Thyreoideacancer

Diagnose

Diagnostiske kriterier¹

• Histologi efter operativ fjernelse giver endelig diagnose: thyreoideacancer. Der findes følgende former:
  • Differentierede thyreoideacarcinomer er opstået fra epitelet i folliklerne og udgør ca. 85 % af alle tilfælde med thyreoideakræft
    • Er enten papillære eller follikulære carcinomer
  • Medullære carcinomer udgår fra calcitonin producerende C-celler i glandula thyroidea og er neuroendokrine
  • Udifferentieret (anaplastisk) carcinom
  • Andre (typisk metastaser eller lymfom)

Sygehistorie

• Differentierede carcinomer
  • Præsenterer sig ofte som en smertefri knude i skjoldbruskkirtlen
  • Findes ved udredning for en tilfældig fundet proces i skjoldbruskkirtlen i forbindelse med anden udredning.
• Medullære carcinomer
  • Kan ved udbredt sygdom give diarré, slaphed og andre symptomer på grund højt niveau af calcitonin og andre hormonelt aktive peptider
• Anaplastiske carcinomer
  • Er hurtigtvoksende lokalt

Kliniske fund

• Fast, uøm tumor
• Lokale lymfeknuder kan være forstørrede

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Almindeligvis normal TSH, T4 og T3

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus²

På specialafdeling på sygehus

• Ved bestyrket mistanke om cancer laves ofte primært UL med biopsi
• Ved mindre mistanke laves primært skintigrafi. Hvis denne viser ved aktiv proces /"varmt" adenom kan cancer mistanke afkræftes 
• Finnålsaspiration med cytologisk vurdering³
  • Som udgangspunkt anbefales ultralydsvejledt finnålsaspiration
  • papillære, medullære og anaplastiske carcinomer er lette at diagnosticere på grundlag af cytologi
  • Follikulært carcinom og benignt follikulært adenom kan ikke adskilles ved cytologi. Ved cytologisk folliculær neoplasi bør operation udføres (carcinom skelnes fra adenom ved gennemvækst af kapsel/indvækst i kar)
• Skintigrafi
  • for at vurdere om der foreligger inaktiv proces / "kold" knude
• CT - er først aktuelt for at påvise metastaser og til stadieinddeling
• Laboratorieprøver
  • Differentieret carcinom
    • TSH, ioniseret-Calcium, TPO antistoffer evt: thyroglobulin og thyroglobulin antistoffer
  • Medullært carcinom
    • Kan det være aktuelt at måle s-calcitonin, s-CEA og ioniseret-calcium, måling af metanefriner,

Differentialdiagnoser

• Thyreoidit
• Struma

Behandling

Behandlingsmål

• Fuldstændig resektion af tumor

Generelt om behandlingen

Differentierede carcinomer

• Multimodulært regime
• Kirurgi
  • Total thyreoidektomi er den foretrukne metode ved differentieret carcinom. Ved cancer under 4 cm kan man dog i nogle tilfælde nøjes med hemithyreoidktomi
• Postoperativ radiojod terapi
• I sjældne tilfælde anvendes kemoterapi eller ekstern strålebehandling

Andre carcinomer

• Medullære carcinomer
  • Kirurgi
  • I sjældne tilfælde ekstern strålebehandling
  • Evt systemisk behandling med tyrosinkinase hæmmer ved symptomgivende og metastaserende sygdom
• Anaplastiske carcinomer
  • Operation hvis muligt
  • Evt. ekstern palliativ strålebehandling
  • Kemoterapi har mindre effekt

Kirurgi

• Differentierede carcinomer
  • Total thyreoidektomi, ved cancer under 4 cm kan man dog i nogle tilfælde nøjes med hemithyreoidektomi
  • Fjernelse af lymfeknuder
  • Indgrebet indebærer risiko for hypoparathyreoidisme og skade på recurrensnerven
  • Kirurgi kan være aktuelt for at fjerne solitære metastaser
• Medullære carcinomer
  • Total thyreoidektomi 
  • Fjernelse af lymfeknuder 

  • Hvis der foreligger cytologisk eller histologisk verificeret medullær thyroideacancer, bør fæokromocytom udelukkes inden operation ved en plasmamåling af metanefriner.

  • Undersøgelse for mutation i RET proto-onkogenet kan foregå efter endelig histologisk diagnose af medullært thyreoideakarcinom

Radioaktivt jod

• Differentierede carcinomer (papillære og follikulære) med intermediær eller høj risiko for recidiv anbefales postoperativ behandling med I-131.
  • Gives efter initial kirurgi som adjuvant terapi efter total thyroidektomi - øger overlevelse og livskvalitet ved at
    • ødelægge tilbageværende foci af sygdommen
    • øger specificiteten af thyreoideascintigrafien i jagten på recidiv eller metastatisk sygdom
    • bedre værdien af målinger af serum-thyreoglobulin, som er en serum-markør, der udskilles af thyreoideaceller
  • Ved recidiv og fjernmetastaser anbefales radiojodterapi efter optimal kirurgi
  • For at sikre maksimal optagelse af radioaktivt jod er det ønskeligt, at koncentrationen af thyreoidhormoner er så lav, at TSH stiger til 25-30 mU/l
• Medullært carcinom
  • Radioaktiv jodbehandling er uden effekt

Medicinsk kræftbehandling

• Anvendes i sjældne tilfælde ved dissemineret papilllær og follikulær thyreoidea cancer. Tyrosinkinase hæmmere anvendes i nogle tilfælde til medullært carcinom

Ekstern strålebehandling

• Anvendes i sjældne tilfælde 

Medicinsk behandling

Substitutionsbehandling

• Livslang substitutionsbehandling med levothyroxin og evt. calcium og D-vitamin ved hypoparthyroidism efter kirurgi
• Levothyroxin doseres lidt højt for at helt eller delvis supprimere TSH, afhængig af risiko for recidiv, for dermed at undgå og stimulere tumorvækst. Er tilstanden stabil uden tegn til recidiv efter 2 år, vil man ofte reducere levotyroxin dosis lidt mhp. TSH lavt i normalområdet

Palliativ behandling

• De hyppigst forekomne thyreoideacancere er højt differentierede cancere med en godartet forløb, og der er sjældent behov for palliativ behandling

Forebyggende behandling

• Profylaktisk thyreoidektomi anbefales for familiemedlemmer, som er bærere af mutation medullær thyreoideacancer
  
  • Der anbefales profylaktisk kirurgisk behandling i 5–6 års alderen for MEN 2A og isoleret familiær medullær thyreoideacancer og i 6–12 måneders alderen for MEN 2B

Henvisning

• Straks ved mistanke om diagnosen
• Ved struma/thyreoidea knude - tilfældigt fund, uden begrundet mistanke om cancer henvises patienten primært til endokrinolog med henblik på vurdering af stofskifte, mulighed for radiojodbehandling, tømning af cyste mv
• Ved begrundet mistanke om thyreoideacancer (hurtig vækst, recurrensparese, hård proces, fikasation til omkringliggende væv eller FDG-PET positiv knude) udredes patienten i kræftpakkeforløb 
  • Hovedhalskræft - pakkeforløb

Opfølgning

Plan

• Patienterne vil typisk blive fulgt i hospitalsregi i 2-5 år - enkelte længere grundet persisterende sygdom
• Formålet med kontrol i hospitalsregi er:
  • At opspore potentielt kurable recidiver
    • Ved palpation/ultralyd/skintigrafi,
    • Måling af thyroglobulin som tumor markør for follikulær og papillær thyroideacancer og calcitonin som tumor markør ved medulær thyreoideacancer
  • At behandle den behandlingsrelaterede morbiditet
  • At sikre, at patientens stofskifte er passende reguleret (TSH-niveau under 0,1 eller mellem 0.3 og 2 mU/l)
  • Sikre behandling af evt. kalk problemer
• Når patienten afsluttes i hospitalsregi anses patienten for at være rask

Håndtering i almen praksis 

• Følges med årlig kontrol af TSH efter afslutning fra hospitalsregi

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• Papillære carcinomer metastaserer hyppigst til lymfeknuder på halsen.
• Follikulære giver fjernmetastaser, hyppigst lunger og knogler, som dog ofte svinder på radioaktiv jodbehandling
• Medullære metastaserer lokalt og generelt. 
• Anaplastiske carcinomer har en tæt på 100 % dødelighed
  • Har gerne udbredt lokal indvækst og høj forekomst af fjernmetastaser i lungerne, pleura, knogler og hjerne

Komplikationer og senfølger

• Ved opfølgende besøg efter operation fokuseres på symptomer på tilbagefald (ny knude på halsen, tegn på recurens parese, hoste, smerter i knogler, hoste, vægttab uden grund)
• Ved skader på nervus laryngeus recurrens kan forløb hos talepædagog være gavnlig.
• Risiko for thyreotoksiske komplikationer
  • TSH-suppression på grund af thyroxinbehandling kan accelerere osteoporose, udløse atrieflimmer, føre til kardial hypertrofi og dysfunktion og reduceret livskvalitet
• Metastaser, kan optræde efter lang tid (> 10-20 år)

