Lægehåndbogen

Trombotisk trombocytopenisk purpura

Peter Kampmann

speciallæge

Resumé

Diagnose

  • Sjælden klinisk tilstand. Ca. 10-20 tilfælde årligt i Danmark. Er en af de akutte hæmatologiske tilstande med potentielt livstruende forløb
  • TTP er én af diagnoserne i gruppen af "Trombotisk Mikroangiopati", der alle er karakteriseret af et element af trombocytopeni, hæmolyse og blodpropper i de små kar i forskellige organer
  • TTP er en specifik diagnose, hvor mangel på enzymet ADAMTS13 er det afgørende patofysiologiske fund, der kan be- eller afkræfte diagnosen.
  • cTTP er den medfødte form af TTP. Den er uhyre sjælden, autosomalt recessivt arvelig, og udgør kun ca 5% af de kliniske tilfælde af TTP. Kongenit TTP er også kendt som "Upshaw-Schulman-Syndrom"
  • aTTP (aquired / erhvervet) er den autoimmune og pludseligt opståede TTP-form, der er en sjælden, men vigtig og akut differentialdiagnose ved trombocytopeni. Sygdommen opstår ved autoimmun antistofdannelse imod ADAMTS13 og udgør 95% af de kliniske TTP-tilfælde
  • Mistænkes ved samtidigt fund af trombocytopeni, hæmolyse, cerebral påvirkning eller fokale neurologiske udfald samt eventuelt mavesmerter og/eller nyrepåvirkning
  • De klassiske purpura-forandringer i huden samt fulminant nyresvigt forekommer som regel først ved fremskredne forløb
  • Diagnosen sandsynliggøres i den akutte fase ved anvendelse af PLASMIC-score
  • Diagnosen stilles endegyldigt ved påvisning af lav værdi af ADAMTS13 i blodprøve - samt påvisning af antistoffer i plasma imod ADAMTS13 ved aTTP

Behandling

  • Akut plasmaferese med udskiftning af patientplasma med frisk frosset plasma (FFP)
  • Akut behandling med steroid 1 mg/kg
  • Eventuel akut behandling med caplacizumab ved autoimmun TTP
  • Eventuel akut behandlling med rekombinant produceret ADAMTS13-infusion hos patient med forud diagnosticeret kongenit TTP
  • Subakut behandling med rituximab ved autoimmun TTP

Henvisning

  • Akut henvisning fra almen praksis til akut indlæggelse på medicinsk modtageafsnit, hvis TTP eller anden trombotisk mikroangiopati mistænkes
  • Akut telefonisk konference fra medicinsk modtagelse til hæmatologisk afdeling, hvis TTP-mistanke bekræftes
  • Hæmatologisk og nefrologisk rådgivning til supplerende udredning samt overflytning til akut behandlingsstart på højtspecialiseret afdeling

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • DAT-Negativ (Coombs-Negativ) hæmolytisk anæmi med erthrocytfragmenter (schistocytter) i perifert blod
  • Trombocytopeni, ofte under 50 mia/L
  • Cerebral dysfunktion
  • Evt. nyrepåvirkning. Evt. tilfældigt spredte hudblødninger af variabel størrelse
  • Definitorisk afgørende diagnostisk fund for TTP: Supprimeret værdi af enzymet ADAMTS13 i plasma på under 10%

Sygehistorie

  • I tilfælde af en snigende debut vil de hyppigste symptomer tidligt i sygdomsforløbet være uspecifikke og inkludere mavesmerter, kvalme, opkastninger og almen svækkelse
  • Patienter med TTP fremtræder i den akutte fase i almen praksis eller praktiserende lægevagt oftest som septiske eller apoplektiske. De bør visiteres og håndteres som sådan, og TTP-mistanken vil oftest først blive vakt i akutmodtagelsen, når første sæt blodprøver udkommer
  • Det kliniske billede er ofte mangfoldigt - forklaret ved, at der ofte optræder mikrovaskulær trombosering i mange organer
  • Cerebral dysfunktion
    • Ca. halvdelen har alvorlige neurologiske udfald enten ved starten af sygdommen eller i forløbet
    • De neurologiske symptomer kan være hovedpine, forvirring, afasi, ændringer i bevidsthed fra letargi til koma
    • Typisk for de cerebrale symptomer er, at de kan variere over minutter
    • Nogle patienter har mindre udtalte symptomer med kun forbigående forvirring
    • Ved mere fremskreden sygdom kan der observeres hemiparese og kramper
  • Andre organdysfunktioner
    • Nyresvigt eller multiorgansvigt, hudblødninger og hæmolytisk anæmi
  • Feber ses ofte
  • Forløb
    • Selv om sygdommen oftest har en akut start, vil 1/4 af patienterne have haft symptomer i flere uger, før diagnosen stilles

