D-vitamin, mangel

Diagnose

Diagnostiske kriterier¹

• Diagnosen vitamin D-mangel stilles på baggrund af typiske symptomer som proksimal myopati, rakit og osteomalaci

• Mistanken om diagnosen kan styrkes ved biokemiske fund som hypocalcæmi, hypofosfatæmi, forhøjet basiske fosfataser og evt. forhøjet plasma parathyreoideahormon,  

• Vitamin D-mangel defineres som 25-OH D3 <25 nmol/L, mens vitamin D-insufficiens defineres som 25-OH D3 fra 25-50nmol/L

• Ved ovenstående symptomer og kliniske fund vil man behandle vitamin D op over 50, uanset om der er tale om vitamin D-mangel eller vitamin D-insufficiens

Sygehistorie og kliniske fund¹

• Vær særlig opmærksom på personer som kun sjældent kommer ud i sollys eller som går tildækket

• D-vitamin mangel gennem længere tid rammer primært bevægeapparatet

• Proksimal myopati

  • Viser sig ved træthed og svækket muskelstyrke

    • Skal bruge hænderne for at rejse sig fra stol

    • Problemer med at gå på trapper

    • Gangen kan være bredsporet og vraltende

• Knoglesmerter sjældnere

  • Begynder typisk over lænderyggen og spreder sig senere til bækken, hofter, lår, ryg og thorax

• Symptomerne ledsages eller kompliceres ofte af depressive tanker

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Diagnosen stilles ved at måle plasma 25-OH-D-vitamin

• Dette kan suppleres med måling af parathyreiodeahormon, basiske fosfataser og ioniseret calcium

Følgende inddeling bruges i Danmark

• Vitamin D-insufficiens (let mangel)

  • Værdier på 25-50 nmol/l

• Vitamin D mangel

  • Værdier på 12-25 nmol/l

• Svær vitamin D-mangel

  • Ved værdier lavere end 12 nmol/l

• Vitamin D-intoksikation

  • Observeres - når værdierne overstiger >200 nmol/l

Årstidsvariationer

Der er store årstidsvariationer i plasma 25-OH-D-vitamin.

• Et nyligt dansk studie på 2565 voksne viste, at median (5-95% percentil) værdi i efteråret var på 72 (39–115) nmol/L, mens forårsniveauet var 50 (19–99) nmol/L² 

• I Danmark ses hos normale bloddonorer en laveste referenceværdi på 10 nmol/l om vinteren og på ca. 40 nmol/l om sommeren¹

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Henvisning er sjældent påkrævet, og de biokemiske fund reflekterer årsager og effekter af vitamin D-mangel

• Calcium

  • Ubehandlet påvises som regel værdier i nedre normalområde, fordi øget udskillelse af parathyroideahormon giver calciumøgning

  • Nogle gange er denne mekanisme utilstrækkelig, og calciumniveauet falder

• Fosfat

  • Er i starten normalt

  • Senere kan værdierne blive lidt lave, fordi parathyroideahormon øger nyreudskillelsen

• Parathyroideahormon

  • Normalværdierne varierer med alder og metode

  • Er inverst forbundet med vitamin D-niveauet (25-hydroksyvitamin D)

  • Som regel højere end normalt for at opretholde serum calcium

• Basiske fosfataser

  • Højere end normalt

Andre undersøgelser

• Er som regel ikke påkrævet

Differentialdiagnoser

• Træthed og muskelsmerter af andre årsager

Behandling

Behandlingsmål

• Fravær af symptomer

• Korrektion af vitamin- og mineralmangel

Generelt om behandlingen

• Det er generelt svært at få den tilstrækkelige mængde D vitamin gennem kost og soleksponering i Danmark- se under medicinsk behandling

• Behandling med D-vitamin er i vid udstrækning ufarlig

Ud over D- vitamin tilskud anbefales generelt:

• Sollys

  • Almindelig soleksponering i 5-30 min, 2-3 gange ugentligt sikrer tilstrækkelig tilførsel (syntese) af vitamin D

• Kost

  • Kosten bliver en vigtig vitamin D kilde, når der er utilstrækkelig soleksponering

    • anbefalet indtag er 400 IU vitamin D til børn og voksne per dag³

Håndtering i almen praksis 

• Generel fokus på råd om D-vitamin til risikogrupper

• Ved klinisk mistanke om mangel, måles plasma 25-OH-D-vitamin

Råd til patienten

• Tilstrækkelig soleksponering og ernæring

Medicinsk behandling

• Doser af D-vitamin angives enten i IE eller mirkogram, og 1 mikrogram svarer til 40 IE.

• Peroral D-vitamin tilskud anvendes i dosis som normaliserer D-vitamin niveauet (> 50 nmol/l), og ved svær D-vitaminmangel er doser af 50 -75 mikrogram nødvendige initialt

• Ved manglende stigning i D-vitamin niveauet kan manglende compliance være årsagen (alternativt malabsorption), klassisk anbefales det, at tilskud med fedtopløselige vitaminer indtages sammen med et fedtholdigt måltid, dog er der ikke studier som underbygger dette ved tilskud med d-vitamin⁴

• Valg af præparat

  • Peroralt tilskud af D-vitamin findes i 5-, 10-, 25- og 35-mikrograms-tabletter og kapsler på 50.000 IE cholecalciferol (vitamin D₃). Desuden findes peroral opløsning med 300.000 IE ergocalciferol (vitamin D₂) per gram (35 dråber). Hos langt de fleste patienter er peroral behandling tilstrækkelig til at normalisere D-vitamin niveauet

• I specielle tilfælde

  • Hos patienter med malabsorption kan man starte med intramuskulær injektion med D₂-vitamin 100.000 IE om ugen i de første 6-8 uger, afhængig af alvorlighedsgrad, samtidig påbegyndes peroral behandling med D-vitamin 20-25 mikrogram/daglig (800-1000 IE/dag) og evt. calciumtilskud

  • Intramuskulære injektioner giver trods sikker compliance ofte kun beskeden stigning i D-vitamin niveauet

• Forsigtighed

  • Calciumniveauet bør måles regelmæssigt ved brug af høje doser D-vitamin (over 50 mikrogram pr dag hos mindre børn (1-10 år) og over 100 mikrogram pr. dag hos større børn (11-17 år)  og voksne

  • Patienten bør gøres opmærksom på symptomer på hypercalcaemi (appetitløshed, forstoppelse, kvalme, opkast, mavesmerter, muskelsmerter, træthed) og instrueres i at tage kontakt med læge for kontrol af serumcalcium, hvis sådanne symptomer optræder

  • 25-OH-D-vitamin bør kontrolleres med 3 måneders interval, senere med 6 og 12 måneders interval ved behandling med høje doser vitamin D

• Oplys om de forebyggende tiltag

Børn med vitamin D-mangel og risiko for rakit

• Bør behandles aggressivt for at undgå rakit

• Der anvender cholecalciferol (Vitamin D₃)

• 1000 IU vitamin D₃  per dag i minimum 3 mdr.

Graviditet

• Graviditet medfører et øget behov for D-vitamin

• Mangelsymptomer kan derfor opstå, hvis kvindens D-vitamin-depoter er lave

• D-vitamin-mangel hos moderen kan medføre rakit hos barnet

Forebyggende behandling⁵

• Alle voksne og børn fra 4 år tager et kosttilskud med 5-10 μg vitamin D i vinterhalvåret (fra oktober til april)

• Der anbefales forebyggende vitamin tilskud hele året til følgende grupper:

  • 10 μg (400 IE) D-vitamin dagligt anbefales til:

    • Spæd- og småbørn, fra 2 uger og indtil 4 år (D-dråber)

      • Bemærk dog at hvis barnet indtager 800 ml eller mere dagligt af modermælkserstatning med 1,3 mikrogram vitamin D pr. 100 ml eller mere, skal det ikke have D-vitamintilskud

    • Gravide

    • Børn og voksne med mørk hud

    • Børn og voksne som bærer en tildækkende påklædning om sommeren 

    • Personer som sjældent kommer udendørs eller som undgår sollys 

  • 20 μg (800 IE) D-vitamin dagligt kombineret med 800-1000 mg calcium anbefales til:

    • Personer over 70 år

    • Plejehjemsbeboere

    • Personer i øget risiko for osteoporose uanset alder

• Eksponering for sollys kan give nok tilførsel af vitamin D, der anbefales 5-30 min. et par gange ugentligt

• Undgå underernæring eller fejlernæring

Henvisning

• Tilstanden kan ofte behandles af den praktiserende læge

Opfølgning

• P-25-OHD-vitamin bør kontrolleres med tre måneders interval ved høje doser vitamin D behandling (over 50 mikrogram per dag til små børn (1-10 år) og over 100 mikrogram per dag til større børn (11-17 år) og voksne). Senere kan intervallerne øges til seks og 12 måneder

• Ved let mangel er der derimod ikke indikation for kontrol måling, når patienten er sat i behandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden udvikler sig over tid

• Da symptomerne er så generelle, er det let at overse diagnosen

• Der kan gå flere måneder før symptomerne forsvinder, selvom der ikke længere foreligger en D-vitamin mangel

Komplikationer

• Rakit hos børn af mødre med vitamin D-mangel

Prognose

• Prognosen er god ved tidlig behandling

• Behandling med D-vitamin har en forbløffende effekt hos de yngre

• Hos de ældre, som ofte har haft D-vitamin-mangel i mange år, er der mindre effekt. I mange tilfælde er det en kronisk, behandlingsresistent smertetilstand 

Baggrundsoplysninger 

Definition

• Plasma 25-OH-vitamin D3 anvendes til vurdering af D-vitaminstatus

• Både D2 og D3 er inaktive former, der omdannes til 25-hydroxy vitamin D i leveren

• Vitamin D (cholecalciferol, D₃) dannes i huden under UVB-stråling og absorberes desuden i tarmen fra vitamin D-holdig ernæring eller fra kosttilskud (ergocalficerol (D₂) og cholecalciferol (D₃₎)

• Utilstrækkeligt D-vitamin niveau defineres overordnet som 25-hydroxyvitamin D₃ <50 nmol/L

  • Svær vitamin D-mangel som 25-hydroxyvitamin D₃ <12 nmol/L

  • Moderat vitamin D-mangel som 25-hydroxyvitamin D₃ <25 nmol/L 

  • D-vitamin insufficiens som 25-hydroxyvitamin D₃ <50 nmol/L (let mangel)

• D-Vitamin mangel kan medføre

  • Hos børn: rakit, væksthæmning og knogledeformiteter

  • Hos voksne: udløses eller forværres osteopeni og osteoporose, forårsages osteomalaci med smertefuld proksimal muskelsvaghed - særligt i bækkenpartiet - og øget risiko for frakturer

• Svær D-vitamin mangel

  • Forekommer oftest ved malabsorption og ensidig kost, ellers er tilstanden sjælden

  • Øget risiko ses hos personer som sjældent kommer udendørs eller som går tildækket og derfor ikke bliver soleksponeret 

• D-vitamin mangel

  • Det er veldokumenteret, at let til moderat D-vitamin mangel forekommer hyppigt, specielt blandt ældre, plejehjemsbeboere og hos patienter med lårbensfrakturer 

  • D-Vitamin insufficiens medfører normokalcæmisk sekundær hyperparathyreoidisme med øget knogleomsætning, øget knogletab, nedsat knoglestyrke og øget risiko for osteoporose med lavenergifrakturer 

Forekomst

• D-vitamin insufficiens er hyppigt forekommende i Danmark, hyppigheden er størst om foråret, hvor 10- 15% har d-vitamin < 50 nmol/l²

Normal fysiologi⁶

• D-vitamin er et hormon med mulighed for lokal aktivering og påvirkning af en lang række celler og organsystemer

• D-vitamins vigtigste fysiologiske funktion er at opretholde tilstrækkeligt høje koncentrationer af calcium og fosfat i blodet til at sikre optimale forhold for funktionen af nerver, muskler og knogler

• Hovedfunktionen af D-vitamin er at øge absorptionen af calcium, magnesium og fosfat fra tarmen

• Men D-vitamin synes også at have andre systemiske effekter, da 1,25 (OH)₂D-receptorer også findes i andet væv som fx paratyroidea, knogler, nyrer, hud, hjerne, hypofyse, aktiverede lymfocytter og forskellige tumorer

Ætiologi og patogenese⁶

• D-Vitamin indtagelse/dannelse

  • Insufficient ernæring og lav soleksponering

  • Insufficient endogen syntese

• Omsætning i kroppen

  • D-Vitamin hydroxyleres i leveren til 25-hydroxyvitamin D (25-OHD), der er den vigtigste cirkulerende form for D-vitamin

  • Den videre hydroxylering foregår primært i nyrernes proximale tubuli, hvor 25-OHD videreomdannes ved en 1-alfa hydroksylase til 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25(OH)₂ D), som er den metabolisk aktive form

  • 1-alfa hydroxylase findes sammen med D-vitamin receptoren udbredt i mange væv herunder bryst, prostata, colon, lunge, knogler, paratyroidea, pancreas, immunsystemet, karvæggen og i placenta

  • D-vitaminer deponeres i fedtvæv. Da leverens synteseevne er meget stor, antages det, at plasma 25-OHD afspejler individets samlede D-vitamin status

  • Måling af plasma 1,25(OH)₂ D er uegnet til vurdering af D- vitamin D status, da denne metabolit er under aktiv hormonel regulering og desuden kan være kompensatorisk forhøjet ved lettere grader af osteomalaci

• Osteomalaci og rakit

  • Demineraliseret osteoid kan akkumuleres på steder, hvor modellering og remodellering foregår (osteomalaci)

  • Osteomalaci kan forekomme hos voksne, som mangler calcium, fosfat eller D-vitamin 

D-vitamin kilder

• Mennesker får D-vitamin (cholecalciferol, D₃) fra soleksponering, fra kosten og fra kosttilskud (ergocalficerol (D₂) og cholecalciferol (D3))

• Ergocalciferol (D₂-vitamin) dannes i planter og cholekalciferol (D₃-vitamin) dannes i dyr (og mennesker)

• Sollys og D-vitamin

  • Bidraget fra solen til D-vitamin syntesen afhænger af breddegrad, årstid, eksponering for direkte sollys og hudfarve

  • Ultraviolette B-stråler med bølgelængde 290-315 nm medfører omdannelse (fotolyse) af 7-dehydrokolesterol i huden til præcholecalciferol (prævitamin D₃), som så omdannes til cholecalciferol (vitamin D₃)

  • Da overskud af prævitamin D₃ eller vitamin D₃ ødelægges af sollyset, vil betydelig soleksponering ikke forårsage D-vitamin intoksikation

• Kost

  • En kost rig på fed fisk kan forhindre udvikling af D-vitamin mangel

• Kosttilskud

  • Både D₂ og D₃ findes i kosttilskud

• D-vitamin fra huden og kosten metaboliseres i leveren til 25-hydroxyvitamin D, som metaboliseres til sin aktive form 1,25-dihydroxyvitamin D i nyrerne. Nyrernes produktion af 1,25-dihydroxyvitamin D stimuleres af parathyreoideahormon (PTH) og af hypofosfatæmi og hæmmes af 1,25-dihydroxyvitamin D

Calcium, fosfat og knoglemetabolisme

• Uden D-vitamin vil kun 10-15 % af calcium i kosten og omkring 60 % af fosfatet blive absorberet

• Interaktionen mellem 1,25-dihydroksyvitamin D og vitamin D-receptoren øger optagelsen af intestinalt calcium til 30-40 % og fosfat til 80 %

• Parathyreoideahormon (PTH) øger reabsorptionen af calcium i nyrerne og stimulerer nyrerne til at producere 1,25-dihydroxyvitamin D. PTH aktiverer også osteoblaster, som stimulerer omdannelsen af preosteoklaster til modne osteoklaster, som til gengæld opløser den mineraliserede kollagenmatrix i knoglen og giver osteopeni og osteoporose og øget risiko for fraktur 

• Mangel på calcium og D-vitamin in utero og i barndommen kan hindre maksimal aflejring af calcium i skelettet. Hvis D-vitamin manglen fortsætter, bliver parathyreoidekirtler maksimalt stimulerede, hvilket fører til sekundær hyperparathyreoidisme

Klinisk betydning af vitamin D-mangel  

• Moderat til svær mangel på D-vitamin (< 25 nmol/l) anses for at være en risikofaktor for sekundær hyperparathyreoidisme, knoglemineraltab og osteoporotiske frakturer

• D-vitamin insufficiens 25-50nmol/L vil kunne give påvirkning af bl.a. basisk fosfatase og PTH, mens det er usikkert, i hvilken grad det påvirker andre funktioner som immunmodulerende og antineoplastiske effekter

• D-vitamin har fået øget opmærksomhed gennem de senere år, da nyere forskning tyder på, at vitaminet også har betydning for andre vigtige funktioner og mangeltilstande, er blevet associeret til type 1-diabetes, præeklampsi, multipel sklerose, hjerte-kar sygdomme, immunrespons, cancer, mm. Der foreligger imidlertid modstridende resultater, således er der ikke evidens for systematisk behandling med D-vitamin til ovenstående sygdomme

Ikke-ossøse effekter af moderat D-vitamin mangel 

• Symptomatisk hypocalcæmi med kramper

  • Særligt hos spædbørn under 6 måneder af mødre som har en ubehandlet, ofte subklinisk, osteomalaci

• Myopati

  • Proksimal myopati hos børn og unge

  • Kan give kardiomyopati med hjerteinsufficiens

• Myelofibrose

  • Kan medføre pancytopeni eller mikrocytær hypokrom anæmi, som normaliseres ved behandling med vitamin D

• Andre forstyrrelser

  • Nogle studier tyder på, at tidlig vitamin D-insufficiens kan disponere til multipel sklerose, nogle former for kræftsygdomme, autoimmune sygdomme, infektioner, skizofreni, apopleksi og hjertesygdom i voksenalderen, men ved randomiserede forsøg er der ikke fundet gavnlig effekt af D-vitamin tilskud⁷

Disponerende faktorer

• Personer som ikke færdes udendørs og dermed ikke får sollys

• Personer der går tildækkede

• Underernærede

• For tidlig fødte børn

  • På grund af utilstrækkelig tilførsel af calcium og fosfat

• Solfaktor >15 blokerer mere end 99 % for dannelsen af D-vitamin i huden

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Behovet for livslang forebyggende behandling - hvis vedkommende er i risiko for vitamin D-mangel 

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Får du D-vitamin nok Brochure fra Fødevarestyrelsen

• Fødevarestyrelsens side om D-vitamin

• D-vitamin mangel

• D-vitamin | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)

Illustrationer

• D-vitamin, dannelse af

• D-vitamin produktion i huden 

• Kort animation om dannelse af D-vitamin i huden