Prognose

• Den vigtigste prognostiske faktor er den histologiske type
  • papillære carcinomer: Den tumorspecifikke overlevelse efter 5 år er ca. 95 %, efter 10 og 20 år ca. 90 %
    • Prognostiske faktorer er tumorstørrelse og -udbredelse (stadium) og alder (bedst prognose hos yngre (< 40-50 år))
  • Follikulære carcinomer: Den tumorspecifikke overlevelse efter 5 år er ca. 90 % og efter 10 år ca. 85 %
    • Prognostiske faktorer som for papillære carcinomer
  • Medullære carcinomer: Den tumorspecifikke overlevelse efter 5 år er ca. 80 % og efter 10 år ca. 64 %
    • Prognostiske faktorer er tumorstørrelse og -udbredelse (stadium), alder (bedre prognose hos yngre), og prognosen er lidt dårligere hos patienter med MEN 2B
  • Anaplastiske carcinomer: Den mediane overlevelse ligger i de fleste materialer omkring 4 måneder. Næsten alle patienter er døde inden for 1 år efter diagnosen. Alle patienter klassificeres som stadium IV. Enkelte patienter med et lille fokus af anaplastisk carcinom i en i øvrigt differentieret thyreoideacancer kan blive langtidsoverlevere

Baggrundsoplysninger

Definition

• Differentierede thyreoideacarcinomer er opstået fra epitelet i folliklerne og udgør ca. 85 % af alle tilfælde med thyreoideakræft
  • Er enten papillære eller follikulære carcinomer
• Medullære carcinomer opstår i calcitonin producerende c-celler i thyroidea og er neuroendokrine
• Thyreoideakræft stadieinddeles efter TNM-systemet
  • T - udbredelse af tumor
  • N - lymfeknudeinvolvering
  • M - evt. fjernmetastaser

Klassifikation

• papillært carcinom
• Follikulært carcinom
• Medullært carcinom
• Udifferentieret (anaplastisk) carcinom
• Andre 

Forekomst

• I 2020 blev der i Danmark diagnosticeret 508 patienter med thyreoideacancer. Der er konstateret stigende incidens flere steder i verden, og et nyligt studie fra den Danske Thyreoidea Cancer Gruppe (DATHYRCA) har vist, at dette også gælder Danmark⁴
• Årsagen er primært de små (defineret som mikrocarcinomer < 1 cm) papillære carcinomer, som diagnosticeres i højere grad end tidligere dels pga. tiltagende brug af billeddiagnostik, dels finere patologiske metoder. Betydningen af små papillære carcinomer er uklar 
• Thyreoideacancer er, i lighed med andre sygdomme i dette organ, hyppigst forekommende hos kvinder med en fordeling på 3/1
• Medianalder på diagnosetidspunktet er 45 år for de differentierede carcinomer

Forekomst af de forskellige typer

• Papillære carcinomer
  • Er det hyppigst forekommende carcinom i thyreoidea ca. 70 %
• Follikulære carcinomer
  • Udgør ca. 15 % af alle thyreoideacancere
• Medullære carcinomer
  • Udgået fra C-celler, udgør ca. 7 % af thyreoidea cancerne
• Udifferentierede (anaplastiske) carcinomer
  • Udgør omkring 8 % og forekommer næsten kun hos ældre personer

Disponerende faktorer

• Tidligere stråleeksponering mod hals og hoved, bl.a. efter behandling for børnekræft
• Familiær form af medullært carcinom
  • Der kan påvises en mutation i RET-genet, et proto-onkogen
  • Mutationerne er autosomalt dominant arvet og forårsager kræftudvikling med tæt på 100 % penetrans
  • Screening anbefales fra tidlig barnealder ved familiær disposition

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Skjoldbruskkirtelkræft
• Cytostatika - en generel orientering
• Strålebehandling
• Smerter og smertebehandling

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

• Angst
• Kvalme og opkast
• Forstoppelse
• Mundtørhed
• Åndedrætsbesvær
• Alvorlig afmagring og afkræftelse
• Depression
• Delirium

Patientorganisationer

• Kræftens Bekæmpelse

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab
  • Dansk Endokrinologisk Selskab: Udredning af knuden i glandula thyreoidea
  • DAHANCA - oversigt med guidelines
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• DSAM klinisk vejledning - Kræftopfølgning i almen praksis

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af thyreoidea