Kliniske fund

  • Patienten er ofte akut syg, har vanligvis feber og er anæmisk
  • Organdysfunktioner som
    • Cerebral påvirkning med kramper
    • Nyrepåvirkning
    • Hudblødninger
    • Evt. mørkfarvet urin
  • Mavesmerter og ømhed (kan skyldes pankreatitis eller mikrotromboser i tarmgebet)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Nøglen til at få mistanke til diagnosen ligger i laboratorieprøverne
  • Hæmolytisk anæmi + trombocytopeni i fravær af leukopeni bør give mistanke om diagnosen og behov for afklaring af trombotisk mikroangiopati
  • Forhøjet kreatinin skærper mistanke og udredningsbehov. OBS: Normale værdier udelukker ikke, at der kan være tale om trombotisk mikroangiopati

Vurdering af biokemiske tests i almen praksis:

  • Hæmoglobin
    • Anæmi. Normocytær. Normochrom
    • Ofte ikke nået at udvikle betydende reticulocytose, hvis forløbet er akut
    • Hvis haptoglobin er målt, vil den være supprimeret
  • Trombocytter
    • Trombocytopeni 
  • LDH (laktat dehydrogenase)
    • Er forhøjet (kombinationen af hæmolyse + vævsiskæmi)
  • Bilirubin
    • Hæmolyse kan give øget bilirubin
  • Kreatinin, GFR
    • Forbigående høje kreatininværdier foreligger hos 1/3, og akut nyresvigt er sjælden
  • Koagulationstests
    •  Ved TTP og andre mikroangiopatier vil INR og APTT være normale. Fibrinogen og D-dimer vil være normale eller let forhøjede

Andre undersøgelser på sygehus 

Første vifte af undersøgelser, der tages stilling til på sygehus, når der er påvist kombineret trombocytopeni og hæmolyse

  • Perifert udstryg til hæmatologisk vurdering i vagt
  • (Perifert udstryg for malaria, hvis anamnesen relevant)
  • ADAMTS13- enzymaktivitet og antistof
  • Trombocyttal i citrat-antikoagulans (for at udelukke eller opdage "pseudotrombocytopeni", der er et in vitro fænomen i EDTA-glas
  • Frit hæmoglobin (p-Hb)
  • Hæmolysetal (haptoglobin, bilirubin, LDH, reticulocytter)
  • DIC-tal (ATIII, fibrinogen, Dimer, APTT, INR)
  • DAT (Tidl Coombs’ test)
  • Lupus Antikoagulans (hvis der ikke gives AK-behandling)
  • Cardiolipin-antistof, Beta-2-Glykoprotein-Ib-antistof
  • Ferritin + triglycerid
  • Folat + B12
  • Nyretal, amylase, troponiner, EKG, evt. lactat – for subkliniske organskader

Anden vifte af undersøgelser der tages stilling til på sygehus, når første vifte er svaret, den diagnostiske udredning kan snævres ind, og det kliniske forløb over første døgn kendes

  • Fæces-dyrkning for VTEC / STEC / EHEC
  • Ekspektorat for Streptococcus Pneumoniae
  • Malaria-udstryg
  • HIT-screen-test hvis patienten behandles med heparin eller lavmolekylært heparin
  • CT thorax+abdomen, obs cancer
  • Døgnurin for protein-udskillelse
  • Serologi for SLE
  • Solubelt CD163, IL-2, triglycerid
  • HIV-test
  • Ekkocardiografi mhp. randlækage

