Thyreoiditis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie og kliniske fund giver mistanke om diagnosen
• Tilstanden bekræftes ved måling af FT4 (evt. total T4 og T3) og TSH, samt ved påvisning af autoantistoffer (Hashimoto) eller forhøjet CRP (subakut thyroidit)
• Thyroidea skintigrafi kan anvendes ved thyrotoksikose for at skelne mellem Graves'/nodøs toskisk struma og thyreoiditis.

Sygehistorie

Hashimotos thyroiditis

• Kronisk tilstand
• Hyppigst hos midaldrende kvinder
• Thyrotoksikose forekommer tidligt i sygdomsudviklingen, hypothyreose sent i forløbet
• Struma forekommer hyppigt
  • Almindeligvis fast, knudret, symmetrisk og smertefri

Postpartum thyroidit¹

• Ses inden for det første år efter fødsel hos hos ca. 5% af alle gravide kvinder
• Øget risiko ved type 1 diabetes (15%), familieanamnese med thyroidea sygdom, TPO-positiv (50%)
• Er hos mange oftest en mild eller asymptomatisk tilstand
• Thyrotoksikose opstår typisk 3-6 måneder efter fødsel og varer 1-2 måneder, kan mangle
• Hypothyreose forekommer 4-8 måneder efter fødslen og varer i 4-6 måneder - ofte fremtrædende symptomer
• Humørsvingninger og træthed, som opleves efter fødslen, kan muligvis være associeret med postpartum thyreoidit
• I løbet af et år vil 80 % genvinde normal thyreoideafunktion
• En kvinde, som har haft postpartum thyreoiditis én gang, vil have høj risiko for at udvikle postpartum thyroiditis efter senere svangerskab

Smertefri sporadisk thyreoiditis

• Det kliniske forløb ligner postpartum thyreoidit
• Symptomerne er sædvanligvis milde
• Thyrotoksikose er sjældent symptomatisk, mens hypothyreosen kan vare ved en tid

Smertefuld subakut thyreoiditis²

• Lette forbigående symptomer hos nogle
• Andre gange mere udtalte symptomer med mathed, feber og smerter i thyreoidearegionen (forsiden af halsen) med synkeproblemer, ofte udstråling af smerter til kæben og øret
• Kan give thyrotoksikose tidligt, hos ca. 50 %, og hypothyreose sent - kan vare 4-6 måneder
• Thyreoideafunktionen normaliseres spontant hos 90-95 % i løbet af 6-12 måneder
• Opstår ofte efter en øvre luftvejsinfektion
• Bestående hypothyreose findes hos ca. 5-10 %
• Recidiv forekommer hos ca. 2-4 %

Kliniske fund

Hashimotos thyreoiditis

• Diffust forstørret, fast, smånodulær kirtel
• Oftest symmetrisk, men nogle gange asymmetrisk forstørret
• Ingen smerter eller ømhed

Postpartum thyreoiditis

• De fleste vil have et lille, uøm, fast diffus struma

Smertefri sporadisk thyreoiditis

• Lille, uøm, meget fast, diffus struma 

Smertefuld subakut thyreoiditis

• Smertefuld forstørret thyreoideakirtel
• Eventuelt rødme over skjoldbruskkirtlen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Hashimotos thyreoiditis

• I tidlig fase let forhøjet FT4, senere lave værdier og stigende TSH
• Forhøjede antistoffer af anti-thyreoidea peroksidase (anti-TPO, 95 %) optræder før ændringer i thyreoideahormonerne

Postpartum thyreoidit

• Ved postpartum thyreoidit har 70 % antistof mod thyroideaperoksidase
• Negativ TRAb
• CRP er normal

Smertefri sporadisk thyreoidit

• Forhøjet anti-TPO hos ca. 50 %, men titeren er oftest lavere end det, man finder ved Hashimotos thyreoidit

Smertefuld subakut thyreoidit

• CRP
• FT4 kan være forhøjet, TSH lav
• Anti-TPO typisk negativ - men kan være forhøjet

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Sjældent aktuelt at gå videre med diagnostik

Differentialdiagnoser

• Hyperthyreose (primær)
• Hypothyreose
• Thyreoideacancer

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring
• Substitution ved hypothyreose

Generelt om behandlingen 

• Ved smerter ved subakut thyreoiditis, vil NSAID, f.eks. tablet ibuprofen 400 mg x3 dagligt give smertelindring
• Ved thyrotoksiske symptomer giver ikke-kardioselektive betablokker (propranolol typiske 10 mg x4)
• Ved hypothyreose gives Levothyroxin (L-T4) - denne behandling bør forsøges udtrappet på sigt ved postpartum- og subakutthyreoiditis. Er der fortsat behov for levothyroxin behandling et år efter fødsel/debut af subakut thyreoiditis, må livslang L-T4 behandling forventes
• Ved svær subakut thyreoiditis behandles med tablet prednisolon

Håndtering i almen praksis

• Lette tilfælde kan behandles i praksis
• Svære tilfælde bør henvises til specialist

