Knude struma

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Klinisk påvist struma, dvs. diffus forstørrelse af hele thyroidea eller isolerede hævelse ved inspektion eller palpation
• De vigtigste undersøgelser er klinisk tilstand, TSH og T4 og T3 samt skintigrafi og/eller ultralyd. Evt. CT eller MR ved stor struma
• Hos patienter med skintigrafisk solitær eller dominerende "kold knude" i multinodulær struma anbefales finnålsbiopsi for at udelukke malignitet¹

Sygehistorie

• I tidlig fase er tilstanden asymptomatisk. Efterhånden fremkommer en synlig struma og med tiden kan der opstå hyperthyreose
• Subklinisk eller manifest hyperthyreose er forholdsvis almindelig ved stor multinodøs struma
• Hos ældre kan tilstanden være mindre symptomgivende og diagnosticeres med TSH, T4 og evt. T3

Vigtige spørgsmål

• Hvor udbredt er strumaen?
• Er der væsentlige mekaniske komplikationer?
• Foreligger der hyperthyreose? 
• Hvor hurtigt er den vokset?
• Er der malignitets mistanke?
• Har patienten kardiopulmonal eller anden yderligere væsentlig sygdom?
• Ønsker patienten behandling?

Kliniske fund

• Er patienten euthyreoid, hyperthyreoid eller hypothyreoid?
• Klinisk ser man ofte en kirtel med bulet og knudret overflade
• Den kliniske vurdering af størrelse, morfologi og funktion er ofte meget unøjagtig²

  • Op til 50 % af patienter med en solitær palpabel knude eller diffust forstørret kirtel viser sig at have multiple knuder, når de undersøges med ultralyd

Thyreoidea

• Vurder kirtlens størrelse (normalområde for kvinder er 4,4-18 ml, for mænd 7,7- 25 ml)

  • Lille, 1-2 gange normal størrelse

  • Stor, mere end 2 gange normal størrelse
• Form og konsistens
• Bevægelse ved synkning
• Palpationsømhed?
• Foreligger der cervikale lymfeknuder?
• Om muligt identificeres nedre thyreoideakant ved synkning

  • Kan man ikke palpere nedre kant selv ved bagoverbøjet hoved eller ved synkning, tyder det på intratorakal struma

  • De fleste patienter med intratorakal struma har også forstørret cervikal thyreoidea

Mekaniske komplikationer?

• Tracheakompression kan give dyspnø med inspiratorisk stridor

  • Hviledyspnø og inspiratorisk stridor tyder på betydelig tracheakompression

  • Strumastørrelsen er ikke nødvendigvis associeret med respiratorisk påvirkning bedømt ud fra spirometri
  • I nogle tilfælde kan spirometri bidrage til at skelne mellem strumainduceret luftvejsobstruktion og lungesygdom
• Dyspnø og venøs stase kan forværres, når armene løftes og hovedet bøjes bagover, den såkaldte Pembertons manøvre³
• Alternative forklaringer på dyspnø

  • Kardiopulmonale sygdomme - særligt hos ældre

  • Hyperthyreose
  • Stemmebåndsparese ved affektion af nervus recurrens
  • Akut interkurrent sygdom som forværring af hjertesvigt eller luftvejsinfektioner

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodprøve med måling af TSH skal tages på alle patienter med struma, er denne supprimeret suppleres med T4, T3 og TRAb
• T4 og T3

  • Kan være forøget, der kan ses isoleret T3 forhøjelse

  • Hypothyreose er sjældent ved stor struma

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Thyreoideaskintigrafi kan bidrage til at adskille mellem de forskellige årsager til strumaudvikling ved optagelses- og fordelingsmønster
• Kan adskille optagende knuder "varme knuder" fra ikke optagende knuder "kolde knuder"

  • I "varme knuder" er risiko for cancer minimal og der er derfor som udgangspunkt ikke indikation for biopsi

  • I "kolde knuder" ses malignitet hos knap 5 %, hvorfor der skal suppleres med ultralyd mhp. biopsi
  • Ved en palpabel knude er skintigrafi velegnet som primære billeddiagnostisk undersøgelse, idet man her kan vurdere, om der ved efterfølgende UL er indikation for biopsi

Ultralyd

• Viser anatomi frem for funktion
• Kan afklare om det er en cyste eller solid tumor
• Kan ikke adskille sikkert mellem benigne og maligne knuder
• Demonstrerer morfologi og giver mulighed for vejledt aspiration til cytologi eller biopsi til histologi

Ved solitær/dominerende "kold" knude⁴

Finnålscytologi

• Udføres hos patienter med thyreoidea knuder uden optagelse på skintigrafi (kolde knuder)
• Metoden har høj sensitivitet og specificitet for cancer
• Bør foretages ultralydsvejledt
• Undersøgelsen bør udføres af speciallæger, som har stor og specifik erfaring og uddannelse i thyreoideadiagnostik
• Proceduren er minimalt traumatisk og uden risiko for alvorlige komplikationer

CT, MR:

• CT eller MR

  • Af hals og thorax ved obstruktionstegn eller mistanke om intrathorakal struma

  • MR er mest nøjagtig, men også mest ressourcekrævende. Ved CT - undgå da at give jodholdig kontrast, som kan forstyrre videre nuklearmedicinsk diagnostik og terapi i flere uger til måneder

Differentialdiagnoser

• Thyreoideakræft
• Autoimmun thyreoideasygdom
• Thyreoidit
• Hyperthyreose - kan være en del af sygdomsbilledet
• Hypothyreose - er meget sjældent en del af sygdomsbilledet

Behandling 

Behandlingsmål

• Reducere evt. kompressionssymptomer
• Dæmpe evt. hyperthyreose eller substituere ved hypothyreose
• Evt. kosmetisk behandling

Generelt om behandlingen

• Observation

  • Mange strumaer er stationære eller vokser langsomt. Hvis der ikke foreligger komplikationer, malignitetsmistanke eller betydelig kosmetisk gene, kan man se tilstanden an, særligt hos ældre patienter

  • De bør kontrolleres klinisk og med T4, T3 og TSH én gang årligt, eller oftere, hvis de kliniske fund ændrer sig
• Behandlingsindikationer
  • Hyperthyreose
  • Mekaniske komplikationer
  • Malignitetsmistanke
  • Kosmetisk gene
• Behandlingsmuligheder
  

  • Kirurgi er førstevalg ved mistanke om malignitet eller stor atoksisk struma

  • Radiojod er velegnet til solitære "varme" adenomer, multinodøs toksisk struma samt moderat multinodøs struma med optagende adenomer og normalt stofskifte og kan give en halvering af strumaen vurderet et år efter behandling
  • Antithyreoid behandling gives ved udtalt hyperthyreose

Håndtering i almen praksis 

• Hos alle med struma anbefales kontrol af stofskifte tal årligt - ved højt eller lavt stofskifte behandling af dette
• Ved lille diffus struma er der ikke grund til yderligere ved normalt stofskifte
• Ved moderat struma (diffus eller nodøs) anbefales billeddiagnostisk - primært skintigrafi - ved kold knude henvisning til endokrinolog/ØNH-læge mhp. finnålsbiopsi. Ved varme knuder henvises til endokrinolog mhp. vurdering og evt. radioaktiv jodbehandling
• Ved stor struma henvisning til endokrinolog mhp. vurdering af behandlings behov - radioaktivt jodbehandling, operation, observation

Råd til patienten 

• Struma er en meget almindelig tilstand i Danmark specielt hos kvinder
• Knuder ses ofte ved forskellige skanninger, knuderne er generelt fredelige. Kræft i skjoldbruskkirtlen er meget sjælden og har en god prognose

Medicinsk behandling

• Thyreostatika?

  • Kan være indiceret ved manifest hyperthyreose, særligt i ventetiden på efterfølgende kirurgisk behandling eller radioaktiv jodbehandling

• Jod?

  • I Danmark har vi aktuelt ikke jodmangel, og almindeligt jod har ikke nogen plads i behandlingen af struma i Danmark

  • Ved jodtilskud (f.eks. kosttilskud som indeholder tang) hos personer med multinodøs struma med autonome områder kan joden udløse hyperthyreose

Anden behandling

Radioaktivt jodbehandling⁵

• Kan anvendes som alternativ til operation hos patienter med

  • kompressionsgener eller kosmetiske gener og lille til moderat struma med normalt stofskifte

  • hyperthyreose – såvel knudestruma som diffus toksisk struma
• Dosering

  • Der bruges højere doser til atoksisk struma end ved behandling af hyperthyreose

  • Der kan forventes en størrelsesreduktion på ca. 40-50 % i gennemsnit, men variationen er stor
• Effekt

  • Selv beskedne reduktioner i strumas størrelse kan have afgørende betydning for kompressionssymptomerne

  • Effekten begynder at kunne mærkes ca. tre måneder efter, at behandlingen er givet, men strumaen kan fortsat skrumpe to år efter radiojodbehandling
  • Er strumaen skrumpet efter radioaktivt jod, vokser den kun sjældent igen
  • Radioaktiv jodbehandling kan gentages for at opnå yderligere effekt og hindrer ikke en evt. operation på et senere tidspunkt
• Bivirkninger

  • Sjældne, initiering af Graves' hyperthyreose ses hos 5 %

Kirurgi

• For patienter med stor multinodøs struma og gener anbefales hemi- subtotal- eller total-thyreoidiktomi 
• Ved betydelige og livstruende kompressionssymptomer er kirurgi den hurtigste måde at kontrollere situationen på, men dette er sjældent nødvendigt
• Komplikationsrisiko

  • Permanente operationsspecifikke komplikationer som parese i n. recurrens og hypoparathyreoidisme ligger på 0-3 %

  • Operationsrisikoen er højere ved stor struma eller flergangskirurgi
• Postoperativ substitutionsbehandling

  • Patienter substitueres med levothyroxin efter total thyreoidektomi

  • Recidivprofylakse med levothyroxin efter delvis strumektomi (f.eks. hemithyreoidektomi) er ikke rutinemæssigt indiceret hos postoperativt euthyreoide patienter

Minimal invasive teknikker

• Kan anvendes som alternativ til kirurgi ved solitære benigne thyroidea læsioner som er ml 2-4 cm som giver tryksymptomer.
• Ved simple cyster der recidiverer efter aspiration kan alkohol behandling øge sandsynligheden for at cysten regrediere
• Ved solitære solide knude kan radiofrekvens ablation eller laser ablation reducere størrelsen på knude

Forebyggende behandling

• På befolkningsniveau i områder med lavt jodindtag vil øget jodindtag reducere incidens af struma
• I Danmark har vi aktuelt normalt jodindtag

Henvisning

• Ved begrundet mistanke om thyreoideacancer (dvs. hurtig vækst, hård knude eller recurrensparese) udredes patienten i kræftpakkeforløb

  • Pakkeforløb for hoved- og halskræft  

  • Er der tale om alm. struma, skal patienten ikke i kræftpakkeforløb, men henvises til endokrinolog/intern mediciner
• Ved tegn på mekaniske komplikationer
• Ved ønske om behandling

Opfølgning

• Observationspatienter

  • Patienter, som kun observeres, bør kontrolleres klinisk og med T4, T3 og TSH én gang årligt - eller oftere, hvis de kliniske fund ændrer sig

• Efter kirurgi

  • Prøve af TSH, T4, T3 skal følges efter hemithyrektomi, efter total thyreoidektomi følges også ioniseret eller total calcium.

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Det naturlige forløb af en multinodøs struma indebærer gradvis øgning i størrelse, efterhånden udviklingen af multiple knuder, lokale kompressionssymptomer og/eller kosmetiske gener
• Dog varierer forløbet i forhold til vækst og funktion, og det er vanskeligt at angive forløbet hos den enkelte patient
• Derfor er det vanskeligt at bestemme, om en patient skal følges uden behandling eller bør få behandling, før struma vokser yderligere og giver dårligere behandlingsresultat
• Det ser ud til, at væksten af en multinodøs struma aftager med alderen (efter 40-årsalderen)⁶

Komplikationer

• Kompressionssymptomer

Baggrundsoplysninger

Definition

• Simpel struma, multinodøs struma, kolloid knudestruma og struma nodosa er varianter af samme sygdom, som udvikles over tid
• Tilstanden omfatter hele spektret fra tilfældig opdaget lille solitær knude til stor intratorakal struma, som forårsager mekaniske kompressionssymptomer såvel som kosmetiske gener
• Tilstanden er længe euthyreoid (non-toksisk struma), men patienten kan på sigt udvikle hyperthyreose (multinodøs toksisk struma), kun undtagelsesvis bliver patienten hypothyreoid

Forekomst

• Er den hyppigste form for struma
• Tilstanden er langt hyppigere blandt kvinder end mænd, forholdstallene varierer mellem 5:1 og 10:1.
• Prævalens

  • I Danmark er knuder i glandula thyroidea almindeligt forekommende i befolkningen. Ved ultralydsundersøgelse findes knuder > 1 cm hos 3 % af 18-22-årige kvinder og 38 % af 60-65-årige kvinder, og hos to tredjedele af personer med knuder fandtes flere knuder⁵ 

Ætiologi og patogenese

• Årsagen til strumaudvikling er kompleks og multifaktoriel, men i Danmark spiller tidligere let til moderat jodmangel en væsentlig rolle
• Genetisk disposition og andre miljøfaktorer spiller også en vigtig rolle
• Strumaudviklingen begynder med en uniform hypertrofi og hyperplasi af thyreocytterne, og klinisk betegnes dette som diffus struma
• Ved stor struma er det histologiske billede oftest mere heterogent, med fokal follikelhypertrofi og -hyperplasi, fibrose, småblødninger og kolloidcyster
• Den molekylærbiologiske årsag til udvikling af knuder og adenomer er sandsynligvis en øget ekspression af vækstfaktorer og -receptorer samt somatiske mutationer i TSH-receptorgenet. Dette kan medføre både en proliferation af thyreocytter og en funktionel autonomi, som kan forårsage subklinisk eller manifest hyperthyreose
• Væksten og eventuel samtidig udvikling af hyperthyreose sker langsomt over mange år eller årtier, almindeligvis via en fase med subklinisk hyperthyreose og betegnes da toksisk knudestruma. Hypothyreose opstår sjældent

Disponerende faktorer

• Jodmangel

  • Simpel struma forekommer fortsat endemisk i områder af verden

• Familiær forekomst

  • Det er ikke muligt at skelne mellem en genetisk eller miljømæssig sammenhæng

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Knudestruma

Link til vejledninger

• Knuden i thyroidea - Dansk Endokrinologisk Selskab (endocrinology.dk)
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb