Diabetisk fodsår

Definition af diabetisk fodsår

• Enhver huddefekt hos en patient med diabetes 

Forebyggelse af diabetisk fodsår

Årlig kontrol

• Alle patienter med diabetes bør have undersøgt fødderne mindst én gang om året - kan foretages af læge, sygeplejerske eller fodterapeut 
• Undersøgelsen omfatter screening for risikofaktorerne neuropati, arteriosklerose og deformiteter
• Resultatet af denne undersøgelse danner grundlag for risikovurdering bl.a. ved stratificering af behandling ved fodterapeut
• Alle patienter bør tilbydes henvisning til fodterapeut mhp. fodterapi, vejledning i fodhygiejne, valg af fodtøj mm. Der ydes tilskud til fodterapi afhængig af komplikationer som beskrevet 

Stratificering mhp. tilskud til behandling hos fodterapeut

 ^{*Fejlstilling og callositet, fedtvævsatrofi, negleforandringer, nedsat syn}

^{Kilde: NBV Diabetisk Fodsygdom, Dansk Endokrinologisk Selskab}

Forebyggende behandling

• Oplæring og motivation
  • At oplære og motivere patienter er opgaver, som bør tages op af alle, som er involveret i behandling af diabetikere
  • Patienterne har behov for information om konsekvenserne af neuropati og arteriosklerose og om almindelig fodpleje
  • Patienter med diabetes skal motiveres til at foretage nødvendige tiltag, fx som daglig inspektion af fødderne og skoene, regelmæssig fodvask (ikke ved sår), brug af fugtighedscreme ved tør hud og forsigtighed med at gå barfodet eller med bare fødder i skoene ved sårtendens
  • Patienter med diabetiske fodsår skal kende til tegnene, som tyder på forværring. De skal også vide, hvor de skal henvende sig ved problemer
• Primær forebyggelse
  • Regelmæssige kontroller vil identificere patienter i risiko
  • Er målet med diabetesbehandlingen
  • Bedret glukosekontrol reducerer mikrovaskulære komplikationer og kardiovaskulær sygdom, hvilket gør foden mindre udsat for iskæmi og neuropati

• Sekundær forebyggelse
  • Alle patienter med tidligere fodsår er højrisikopatienter, risiko for nyt sår > 50 % indenfor 5 år
  • Sekundærprofylaksen indebærer at udstyre diabetikere med tidligere sår eller amputationer med specialsåler, specialfodtøj og andre ortopædiske hjælpemidler for at forhindre recidivsår
  • Det er vigtigt, at denne patientgruppe følges regelmæssigt op af et diabetesfodteam
  • Målet er at
    • Reducer lokal trykbelastning
    • Oplæring fokusere på fodpleje, neglepleje, selvundersøgelse
    • Hyperkeratoser og negleproblemer fortrinsvis behandles af fodterapeut

Diagnose af sår

Diagnostiske kriterier

• Enhver huddefekt hos en patient med diabetes 

Sygehistorie

• Tilstedeværelse af neuropati og arteriel insufficiens disponerer
• Længere diabetesvarighed, dårlig egenomsorg, dårligt/uhensigtsmæssigt fodtøj
• Personer som har haft et sår er i betydelig risiko for nyt sår
• Udløsende årsag er ofte akutte mekaniske eller termiske traumer, eller fra gentaget eller kontinuerligt tryk fra typisk dårligt fodtøj

Kliniske fund

• Undersøg fødderne - inspektion for callus, negle, trykmærker, deformiteter og sår, palper distal puls, undersøg sensibilitet og vibrationssans
• Neurologisk undersøgelse
• • Sensibilitetstest bør gøres med 10-g Semmes-Weinstein-monofilament
  • Når patient har fået foretaget statusundersøgelse hos en fodterapeut, vil der foreligge resultat af måling af vibrationssans. Værdier på mere end 25 - 30 mV er tegn på neuropati, og værdier på > 50 mV er ophørt vibrationssans
• Cirkulation
  • Palpation af ekstremitetsarterierne
  • Ved manglende puls bør henvises til blodtryksmåling i underekstremiteterne 
• Fejlstillinger: vurder om der er:
  • Hammertæer, klotæer, hallux valgus, hulfod og nedsat ledbevægelighed 
• Hud
  • Fødderne undersøges for callositeter. Mørke prikker under disse repræsenterer subkutane blødninger
  • Huden er ofte tør, og der er manglende svedlugt, hvis patienten har autonom neuropati
  • Svampeinfektioner er hyppige og kan give bakterielle sekundærinfektioner
• Sårvurdering
  • Registrer sårets lokalisering, størrelse og dybde, udseende af sårbunden, tilstedeværelse af nekroser, tegn til infektion, underminering af sårkanterne, vurder om der direkte adgang til sener eller knogler samt forholdene i huden omkring såret
• Diagnostik af infektion
  • Vurdering af et diabetisk fodsår mht. kliniske infektionstegn (rødme, hævelse, ømhed, varme samt pussekretion)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Mikrobiologisk prøvetagning foretages som følger: Såret debrideres og renses/skylles med sterilt saltvand. Der podes herefter med samtidig rotation fra de centrale områder af såret
  • Sårflader er altid koloniserede, også med potentielt patogene bakterier
  • Ætiologisk agens
    • Overfladisk infektion uden generelle infektionstegn
      • Gule stafylokokker og betahæmolytiske streptokokker
    • Dyb infektion med udtalt cellulit/erysipilaslignende forandringer, ulceration, lymfangit
      • Polymikrobiel infektion med stafylokokker, streptokokker, gramnegative, intestinale stavbakterier og anaerobe bakterier
• Laboratorieanalyse i form af CRP og leukocytter - obs. sensitivitet og specificitet er moderat

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ved mistanke om osteomyelit, typisk hvis der i såret er åbent til knogler
• Røntgen
  • Obs: almindelig røntgen har en lav sensitivitet
• MR scanning eller PET scanning hvis røntgen ikke med sikkerhed afklarer, om der er knogleinvolvering

På sygehus

• Mikrobiologisk prøvetagning
  • Ved mistanke om dyb revisionskrævende infektion bør sårbiopsi altid foretages 
  • Det er vigtigt, at såret sonderes. Kontakt med knogle er ensbetydende med osteomyelit, som desværre alt for ofte overses med alvorlige konsekvenser for patienterne
  • Materialet bør dyrkes både for aerobe og anaerobe bakterier
• Vurdering af vaskulære tiltag, hvis følgende mål er unormale:
  • Ankel-brakialtryk under 0,8
  • Systolisk tåtryk lavere end 45 mmHg
  • Reduceret transkutan oxygentension
• Angiografi
  • Er guldstandard for diagnosticering af karforandringer og planlægning af karrekonstruktion

Differentialdiagnoser

• Venøst sår
• Arterielt sår

Behandling

Behandlingsmål

• Optimering af blodsukkerregulationen
• Sanere enhver infektion
• Bedre cirkulationen hvis muligt
• Opheling af sår
• Forebyggelse af nyt sår

Generelt om behandlingen

• Optimal behandling af type 1- eller type 2-diabetes
• Aflastning, infektionskontrol, metabolisk kontrol og et velfungerende samarbejde mellem patienten og sundhedspersonale er vigtige forudsætninger
• Behandle enhver infektion
• Vurder, om der foreligger en iskæmisk tilstand, som kan revaskulariseres
• Aflastning er en væsentlig komponent i behandlingen, således at trykket mod den ulcererede del af foden reduceres/fjernes 
• Bedre såret gennem rigtig bandagering, brug af lokale salver og fjernelse af callus
• Så snart såret er helet, skal opmærksomheden rettes mod, hvordan man skal undgå et nyt sår

Håndtering i almen praksis

Infektionsbehandling

• Infektion i diabetisk fodsår er en klinisk diagnose, og symptomerne er ofte sparsomme hos patienter med neuropati
• Behandling bør startes på vid indikation ved tegn på infektion, og før svar på evt. sårpodning/biopsi foreligger
• Der er ingen evidens for forskelle i behandlingsresultatet mellem antibiotikaregimer, behandlingsvarigheder eller administrationsmåder
• Overvej subakut henvisning til det regionale sårcenter: Der er i alle regioner etableret et eller flere sårcentre, som er bemandet med kirurger med særlig erfaring i området og diabetologer

Råd til patienten

• Fødderne bør inspiceres dagligt, evt. ved brug af spejl, med fokus på nyopstået trykmærker og/eller vabler
• Daglig soignering af føder
• Fokus på anvendelse af ordentligt fodtøj
• Patienten skal motiveres til fast forløb hos fodterapeut

Medicinsk behandling

Antibiotikavejledning

• Dicloxacillin / flucloxacillin, (½-)1 gr. × 3 dgl.
  • Varighed 1-2 uger ved lette infektioner
  • Varighed 2-4 uger ved moderate til alvorlige infektioner
  • Ved "erysipelaslignende" forandringer samtidigt suppleres med phenoxymethylpenicillin 800 mg (1,2 mill. IE) x 3 dgl.
• Ved penicillinallergi
  • Tbl. clindamycin 600 mg. x 2 dgl. i 1-4 uger 

Metabolisk kontrol

• Ledsagende behandling af dyslipidæmi, hypertension og hyperglykæmi samt rygestop reducerer forekomsten af senkomplikationerne hos patienter med type 1- og type 2-diabetes
• Behandlingsmålene er individuelle, afhængig af bl.a. diabetesvarighed og komorbiditet
  • Ved diabetiske fodsår bør man tilstræbe en god metabolisk kontrol også hos ældre skrøbelige patienter
• Insulinbehandling?
  • Specielt ved inficerede sår kan blodsukkeret stige og være vanskeligt at kontrollere
  • Patienter med type 2-diabetes, som ikke er i optimal behandling med tablet eller GLP-1, bør man overveje at sætte i insulinbehandling
• Regelmæssig kontrol har også vist sig at være et effektivt redskab til at forebygge diabetiske fodsår
• Der er god evidens for medicinsk behandling af kardiovaskulære risikofaktorer hos patienter med diabetes, og selv om det ikke er direkte undersøgt, anbefales denne behandling også hos personer med diabetiske fodsår

Kirurgi

Revaskularisering

• Patienter med tegn på reduceret arteriel cirkulation skal henvises til karkirurgisk afdeling

Henvisning

• Akut indlæggelse ved
   - Påvirket almen tilstand eller feber & samtidig diabetisk fodsår
   - Kritisk iskæmi (nyopståede svære hvilesmerter i foden uden anden forklaring)
   - Vådt gangræn
   - Mistanke om plantar absces.
   -  Akut rød/varm/ødematøs fod (obs. infektion, artrit, akut Charcot-fod)
• Der er i alle regioner etableret et multidisciplinært sårteam, hvor patienten vurderes både medicinsk og kirurgisk. Hvis iskæmi er det dominerende element, konfereres om indlæggelse på karkirurgisk afdeling
• Subakut henvisning til vurdering førstkommende hverdag i multidisciplinært team:
  • Alle komplicerede sår: Dybe sår, mistanke om infektion, nekrose, mistanke om iskæmi som væsentligt element, recidiverende fodsår, væsentlig fejlstilling/deformitet, betydende komorbiditet, complianceproblemer
  • Hvis et sår ikke kan aflastes umiddelbart eller sufficient, og benet bør immobiliseres
  • Primært ukomplicerede sår, som ikke udviser helingstendens indenfor 2-3 uger
• Varetages behandlingen af ukomplicerede sår i almen praksis bør den bestå i aflastning (efter behov henvises umiddelbart til autoriseret fodterapeut), sårbehandling og evt. antibiotika

Opfølgning

• Patienter som har haft et sår, er i stor risiko for at udvikle et nyt. Derfor er omhyggelig opfølgning, inklusiv hyppige besøg hos fodterapeut afgørende i forebyggelse af nyt sår. Jvf ovenstående tabel gives tilskud til 9 konsultationer hos fodterapeut pr. år

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Kronisk og recidiverende

Komplikationer

• Infektion
  • Diabetiske sår er udsat for infektioner på grund af forstyrrelser i granulocytfunktionen
  • Højt blodglukoseniveau og dårlig perfusion gør vævet disponeret for nekrotiserende infektioner
• Osteomyelit
  • Kontakt med knogle, når diabetesfodsåret inspiceres med sonde eller andet egnet instrument, taler med stor sandsynlighed for osteomyelit
  • Almindelig røntgen påviser ikke de tidlige forandringer, men kan være nyttigt for at dokumentere forløbet
  • MR-undersøgelse kan diagnosticere akut og kronisk osteomyelit
  • Skellet mellem akut og kronisk osteomyelit sættes ved fire uger
• Fraktur
• Gangræn

Prognose

• Recidivraten er høj
• En tidligere læsion giver høj risiko for nyt sår
• Ved dybe infektioner er opheling uden kirurgi lav 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Diabetisk fodsår er en huddefekt på foden hos en person med diabetes
• Patogenesen omfatter periferi polyneuropati hos stor set alle, arteriel insufficiens hos ca. 50 % og i en del tilfælde fejlstillinger, nedsat ledbevægelighed og ændret gangfunktion
• Interventioner rettes mod infektion, perifer iskæmi og unormal trykbelastning som følge af perifer neuropati og begrænset ledbevægelighed

Forekomst

• Diabetiske fodsår forekommer ved alle former for diabetes, dog hyppigst hos personer med type 2-diabetes
• Ved type 1 -diabetes ses fodsår efter længerevarende, mere end 20 - 30 år, sygdom
• Omkring 15 % af alle patienter med diabetes vil udvikle et fodsår på et eller andet tidspunkt i deres liv. Af disse vil 50 - 70 % udvikle et nyt sår
• Incidens
  • Ca. 1 % ved type 1 diabetes og 2-3 % ved type 2 diabetes

Amputation

• Incidensen for underekstremitetsamputation i Danmark ved diabetes er faldet markant de sidste 10 år. Hovedparten af amputationer sker hos personer med diabetes

Ætiologi og patogenese

Patofysiologi

• Perifer neuropati og nedsat perifer blodcirkulation medfører, at huden bliver mere sårbar
• Andre medvirkende faktorer til begyndende ulceration er tidligere sår og amputationer, dårligt syn, begrænset bevægelighed i led, tilstedeværelse af hyperkeratoser samt kardiovaskulær sygdom
• Graden af perifer arteriosklerose er den vigtigste faktor af betydning for, om et diabetisk fodsår kan hele
• Tryk og evt. traume er den hyppigste udløsende faktor - en meget væsentlig faktor er dårligt, utilpasset og trangt fodtøj

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• God diabetesbehandling
• Regelmæssig egenundersøgelse af fødderne
• Regelmæssig fod- og neglepleje
• Vær fysisk aktiv

Link til patientinformation

• Diabetisk fodsår

Link til vejledninger

• National Behandlingsvejledning. Dansk Endokrinologisk Selskab. Diabetisk fodsygdom 2021
• Sundhedsstyrelsen: National klinisk retningslinje for udredning og behandling af patienter med diabetiske fodsår
• WGDF Practical guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease, 2021 
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Rent diabetisk fodsår, som er blevet revideret og er under opheling