Antifosfolipid antistof syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen antifosfolipid syndrom kræver, at mindst et af de nedenstående 4 kliniske kriterier, og mindst et af de 3 laboratoriekriterier er til stede

Kliniske kriterier

• Vaskulær trombose
• 1. En eller flere episoder med arteriel, venøs eller småkar trombose i et hvilket som helst væv eller organ
  • Trombose skal være bekræftet ved objektiv og validerbar metode (billeddiagnostik eller histopatologisk undersøgelse)
  • Ved histologisk undersøgelse forudsættes, at der ikke er tegn til inflammation i cellevæggen
• Sygdom i svangerskab
• 2. Et eller flere tilfælde af fosterdød af et morfologisk normalt foster, i eller efter 10. svangerskabsuge
  • Normal fostermorfologi skal være bekræftet ved ultralyd eller direkte inspektion af foster
• 3. En eller flere fødsler af et morfologisk normalt barn før 34. svangerskabsuge forårsaget af eklampsi, præeklampsi eller med tegn på livmoderkagesvigt
• 4. Tre eller flere uforklarlige spontane aborter før 10. svangerskabsuge
  • Maternelle hormonelle eller anatomiske abnormiteter skal ekskluderes
  • Kromosomforandringer som kunne forklare aborterne skal udelukkes hos mor og far

Laboratorie-kriterier

1. Lupus antikoagulans tilstede i plasma i to eller flere påfølgende undersøgelser med mindst 12 ugers interval
2. Anticardiolipin antistof (IgG eller IgM) i middel eller høj titer (> 40 enheder) i serum eller plasma, ved to eller flere undersøgelser med mindst 12 ugers interval
3. Anti-β₂ glykoprotein I antistof (IgG eller IgM) i middel eller høj titer (> 40 enheder) i serum eller plasma ved to eller flere undersøgelser med mindst 12 ugers interval

Kliniske fund

• Trombotisk sygdom
• Svangerskabskomplikationer 
• Tilstanden kan også føre til hjerne- og hjerteinfarkt, nyresygdom, trombocytopeni og hæmolyse
• Hudsymptomer findes hos 10-30 %, for eksempel i form af et overfladisk netværk af synlige vener (livedo reticularis)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved klinisk mistanke om denne tilstand bør undersøgelser foregå i samarbejde med specialafdeling
• Rutinemæssig testning uafhængig af klinik er ikke aktuelt, fordi:
  • Antifosfolipid antistoffer kan findes hos raske
  • Forløbet ved positive antistoftests hos raske er ikke kendt
  • Nytten af behandling hos raske er ikke kendt, og behandlingen er ikke ufarlig (warfarin, ASA)

Andre undersøgelser hos specialist

• I specialafdeling analyseres antistof mod fosfolipider:
  • Lupus antikoagulans
  • Anticardiolipin antistoffer (IgG og/eller IgM)
  • Anti-β₂ glykoprotein I antistof (IgG og/eller IgM)

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til øget trombosetendens (trombofili), f.eks. mangel på protein C, protein S eller antitrombin, evt. faktor V Leiden mutation
• Reumatologisk sygdom
• Malign sygdom
• Andre årsager til spontan abort, fosterdød i 2. trimester eller præeklampsi

Behandling

Behandlingsmål

• Reducere risiko for recidiverende tromboembolisk sygdom
• Hovedbehandlingen er antitrombotiske medikamenter

Håndtering i almen praksis

• Evt. kontrol af blodprøver

Råd til patienten

• Undgå andre faktorer som bidrager til øget risiko for trombotisk sygdom:
  • Ikke ryge
  • Ikke anvende p-piller
  • Undgå immobilisering
  • Undgå overvægt

Medicinsk behandling

• Der foregår til stadighed undersøgelser vedrørende behandling af denne tilstand. Behandlingen varierer alt efter de kliniske manifestationer, men der er tale om variationer af allerede anvendt behandling med warfarin, clopidogrel, acetylsalicylsyre (ASA) etc. Herudover pågår der undersøgelse af nye medikamenter. Angående regelret AK-behandling tyder de nye studier på, at warfarin er det bedste præparat
• Gravide med påvist antifosfolipid syndrom følges nøje gennem svangerskabet specielt med tanke på udvikling af præeklampsi og fostervækst

Anden behandling

• Kendes ikke

Kirurgi

• sjældent relevant

Forebyggende behandling

• Ved systemisk lupus erytematosus (SLE) og påvisning af antifosfolipid antistoffer er lavdosis ASA aktuelt for at forebygge trombose og svangerskabskomplikationer
• Statiner er aktuelt både i primær- og sekundærprofylaktisk sammenhæng - men er kontraindiceret i svangerskab
• Hydroxychloroquin sammen med ASA er aktuelt som tromboseforebyggende behandling hos patienter med SLE og påviste antifosfolipid antistoffer af type lupus antikoagulans og/eller moderate/høje titre af anticardiolipin antistof
• Støttestrømper

Henvisning

• Bør henvises til og behandles i samarbejde med specialafdeling

Opfølgning

Plan

• Følges i samarbejde mellem primær- og specialistafdeling

Hvad bør man kontrollere?