Differentialdiagnoser

  • Tilstande med trombotisk mikroangipati, hvor et patofysiologisk samspil imellem trombocytter og endothel giver mikrotromboser og DAT-negativ hæmolyse
    • TTP – Trombotisk Trombocytopenisk Purpura
      • Autoimmunt antistof imod ADAMTS13
    • HUS – Hæmolytisk Uræmisk Syndrom
      • Bakteriel infektion med toxindannelse; Shiga-toxin
    • aHUS – atypisk Hæmolytisk Uræmisk Syndrom
      • Medfødt genetisk dysregulering af Complement-systemet
      • TAM – Transplantationsassocieret Mikroangiopati
        • Calcineurin-hæmmer-induceret angiopati og ”endothel-GvH
      • HELLP / Præ-eklampsi
        • Graviditetsassocieret
      • Malign Hypertension
        • Tryk/stress/shear-betinget angiopa  
    • Tilstande der differentialdiagnostisk kan ligne Trombotisk Mikroangiopati, men har anden genese:
      • Leversvigt evt. svær cirrose
      • Sepsis med DIC
      • Occult eller dissimineret cancer med marvinvolvering
      • B12 / Folat-mangel
      • ITP  / Evans
      • Viræmi – HIV, Hanta, Covid-19
      • Mekaniske aortaklap-problemer eller impella-pumpe
      • Hæmophagocytose
      • PNH – Paroxystisk Nocturn Hæmoglobinuri
      • HIT – Heparin Induceret Trombocytopeni
      • CAPS – Catastrophic Anti-Phospholipid Syndrome
      • Cerebral Malaria
      • Pancreatitis
      • Fæochromocytom med rhabdomyolyse
      • Kokain-overdosis

    Behandling

    Behandlingsmål

    • Helbredelse
    • Adækvat sygdomskontrol hos de patienter, som har kronisk tilbagevendende TTP

    Generelt om behandlingen

    • Plasmaferese (plasma udskiftning) startes så snart som muligt, hvis TTP-diagnosen kan sandsynliggøres
      • Effekten tilskrives fjernelse af ADAMTS 13-autoantistoffer og bedring af ADAMTS 13-aktiviteten via tilført enzym i plasma.
    • Plasmaferese anbefales for alle voksne med mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi og trombocytopeni uden kendt årsag - afhængigt af svartiden på ADAMTS13-analyser, kan det være nødvendigt at plasmaferere akut uden yderligere udredning, da det haster at komme i gang med behandling
    • Ved lang svartid på ADAMTS13-analyse-svar, findes scoringssystemer at anvende til klinisk beslutningsstøtte. Det bedst validerede er PLASMIC-score
    • PLASMIC-score anvendes til at sandsynliggøre, om en trombocytopen, hæmolytisk tilstand kan være TTP. Den betjener sig af variablerne: Trombocyttal, hæmolyse, MCV, kreatinin, INR, cancerhistorik, transplantationshistorik
    • Ved kendt kongenit TTP, vil infusion af frisk frosset plasma kunne substituere den manglende ADAMTS13 i den akutte fase

    Håndtering i almen praksis

    • Patienter med TTP fremtræder i den akutte fase i almen praksis eller lægevagt enten som septiske eller apoplektiske. De bør visiteres og håndteres som sådan, og TTP-mistanken vil oftest først blive vakt i akutmodtagelsen, når første sæt blodprøver udkommer
    • Mistanke om TTP eller anden trombotisk mikroangiopati vækkes hos en alment påvirket patient med klinisk anæmi og spredte hudblødninger i forskellige størrelser fra petekkier til purpura. Differentialdiagnostisk vil sepsis og bakterieæmi være langt hyppigere som årsag til dette
    • Mistanke styrkes ved supplerende anamnese om episoder med mørkfarvet urin, men fundet er usikkert
    • Mistanke styrkes klinisk, hvis patienten har enten tegn på fokale neurologiske udfald, der svinger i intensitet, eller har en variabelt global cerebral påvirkning. Disse patienter bør håndteres obs apoplexi som primære tanke, idet TTP er uhyre sjælden, og mistanken om dette oftest først opstår i neurologisk eller intensiv regi