Råd til patienten

• Afhænger af undertype af thyeoiditis
• Hashimoto er hos de fleste en livslang tilstand - livslang Levothyroxin (L-T4) behandling forventes
• De øvrige thyreoiditter er som regel forbigående

Medicinsk behandling

Hashimotos thyreoidit

• Livslang levothyroxin behandling ved hypothyreose
• Strumaen vil i mange tilfælde reduceres med op til 30 % i løbet af et halvt år

Postpartum thyreoidit

• Mild hyperthyreose er sjældent behandlingskrævende, men ved udtalte symptomer kan symptomatisk behandling med betablokker være påkrævet
  • Antithyreoid behandling har ingen effekt
• Behandling i den hypothyreoide fase er som regel ikke nødvendig, men hvis fasen bliver langvarig eller hypothyreosen udtalt, kan levothyroxin behandling initieres - forsøges seponeret efter 6-9 måneder

Smertefri sporadisk thyreoidit

• Behandlingen er som for postpartum thyreoidit

Smertefuld subakut thyreoidit

• Smertelindring fx med NSAID
• Prednisolon ved udtalte lokalsymptomer
  • Fx prednisolon 25-50 mg - giver umiddelbar lindring
  • Nedtrapning til 10 mg dagligt i løbet af 7-14 dage og gradvis seponering over uger vil være tilstrækkeligt hos de fleste
  • Enkelte kræver længerevarende behandling, og der kan opstå recidiv ved seponering af prednisolon
• Propranolol 10 mg x 3-4, mod evt. thyreotoksiske symptomer
• Evt. levothyroxin ved forbigående hypothyreose, men er sjælden nødvendig

Medikament-induceret thyreoidit

• Amiodaron udløst
  • Levothyroxin behandling kan være påkrævet ved hypothyreose, og amiodaronbehandlingen kan fortsætte
  • Hyperthyreose behandles med antithyreoide medikamenter, og i meget svære tilfælde kan prednisolon behandling eventuelt forsøges
• Lithium induceret hypothyreose behandles som hypothyreose af anden årsag
• Immun check point inhibitor, eventuelt symptomatisk med ikke-kardioselektive betablokke i den hyperthyroid fase, kan skifte hurtigt til hypothyroid fase, som især ved PD-L1 inhibitorer er kronisk og udtalt, og behandles med levothyroxin

Henvisning

• Ved nyopdaget thyrotoksikose og/eller tvivl om diagnosen

Opfølgning

Plan

• Patienten bør tilbydes kontrol med ugers (subakut thyreoidit) til flere måneders interval (autoimmun)

Hvad bør man kontrollere

• Den symptomatiske tilstand
• FT4 (evt. total T4 og T3) og TSH

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose³

Sygdomsforløb

• Hashimotos thyreoidit kan medføre forbigående thyreotoxikose og senere langsom overgang til hypothyreose
• Subakutte thyreoiditter varer uger til måneder, kan give forbigående både thyrotoksikose og hypothyreose
• 20-25 % af kvinder med postpartum thyreoidit udvikler hypothyreose efter 3-5 år

Komplikationer

• Forbigående hyperthyreose
• Hypothyreose

Prognose

• Postpartum thyreoiditter bliver som regel spontant normale
• Hashimotos thyreoidit ender oftest med hypothyreose
• Hashimotos sygdom er også mange gange associeret med andre autoimmune sygdomme
  • Risikoen for thyroidea lymfom er øget, omend det fortsat er en sjælden tilstand 
• Subakutte thyreoiditter bliver som regel spontant helbredte

Baggrundsoplysninger

Definition

• Er en samlebetegnelse for tilstande med inflammation i thyroidea - se tabel 1.

Tabel 1 - Klassificering 

Forekomst

• Samlet er de forskellige former for thyroiditis de hyppigste sygdomstilstande i skjoldbruskkirtlen
• Hashimotos thyroidit er hyppigst, og forekommer seks gange hyppigere blandt kvinder end blandt mænd
• Subakut thyroidit er også hyppig, hyppigst blandt unge og midaldrende kvinder
• Thyroidea antistoffer findes hos op til 10 % af den generelle befolkning

Ætiologi og patogenese

• Autommunitet spiller en væsentlig rolle ved thyroiditter (specielt ved postpartum thyreoidit og Hashimotos thyreoidit), men overordnet er der tale om polygen, multifaktoriel sygdom, hvor genetisk disponerede individer udsættes for en eksogen faktor, som udløser en aktivering af immunsystemet
• Diverse virus har været associeret med autoimmun thyroideasygdom, men der foreligger ingen bevis for en kausal sammenhæng mellem infektion og autoimmun thyroideasygdom
• Thyroideaantistofferne, som påvises, er mod thyroideaperoksidase (anti-TPO) og mod thyroglobulin (anti-TG)
  • Mængden af anti-TPO antistof er nært knyttet til graden af thyreoidea dysfunktion og korrelerer med omfang af thyreoideaskade og lymfocytinfiltration
• Mekanismen ved den autoimmune destruktion af skjoldbruskkirtlen 
  • Involverer både cellulær immunitet og humoral immunitet
  • Lymfocytinfiltration af kirtlen med både B-celler og cytotoksiske T-celler er det almindelige histologiske billede ved alle former for autoimmun thyroiditis
• Kliniske konsekvenser
  • Den inflammatoriske destruktion af kirtlen fører initialt til frigørelse af lagrede thyroideahormoner (hyperthyreose), og med tiden tømmes lagrene (hypothyreose)

Hashimotos thyreoiditis

• Den hyppigste årsag til primær hypothyreose hos voksne
• Autoimmun tilstand
• Familiær ophobning
• Positiv anti-TPO hos de fleste
• Struma

Postpartum thyroiditis

• Tilstand, som ses hos ca. 5 %, og som optræder 1-6 måneder efter en fødsel hos kvinder med præeksisterende autoimmun subklinisk thyreoidealidelse
• Som regel forbigående hyperthyreose (kan mangle) med varighed på uger til få måneder efterfulgt af uger til måneder med forbigående, men ofte fremtrædende hypothyreose som kan være behandlingskrævende
• Spontan bedring sker i de fleste tilfælde
• De fleste har positive anti-TPO
• Op til 10 % af kvinder med postpartum thyreoidit kan udvikle varig hypothyreose
• Postpartum thyreoiditis er nært beslægtet med Hashimotos thyroiditis

Smertefri sporadisk thyreoiditis

• Lader sig ikke adskille fra postpartum thyroidit på anden måde, end at tilstanden ikke er relateret til svangerskab
• Kan være en form for subakut Hashimotos thyroiditis
• Kan give hyperthyreose før hypothyreose
• Anti-TPO er oftest negativ

Smertefuld subakut thyroiditis

• Også kaldt De Quervains thyroiditis, er sandsynligvis virusbetinget, men bevis for dette mangler
• Histologi viser typisk billede med kæmpeceller
• En selvbegrænsende inflammatorisk tilstand
• CRP
• Anti-TPO er typisk negativ, men kan være forhøjet
• Lette forbigående symptomer hos nogle
• Mere alvorlige, men udtalte almensymptomer med mathed, feber, smerte på halsen svarende til den afficerede del af thyreoidea og nogle gange udstråling til kæben og øret

Suppurativ thyreoidit

• Er meget sjælden
• Skyldes almindeligvis bakteriel infektion
• Akut sygdom med udtalte symptomer

Medikament-induceret thyroidit

• Amiodaron
  • Patienter med kendt thyreoidea autoimmunitet har øget risiko for at udvikle hypothyreose under behandling med amiodaron
  • Levothyroxinbehandling kan være påkrævet ved hypothyreose og amiodaron behandlingen kan fortsætte
  • Hyperthyreose forekommer også hos patienter, som bruger amiodaron, hyppigere i områder med jodmangel. Dette kan være betinget af den store jodmængde i amiodaron hos patienter med nodøs struma (type 1), eller som en regelret thyroiditis hvor doppler flow ved ultralyd findes nedsat (type 2), eller det kan være en blanding af begge typer
• Lithium
  • Hos patienter med forudgående thyreoidea autoimmunitet kan litium øge koncentrationen af thyreoidea antistoffer og føre til subklinisk eller klinisk hypothyreose
  • Forekommer hos 10-33 % af patienter i behandling med litium
  • Hyperthyreose forekommer hos patienter, som har brugt litium over lang tid
• Tyrosin Kinase Inhibitorer (TKI) kan udløse thyroidit
• Immun checkpoint inhibitorer kan udløse såvel hypofysitis som thyreoiditis med hyper og efterfølgende hypothyreose men også udløse Graves sygdom
• Interferon-alfa og interleukin-2
  • Hos patienter med forudgående thyroidea autoimmunitet kan man hos op til 15 % af patienter i behandling med interferon-alfa eller interleukin-2 se udvikling af thyroiditis   

Riedels thyroidit

• Meget sjælden tilstand
• Er en lokal manifestation af en systemisk fibrotisk proces
• Indebærer tiltagende fibrose af thyroidea, som kan brede sig til det omgivende væv
• Øget mængde thyroidea-antistoffer påvises hos 2 ud af 3 patienter
• Man finder en stenhård struma, der kan give kompressionssymptomer

Graves sygdom

• Også en form for autoimmun thyreoidit
• Positiv TRAB (thyroideareceptor antistoffer, stimulerende)

Disponerende faktorer

• Fødsel
• Luftvejsinfektion?
• Rygning
  • Blandt patienter med Hashimotos thyroidit er der større risiko for at udvikle hypothyreose blandt rygere end ikke-rygere

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Forløbet
• Godartet tilstand

Link til patientinformation

• Information om thyreoidit

Link til vejledninger

• DSAM vejledning om hypo- og hyperthyreose
• National klinisk retningslinje 

Animationer

• Sygdom i skjoldbruskkirtlen

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af gl. thyreoidea