• Antitrombotisk behandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Diagnosen stilles i de fleste tilfælde efter en episode med arteriel eller venøs trombose
• Hos de fleste vil tilstanden ubehandlet føre til recidiverende trombedannelse
  • 70 % af alle med venøse tromboser og 90 % af alle med arterielle tromboser oplever recidiv
• Medikamentel, antitrombotisk behandling bedrer prognosen betydelig
  • Ved recidiverende aborter reducerer behandling med heparin og ASA abortfrekvensen med 54 %
  • Med rigtig behandling vil mere end 70 % af alle gravide kvinder med antifosfolipid-syndrom føde et rask barn

Komplikationer

• Dyb venetrombose og posttrombotisk syndrom
• Lungeemboli, kan være dødelig
• Cerebralt infarkt
• Hjerteinfarkt og eventuelt hjertesvigt
• Kan føre til infarkt eller blødninger og funktionssvigt i alle vitale organ ("catastrophic antiphospholipid syndrome")

Prognose

• Prognosen varierer afhængig af graden af øget koagulabilitet og af lokalisation af eventuelle tromber
• Prognosen bedres betydelig ved adækvat behandling med antitrombotiske medikamenter
• Forløbet eller prognosen hos friske med vedvarende forhøjet niveau af antifosfolipidantistoffer er ikke kendt

Baggrundsoplysninger

Definition

• Antifosfolipid syndrom er en systemisk autoimmun sygdom karakteriseret ved:
  • arterielle og venøse tromboser
  • Tromber kan  også forårsage recidiverende abort og intra-uterin fosterdød
  • forhøjede titre af antifosfolipid antistoffer (lupus antikoagulans, anticardiolipin antistof, anti-β₂ glycoprotein I antistof)
• Optræder som et isoleret syndrom i mere end 50 % af tilfældene, men kan være sekundær til anden autoimmun sygdom
  • 20-35 % af patienter med SLE udvikler sekundært antifosfolipidsyndrom
• Det antages, at syndromet er underdiagnosticeret

Forekomst

• Prævalens af primært antifosfolipid syndrom er ukendt, men er beregnet at være ca. 0,5 % i befolkningen
• Systemisk lupus erytematosus (SLE):
  • ca. 40 % udvikler antifosfolipid antistoffer
  • ca. 40 % af disse oplever trombotisk sygdom
• Antifosfolipid syndrom er hyppigst hos kvinder i fertil alder, og kun ca. 10 % debuterer efter 50-årsalderen
• I en international kohorteanalyse var kvinde:mand ratio = 3,5:1 for primær antifosfolipidsyndrom, og 7:1 for sekundær sygdom associeret med lupus
• Forekommer også hos børn

Ætiologi og patogenese

• Antifosfolipidantistoffer er en heterogen gruppe auto-antistoffer mod plasmaproteiner, som binder sig til fosfolipider
• Antifosfolipidantistoffer påvirker koagulationssystemet og inflammationsprocesser
• Antistofferne kan lave bindinger til endotelceller, blodplader og monocytter, og således stimulere koagulationssystemet
• Antistofferne kan også aktivere komplementsystemet og derved tiltrække andre inflammationsceller, aktivere vævsfaktorer, samt skade endotelet og forårsage trombose
• I svangerskabet kan antistofferne føre til tromboser i placenta, men synes også at have en direkte skadelig effekt på trofoblasterne
• Lupus antikoagulans er stærkest associeret med øget risiko for trombose og cerebralt infarkt både hos lupuspatienter og i den almindelige befolkning
• Lupus antikoagulans er også vist at øge risiko for gentagne spontane aborter, og der er en sammenhæng mellem antifosfolipid syndrom og præeklampsi og placentasvigt
• Patienter med alle laboratoriekriteriene (se nedenfor) er fundet at have specielt høj risiko for svangerskabskomplikationer eller tromboembolisme

Disponerende faktorer

• Fosfolipidantistoffer kan medføre trombotisk sygdom alene, men udvikling af klinisk sygdom/syndrom synes i mange tilfælde at udløses af disponerende faktorer:
  • Graviditet
  • Infektion
  • Lokal endotelskade
  • Tobaksrygning
  • Brug af p-piller
  • Overvægt (BMI > 28)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Korrekt brug af medicin
• Behov for specielle tiltag i forbindelse med situationer med øget fare for tromboemboli: dehydrering, immobilisering, operationer
• Undgå  p-piller
• Brug af støttestrømper

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Antifosfolipid syndrom 

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb