglobinæmi, bilirubinæmi og evt. hæmoglobinuri
  • Det er meget vigtigt at følge koagulationsstatus (trombocytter, fibrinogen, D-dimer etc.) pga. fare for udvikling af dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)
• Behandling
  • Igangværende transfusion stoppes
  • Behandl symptomatisk – undgå nyreskade, koagulationsforstyrrelser og kredsløbskollaps
    • Kontroller vitale funktioner; puls, BT, respiration
    • Vigtigt at opretholde god diurese. Rigelig intravenøs væske og evt. forceret diurese
    • Videre behandling vurderes på baggrund af patientens tilstand
  • Kontakt blodbanken for ny forligelighedsprøve og send blodposen til blodbanken
    • Modtager og donors identitet må kontrolleres igen

TRALI (transfusion-related acute lung injury)

• Kan skyldes antistoffer (fx anti-HLA antistoffer) i det transfunderede blod (plasma) som reagerer med modtagerens leukocytter
• TRALI giver respirationssvigt med dyspnø og, hypoksæmi
• Initial behandling er at stoppe transfusionen og give patienten oxygen med næsekateter
  • Ved alvorlige reaktioner eller manglende effekt af oxygentilførsel kan respiratorbehandling være indiceret

Sepsis

• Sepsis er en meget alvorlig transfusionsreaktion, som skyldes bakteriel infektion af det transfunderede blod
• Symptomerne er varmefølelse, kvalme, opkastninger, dyspnø, takykardi og evt. shock
• Ved mistanke om transfusionsudløst sepsis bør restblod fra posen sendes til dyrkning. Der foretages bloddyrkning, og sepsisbehandling iværksættes

Hypocalcæmi

• Hypocalcæmi er en komplikation til massive transfusioner med plasma, og observeres oftest hos patienter med leversvigt. Skyldes at citrat i transfusionsblodet binder calcium
  • Erytrocytkoncentrat indeholder kun lidt citrat og giver sjældent hypocalcæmi
• Hypocalcæmi kan give paræstesier, muskelspasmer og evt. tetanus  
  • I alvorlige tilfælde larynxspasme og forlænget QT-tid med risiko for ventrikulære arytmier

Hyperkaliæmi

• Kalium siver ud af erytrocytterne under lagring. Gammelt blod vil derfor have et højt ekstracellulært kaliumindhold
• Problemet er særligt aktuelt ved massive transfusioner og transfusioner til små børn via centralt venekateter
  • I disse situationer bruges blod, der ikke har været lagret så længe
• Hyperkaliæmi kan udover muskelsvaghed, evt. slappe pareser, medføre alvorlige forstyrrelser i hjerterytmen (EKG-ændringer)
  • Typiske EKG-ændringer ved kalium >6,5 meq/L er øget T-amplitude, breddeøget QRS-kompleks og bifasiske QRS-T-komplekser
  • I alvorlige tilfælde kan der opstå livsfarlige lednings- og rytmeforstyrrelser evt. asystoli

Trombocytopeni og koagulopati 

• Trombocytopeni og koagulopati (fortyndingskoagulopati) kan opstå ved massive transfusioner med erytrocyt-koncentrat, der ikke balanceres med plasma og trombocytter svarende til fuldblodsækvivalenter
• Patienter med massiv blødning skal som udgangspunkt transfunderes med fuldblodsækvivalenter af røde blodceller, plasma og trombocytter, inden man kan gå over til "goal directed therapy" vejledt af bl.a. trombelastometri 

II. Akutte mindre alvorlige transfusionsreaktioner

Allergisk reaktion

• Allergisk reaktion - en relativt hyppig, men sjældent alvorlig komplikation - ved transfusion af fuldblod, trombocytter og plasma
• Årsagen kan være IgE-medieret reaktion som sædvanligvis skyldes, at antistoffer hos modtageren reagerer med proteiner i donorens plasma
  • En sjælden og alvorlig årsag er reaktion mellem anti-IgA hos modtageren (findes hos ca. 0,2 % af normalbefolkningen) og IgA i donorplasma
• I lette tilfælde gives symptomatisk behandling med antihistaminer
  • Ved moderate reaktioner vurderes tillæg med steroider, f.eks. Solu-Cortef 200 mg i.v.
  • Ved alvorlig/anafylaktisk reaktion gives adrenalin 1 mg/ml (0,1 %) intramuskulært (i.m.). Massér injektionsstedet
    • Voksne: 0,5-1,0 ml
    • Børn: 0,01 ml/kg (0,1 ml/10kg)
    • Hvis der ikke kommer bedring, eller hvis tilstanden forværres, gives ny dosis med 5-20 minutters mellemrum

Febril transfusionsreaktion

• Skyldes biologisk aktive mediatorer (herunder bl.a. cytokiner) i blodkomponenten eller recipientens akutte immunreaktion over for det transfunderede produkt
• Symptomer ved febril transfusionsreaktion er: hurtigt opstået feber (10-20 min.), kuldegysninger og i mere alvorlige tilfælde hoste og dyspnø
  • Reaktionen er sjældent farlig, og går sædvanligvis over i løbet af et par timer
  • I sjældne tilfælde kommer reaktionen først efter 10-12 timer
  • Vigtig at skelne tilstanden fra andre alvorlige komplikationer
    • Patienter, som får feber efter blodtransfusioner, må derfor overvåges nøje
• Febrile transfusionsreaktioner er sædvanligvis selvbegrænsende
  • Evt. kan symptomatisk behandling med paracetamol forsøges

III. Forsinkede komplikationer til transfusioner

Infektioner overført fra donor til modtager

• Selvom kvalitetsrutiner for testning af donor og transfusionsblod gør, at risikoen nu er lille, kan blodprodukter som udgangspunkt overføre virus og andre mikroorganismer
• De mest kendte infektioner som kan overføres med blodprodukter er hiv, hepatitis B-virus (HBV), hepatitis C-virus (HCV), syfilis, malaria-plasmodier, cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV) og HTLV-1
• Alle blodportioner undersøges i henhold til EU-direktiver på området for hiv og hepatitis B og C med EIA (enzyme immunoassay) og NAT-(nukleinsyreamplifikations-) test. Risikoen for transfusionsoverført smitte med disse virus i Danmark er derfor ekstremt lav: For hiv < 1:10 mio.; HCV < 1:10 mio.; HBV < 1:1 mio.

Forsinket hæmolytisk transfusionsreaktion

• Reduceret levetid af tilførte erytrocytter pga. irregulære antistoffer af IgG klasse hos modtager
• Hæmolysen sker primært ekstravaskulært
• Nedsat Hgb, antistof på overfladen af tilførte røde celler (direkte Antiglobulin Testen er positiv), samt frie antistoffer mod røde blodceller i plasma, kan påvises i dage til uger efter transfusionen
• Oftest forbigående uden behov for behandling

Immunisering

• Uforligelighed i antigensystemer for røde blodceller (undtaget ABO, Rh(D) som der types for)
• Ofte danner patienten irregulære antistoffer mod røde blodceller. Antistofferne kan give komplikationer i svangerskab (fosterskade) og ved fremtidige transfusioner

Transfusionsassocieret graft versus host sygdom (TA-GVHD)

• Alloreaktion forårsaget af T-lymfocytter i donorblod mod modtagerens celler
• Fatal
• Forhindres ved brug af leukocytfiltrerede og bestrålede blodprodukter til alvorligt immunsupprimerede patienter

Overbelastning med jern

• Hos patienter med kronisk transfusionsbehov og øget nedbrydning af røde blodceller, kan jernophobning give hæmokromatose
• Profylaktisk jernkelerende behandling må gives

Immunmodulation

• Det er hævdet, at transfusioner kan give immunosuppression hos modtager
• Årsager og mekanismer er ringe belyst

Post transfusions purpura

• Sjælden
• Alvorlig antistofinduceret trombocytopeni som opstår 5-9 dage efter transfusion med blodpladeholdig blodprodukt

Sygehistorie

Centrale elementer

• Hos vågne patienter vil alvorlige hæmolytiske, allergiske og septiske transfusionsreaktioner give symptomer indenfor 10-15 minutter
• Hos patienter i narkose er symptomerne ofte maskerede og kan komme til udtryk som blodtryksfald og hæmoglobinuri
• Patient som får kraftig varmefølelse langs venen, smerter i lumbalcolumna, hovedpine, trykkende thoraxsmerter, feber, kuldegysninger og rød urin må overvåges nøje med tanke på udvikling af hæmolytisk transfusionsreaktion
  • Mest sandsynlig årsag til feber i forløbet af transfusion er en benign febril reaktion, især hvis patienten har fået blodtransfusioner tidligere eller har været gravid
    • Det er vigtigt at skelne denne tilstand fra en tidlig hæmolytisk transfusionsreaktion og fra begyndende sepsis
• Hoste og dyspnø kan skyldes cirkulatorisk overfyldning eller ledsagende febrile transfusionsreaktion. Det kan også være tegn på allergisk reaktion eller TRALI (transfusion-related acute lung injury)
  • Ved allergisk reaktion har patienten oftest urticaria eller angioødem samtidig
  • Ved TRALI forekommer hypoksæmi og dyspnø

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Mål blodtryk og puls
• Vurder perifer cirkulation
• Mål temperaturen?
• Normal diurese?
  • Vurder også om urinen er rødlig (tyder på hæmolyse)
• Besværet respiration?

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Sjældent aktuelt

Andre undersøgelser

• Koagulations- og hæmolyseprøver
  • Hgb, bilirubin, fibrinogen, D-dimer, INR, blødningstid
  • Urinanalyse; hæmoglobinuri?
• Ved alvorlige reaktioner er ny blodtype og forligelighedsprøve aktuelt
• Ved mistanke om transfusionsudløst sepsis anbefales bloddyrkning af tilbageværende blod i posen

Tiltag og råd

Indlæggelser

• De fleste transfusionsreaktioner opstår på sygehus hos indlagte patienter

Råd

• Patienter som får transfusion må overvåges ekstra nøje
• Spørg altid om tidligere reaktioner før transfusionen starter
• Ved mistanke om transfusionsreaktion bør en grundig klinisk undersøgelse foretages
  • Hvis mistanken styrkes, eller reaktionen er alvorlig, må transfusionen stoppes umiddelbart, og symptomatisk behandling iværksættes

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Patienten bør informeres om de hyppigste og alvorligste bivirkninger ved transfusioner og deres symptomatologi, herunder feber, kulderystelser, rygsmerter, hovedpine etc.
• Give patienten besked om umiddelbart at tage kontakt med sundhedspersonale ved ubehag i forløbet af transfusion

Hvad findes af skriftlig information

• Om transfusionsreaktioner