    Råd til patienten

    • TTP-patienten vil blive rådgivet fra rette medicinske/neurologiske enhed ved udskrivelsen
    • TTP-patienten vil blive fulgt i hæmatologisk ambulatorium i minimum 2 år efter behandling af et førstegangstilfælde, og kan løbende søge råd i ambulatoriet
    • Efter behandling og udskrivelse vil vigtigste råd være, at patienten skal søge læge mhp. akutte blodprøver i tilfælde af blødninger i hud eller slimhinder samt ved anden symptomudvikling, herunder f.eks. mavesmerter, kvalme, opkastninger/diarré, hovedpine eller andre CNS-symptomer.
    • Risiko ved senere svangerskab:
      • Da mange patienter med immun-TTP er unge kvinder, og fordi der er en sammenhæng mellem reaktivering af autoimmune lidelser og svangerskab, skal der ved nyopstået graviditet arrangeres rutinemæssige blodprøver med trombocyttal og hæmolysetal igennem graviditeten. Dette mest hensigtsmæssigt i forløb i hæmatologisk ambulatorium

    Medicinsk behandling af autoimmun TTP 

    • Plasmaferese
      • Er hovedbehandlingen
      • Plasmaferese med udskiftning af 3-4L plasma over 3-4 timer
      • Behandlingen bør foregå dagligt, indtil patienten er i komplet remission med normalisering af blodpladetallet - optimal varighed af behandlingen er ikke kendt
    • Glukokortikosteroidbehandling (f.eks. tbl. prednisolon 1 mg/kg/dag)
    • Antiaggregerende behandling med acetylsalicylsyre og dipyridamol anvendes ikke rutinemæssigt
    • Trombocytindgift ikke indiceret - kan forværre mikrotromboseringen
    • I den akutte fase anvendes i nogle lande og på nogle centre behandling med et designet nano-anti-body. Dette molekyle blokerer bindingen imellem trombocytter og von Willebrand faktor, og inducerer derved en midlertidig tilstand som von Willebrands sygdom Type 2b. Ved denne blokering bremses den ukontrollerede hyperaggregation af trombocytter og Ultra Large von Willebrand molekyler. Behandlingen skal gives på daglig basis som en brodannende behandling, imens der fortsættes plasmaferese, men den løser ikke den grundlæggende dannelse af anti-ADAMTS-13-antistoffer
    • Brug af immunosuppressive stoffer

    Anden behandling

    • Transfusion til normalt hæmoglobinniveau
    • Splenektomi
      • Patienter som ikke responderer på plasmaferese eller som får hurtigt recidiv trods ovenstående behandlingsforsøg inklusiv rituximab. Dette er en ekstremt sjældent anvendt behandling

    Medicinsk behandling af kongenit TTP

    • Disse patienter er særdeles sjældne, og er oftest i et fast forløb på en højtspecialiseret afdeling
    • Tilførsel af 1-4 portioner frisk frosset plasma (dosis afhængigt af kropsstørelse) vil kunne tilføre tilstrækkeligt ADAMTS13 aktivitet til at bremse sygdomsmekanismen.
    • Et syntetisk, rekombinant ADMATS13-produkt er godkendt til anvendelse til både profylakse og akut behandling

    Forebyggende behandling

    • Der findes ikke behandling, som kan forebygge de novo tilfælde af autoimmun TTP
    • Ved recidiverende autoimmun TTP, kan vedligeholdende rituximab hver 3. måned hindre recidiver
    • Hos medfødt TTP (cTTP) kan plasmainfusion hver 2.-4. uge forebygge recidiver
    • Et rekombinant lægemiddel med kunstigt fremstillet ADAMTS13-koncentrat er udviklet til cTTP, og kan substituere det manglende enzym i blodbanen
    • Personer med cTTP vil have tendens til opblussen i deres tilstand i forbindelse med inflammation/infektioner. De skal derfor være særligt opmærksomme på udvikling af symptomer - samt eventuelt gå til ekstra blodprøver - i perioder med feber og infektionssymptomer

    Observation

    • Selv efter at diagnosen aTTP er stillet, er det nødvendig med en løbende evaluering af eventuel udløsende årsag - herunder bl.a. okkult cancer
      • Ca. 10% viser sig således efterfølgende at have infektion eller dissemineret cancer
    • Trombocyttallet
      • Er en markør for effekt af behandlingen
      • Plasmaferesen afsluttes først, når trombocyttallet er normalt, og hæmolysen er i ro
    • LDH
      • Afspejler såvel vævsiskæmi som hæmolyse, og er således også en markør for effekt af behandlingen

    Henvisning

    • Akut ved klinisk mistanke om TTP (samtidig forekomst af hæmolytisk anæmi + trombocytopeni)
    • OBS: 
      • Patienter med TTP fremtræder i den akutte fase i almen praksis eller lægevagt oftest enten som septiske eller apoplektiske. De bør visiteres og håndteres som sådan, og TTP-mistanken vil oftest først blive vakt i akutmodtagelsen, når første sæt blodprøver udkommer

    Opfølgning

    Plan

    • TTP-patienten vil blive fulgt i hæmatologisk ambulatorium i minimum 2 år efter behandling af et førstegangstilfælde, og kan løbende søge råd i ambulatoriet
    • Efter behandling og udskrivelse vil vigtigste råd være, at patienten skal søge læge mhp. akutte blodprøver i tilfælde af blødninger i hud eller slimhinder samt ved anden symptomudvikling, herunder f.eks. mavesmerter, kvalme, opkastninger/diarré, hovedpine eller andre CNS-symptomer. Der skal i så fald umiddelbart tages perifere blodudstryg, hæmolyseprøver (Hb, retikulocyttal, haptoglobin, LDH, bilirubin), trombocyttal, kreatinin, Na og Ka
    • Særlig håndtering ved graviditet: Da mange patienter med TTP er unge kvinder, og fordi der er en sammenhæng mellem reaktivering af autoimmune lidelser og svangerskab, skal der ved nyopstået graviditet arrangeres rutinemæssige blodprøver med trombocyttal og hæmolysetal igennem graviditeten. Dette mest hensigtsmæssigt i forløb i hæmatologisk ambulatorium

    Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

    Sygdomsforløb for en nydiagnosticeret patient med autoimmun TTP - beskrives i faser

    Første fase af indlæggelsen: den akutte fase (1-5 dage)

    • Akut diagnostik
    • Genskabelse af hæmostase
    • Undgå blodpropper og blødninger
    • Anlæggelse af dialyse-CVK
    • Start af plasmaferese og steroid
    • Antistofbehandling med rituximab indledes i den første uge. 

    Anden fase: (uge 1+2)

    • I denne periode er patienten ofte sengeliggende, men en del har dog kræfter og førlighed til at bevæge sig rundt i sengeafsnittet
    • Daglige blodprøver og fortsat plasmaferese. Følge tilstandens udvikling og få dokumentation for effekt af behandlingen
    • I denne periode håndteres også de komplikationer der var fra starten af forløbet, og som oftest er konsekvens af de blødninger og blodpropper, der har ledt til indlæggelsen
    • Det langvarige sengeleje og den almene svækkelse giver også ofte anledning til komplicerende infektioner, som behandles
    • Infektionerne optræder oftest i lungerne og i urinvejene, og sjældnere i huden ved det anlagte plasaferesekateter
    • Desuden mistes gradvist muskelmasse, og der trænes med fysioterapeut med milde øvelser, der ikke giver muskelblødninger, for at bremse muskeltab
    • Den immundæmpende behandling gives fortsat med høj dosis binyrebarkhormon (prednisolon), samt ugentlige infusioner af rituximab
    • Der er fokus på energi- og proteinholdig ernæring for bremse muskeltab
    • Der gives kalk og D-vitamin i hele behandlingsforløbet for at modvirke tab af kalkholdigt knoglemineral
    • Herudover gives visse typer forebyggende antibiotika igennem lang tid, for at sænke risikoen for visse typer infektioner under og efter den immundæmpende behandling

    Tredje fase: (uge 3-4)

    • Blodstørkningen og blodcelle-ødelæggelsen er nu oftest under fuld kontrol, og der er iværksat behandling for de komplikationer, som er tilstødt undervejs i forløbet. Dette tillader, at patienten kan komme op at gå og træne mere intensivt
    • Hvis patienten får plasmafererese, kan denne stoppe i løbet af uge 3 eller 4
    • Den immundæmpende behandling med binyrebarkhormon kan starte dosisnedtrapning for at sænke risikoen for de uønskede langtidsbivirkninger
    • Når der er givet 4 doser rituximab, er denne del af behandlingen tilendebragt

    Fjerde fase: Udskrivelse og genoptræning (uge 5)

    • Blodets størkningssystem er nu igen selvforsynende og stabilt. Den immundæmpende behandling er under nedtrapning
    • Der er planer for færdigbehandling for de tilstødte komplikationer, og mange af disse er løst
    • Patienten har mistet meget muskelmasse og skal i gang med kommunal genoptræning i forbindelse med udskrivelsen. Dette kan enten være ved overflytning til en genoptræningsplads, eller ved udskrivelse til hjemmet med transport til genoptræningscenter 2 gange om ugen
    • Der vil ofte være et midlertidigt behov for ganghjælpemidler, hjemmehjælp, og eventuelt også hjemmesygepleje efter udskrivelsen 

    Femte fase: Ambulant udtrapning af binyrebark hormon (uge 6 til 10)

    • Patienten opholder sig i hjemmet, eller er midlertidigt på en genoptræningsplads
    • Der foretages blodprøver en gang om ugen, og dosis af binyrebarkhormon nedtrappes gradvist. Sædvanligvis stopper behandlingen efter cirka 10 uger i alt fra starten på hele forløbet

    Sjette fase: Ambulant kontrolforløb efter endt behandling (Fra uge 11 og op til 2 år)

    • Behandlingen er færdiggjort. Der tages blodprøver med 1 måneds mellemrum for at holde øje med blodpladerne og ADAMTS13, og for at sikre, at der ikke kommer tilbagefald i sygdommen
    • Der foretages scanning af knoglerne for at måle på mineralindholdet, og derved undersøge om der er behov for at give medicinsk behandling for at forebygge eller bremse udvikling af knogleskørhed. Dette skyldes anvendelsen af store doser binyrebarkhormon samt langvarigt sengeleje, der virker afkalkende på knoglerne
    • Den forebyggende antibiotiske behandling, samt den eventuelt iværksatte insulinbehandling under binyrebarkhormon, kan gradvist udfases
    • I de første 6 måneder efter udskrivelsen vil patientens immunforsvar været nedsat i forhold til andre personer i befolkningen
    • Det vigtigste er at være opmærksom på udviklingen af feber. I tilfælde af feber skal egen læge eller vagtlæge kontaktes indenfor samme døgn. Som sikkerhedsforanstaltning kan man også kontakte afdeling for blodsygdomme. 

    Prognose

    • Ubehandlet er risikoen for skæbnesvangert forløb høj
    • Ved sen diagnostik med fulminant udviklet Rayneaud's pentade er der risiko for varige neurologiske sequelae, trods succesfuld behandling af TTP-grundlidelsen
    • Ved tidlig diagnostik og akut iværksat plasmaferese er langtidsprognosen god

    Komplikationer

    • Svigt af vitale organer som følge af vævsiskæmi
    • Variable neurologiske sequelae
    • Kronisk nefropati
    • Ultimativt multiorgansvigt

    Prognose

    • 90 % mortalitet uden behandling som følge af systemiske mikrovaskulære tromboser med cerebrale og myokardielle infarkter samt nyresvigt
    • Med behandling bliver 80-90 % helbredt
      • Neurologiske udfald reverterer ofte
    • Recidiv
      • Ca. 10 % får kronisk tilbagevendende TTP og skal jævnligt behandles med plasmaferese. Her er rituximab velindiceret

    Baggrundsoplysninger

    Definition

    • Synonymer
      • Moschowitz' syndrom er autoimmun/aquired aTTP
      • Upshaw-Schulman's syndrom er medfødt/kongenit cTTP
      • Mikroangiopatisk hæmolytisk syndrom er et synonym, der tidvist anvendes, men det er beskrivende og kan også fortolkes som andre typer af TMA (Trombotisk Mikroangiopati)
    • Karakteriseret ved trombocytopeni, mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi, ofte neurologiske udfaldssymptomer og feber
    • I mikrocirkulationen forekommer trombocytrige tromber på grund af endotelskade (heraf benævnelsen mikroangiopatisk), som medfører mekanisk ændring af erytrocytternes form og størrelse. De fremtræder iturevne (fragmenterede), benævnes schistocytter og genkendes let i et perifert blodudstrygningspræparat. Se illustration af fragmenterede erytrocytter
    • Hæmolysen er intravaskulær, hvorfor der er frit hæmoglobin i plasma, evt. hæmoglobinuri, mens haptoglobin er lavt/under detektionsgrænsen
    • Mikrotromboseringen medfører organiskæmi (bidrager sammen med hæmolysen til den stærkt forhøjede LDH), specielt i CNS og nyrer
    • Hurtig diagnose er vigtig, fordi sygdommen responderer godt på plasmaudskiftningsbehandling og har høj mortalitet ubehandlet
    • TTP kan være vanskelig at diagnosticere på grund af betydelig variation i sygdomsbilledet. De eneste forandringer, som altid foreligger, er mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi, karakteriseret ved fragmentering af røde blodceller, og trombocytopeni 
    • Raynaud's Pentade er den klassiske lærebogsbeskrivelse af TTP:
      • Hæmolyse, Trombocytopeni, Feber, Neurologiske abnormaliteter, Renale abnormaliteter
      • Denne pentade findes kun fuldt opfyldt hos 40% af TTP-patienter på diagnosetidspunktet, og er et udtryk for et fulminant forløb. De diagnostiske bestræbelser skal gå på at opdage tilstanden, førend denne udvikling af sygdomsbilledet bliver fulminant

    Forekomst af autoimmun TTP

    • Incidens
      • Sjælden. I USA anslås årsincidensen at være 4-11 personer pr. 1.000.000
      • Incidens i Danmark 10-20 tilfælde årligt med autoimmun TTP
    • Alder og køn
      • Forekommer først og fremmest blandt yngre voksne i aldersgruppen 20-50 år
      • Tilstanden forekommer noget hyppigere blandt kvinder

    Ætiologi og patogenese

    • TTP skyldes nedsat ADAMTS 13-aktivitet
    • Aktiviteten kan være nedsat pga. medfødt mangel (kongenit TTP) eller grundet autoimmunitet (aTTP / iTTP)
      • ADAMTS er en protease, som spalter de store von Willebrand faktor multimerer
      • Når ADAMTS 13 mangler, vil den store mængde af von Willebrand faktor multimerer i plasma have en større evne til at reagere med blodplader og dermed forårsage disseminerede pladetromber på mikrokarrenes endotheloverflade
      • ADAMTS-13-mangel kan være arvelig eller erhvervet
      • De trombotiske mikroangiopatier (tegning)
      • Trombosemanifestationer:
      • Predilektion for cerebrale og renale mikrokar
      • Akrale punkt-tromber med evt. sekundær blødning
      • Lactat-stigning, amylase-stigning
      • Subkliniske EKG-forandringer og troponin-stigning

    Disponerende faktorer

    • Andre autoimmune tilstande kan disponere til autoimmun TTP
    • Infektionsepisoder kan udløse episoder med TTP-aktivitet hos personer med kongenit TTP

    ICPC-2

    ICD-10/SKS-koder

      Patientinformation

      Link til patientinformation

      Animationer

      Link til vejledninger

      • Den Internationale organisation for Trombose og Hæmostase - ISTH - har en vejledning
      • Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

        Der er ingen formelle forløbsbeskrivelser eller pakkeforløb for TTP fra danske sundhedsmyndigheder

      Illustrationer

      Kilder

      Supplerende læsning

      Rigshospitalets patientinformation: https://www.rigshospitalet.dk/undersoegelse-og-behandling/find-undersoegelse-og-behandling/Sider/TTP-Trombotisk-Trombocytopenisk-Purpura---vaerd-at-vide-om--1218187.aspx

      Fagmedarbejdere

      Peter Kampmann

      overlæge, Hæmofilicenter Rigshospitalet, Klinik for Blodsygdomme, Rigshospitalet

      Jette Kolding Kristensen

      praktiserende læge, professor, ph.d., Center for Almen Medicin ved Aalborg Universitet

      Har du en kommentar til artiklen?

      Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

      Indhold leveret af

      Lægehåndbogen

      Lægehåndbogen

      Kristianiagade 12

      2100 København Ø

      Disclaimer: Lægehåndbogen