Håndsmerter

Basisoplysninger

Definition

• Med håndgener menes smerter, svulster, fejlstillinger og neurologiske symptomer, som giver nedsat funktion i håndled, hænder og fingre

Forekomst

• Håndgener er almindeligt forekommende

Diagnostisk tankegang

• Årsagen findes som regel, hvor smerten eller symptomet er lokaliseret, men smerter fra håndled kan stråle op mod albuen. Ligeledes kan tilstande i skulder, albue og underarm give projicerede smerter i hånden
• Ofte vil diagnosen være klar efter anamnese og klinisk undersøgelse, som skal inkludere inspektion, palpation, funktionsundersøgelse og bedømmelse af neurovaskulære forhold

Hvorfor henvender patienten sig ikke?

• Ofte er der tale om lettere og forbigående gener, som patienten selv kender årsagen til. I disse tilfælde kontaktes lægen som regel ikke

Diagnostiske faldgruber

• Fraktur
• Infektion (artikulært eller tendinøst panaritium)
• Seneruptur
• Kapaltunnelsyndrom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Tendinit, generelt

• Seneskedebetændelse i håndledsregionen forekommer hyppigt
• Ofte som følge af akut eller repetitiv overbelastning
• Smerter, særlig ved brug af hånden, når de afficerede sener aktiveres
• Smerten fremprovokeres ved aktivering af senerne mod modstand eller ved passiv udstrækning

Ledproblem

• Hævelse, smerte, nedsat funktion, evt. varme i led
• Nedsat bevægelse i leddet ved passive og aktive test

Nervus medianus skade, karpaltunnelsyndrom

• Kompression af n. medianus ved håndleddet (karpaltunnelsyndrom - langt den hyppigste kompressionsneuropati) eller lige distalt for albuen (pronator teres syndrom)
• Symptomerne tiltager ofte om natten eller når armen holdes i ro. Det hjælper at ryste eller massere hånden
• Sensibilitetstab på fingerspidserne gør det vanskeligt at håndtere små objekter (fx nåle), patienten har problemer med at vride klude
• Smerter, paræstesier og sensibilitetsudfald på volarsiden af hånden tilsvarende nervens innervationsområde på de 3 radiale fingre. Lammelse og atrofi af tommelfingerens korte abduktormuskel, reduceret kraft ved fleksion af 3 radiale fingre og volar abduktion af tommel
• Hvis kompressionen alene berører den volare interossøse gren på underarmen (pronator teres syndrom), vil der være nedsat funktion af fleksorerne til 1. og 2. fingers yderled
• Ved frakturer i armen kan nerven læderes direkte eller indirekte af knoglefragmenter eller udsættes for tryk fra hæmatomer eller ødem

Nervus ulnaris skade

• Skyldes som regel kompression eller stød mod nerven i sulcus ulnaris i albuen (det hyppigste), evt. beskadigelse ved håndleddet eller kompression af nerven volart på ulnarsiden af håndleddet (Guyons kanal), fx hos cykelryttere
• Patienten får smerter og paræstesier i 4. og 5. finger, pareser og atrofi af ulnarisinnerverede små håndmuskler, i udtalte tilfælde klohånd
• Sensorisk tab i 2½ ulnare fingre dorsalt, 1½ ulnare fingre palmart og ulnare del af hånden
• Ved frakturer i armen kan nerven læderes direkte eller indirekte af knoglefragmenter eller udsættes for tryk fra hæmatomer eller ødem

Nervus radialis skade, drophand, Saturday night palsy

• Skyldes tryk mod radialisnerven - oftest ved midterste bagerste del af humerus, evt. nerveskade ved humerusfraktur, evt. ved skulderluksation
• Langvarigt tryk på nerven sker hyppigst under dyb søvn i alkoholpåvirket tilstand ved at overarmen bliver udsat for tryk mod bagsiden
• Strækkefunktionen i håndled og fingre er påvirket
• Sensorisk udfald dorsalt i 1. interstits

Rheumatoid artrit

• Kronisk, recidiverende, systemisk, inflammatorisk sygdom som især afficerer synovialmembranen i led
• Rammer 1-2 % af befolkningen, hyppigst blandt kvinder
• I hånden rammes primært grundleddene i modsætning til artrose, der oftest rammer de distale led og 1. fingers rodled
• Oftest polyartrit som starter snigende i perifere led, progredierer centripetalt og symmetrisk, kan også debutere som monoartrit
• Artritfund i form af hævelse, varme, smerter - typisk i PIP- og MCP-led, evt. ekstraartikulære manifestationer
• Høj SR, ofte positiv reumatoid faktor, typiske røntgenologiske fund
• Morgenstivhed >30 min

Infektion

• Rødme, ømhed og hævelse
• Infektioner lokaliseret i led eller senevæv (artikulært eller tendinøst panaritium) giver funktionssmerter

Seneruptur

• Langt oftest i forbindelse med traume
• Fejlstilling (dropfinger af yderled eller knaphulsdefekt svarende til mellemled)
• Reduceret aktiv bevægelighed  
• Kan opstå spontant ved tenosynovit ved reumatoid artrit samt svarende til senen til m. extensor pollicis longus nogle uger efter en relativt udisloceret distal radiusfraktur

Svulster

• I knogler giver ofte palpabel hævelse
• I sener kan de give funktionssvigt og palpabel hævelse
• Ganglion er den hyppigste tumor i håndregionen: Cystisk, geléholdig, godartet "svulst" udgået fra ledkapsel eller seneskede. Oftest radialt på håndryggen eller over a. radialis ved håndleddet
• Dupuytrens kontraktur debuterer ofte med små knuder i fascia palmaris. Knuderne kan være ømme i en periode
• Herberdens knuder ved artrose i fingrenes yderled

Artrose

• Belastningssmerter og ømhed, oftest svarende til yderled og 1. fingers rodled
• Palpationsømhed
• Indskrænket bevægelighed

Brud

• Fejlstilling efter traume
• Direkte og indirekte ømhed på brudsted

Del af generaliseret smertesyndrom

• Fibromyalgi

Sygehistorie

Centrale element

Varighed?

• Patienter med ganglion og Dupuytrens kontraktur kan have haft dette i længere tid med beskedne gener
• Tendinitter i håndleddet har gerne kortvarig sygehistorie med betydelige smerter og funktionstab
• Senerupturer giver funktionstab, men ikke nødvendigvis smerte ved de degenerative årsager - fx senen til extensor pollicis longus

Skade eller overbelastning?

• Hvordan generne opstod, er ofte til diagnostisk hjælp

Ledsmerter?

• Observeret hævelse? Hævelse diffust på fingre - eller lokaliseret til led? Fingerringe bliver for små?
• Spørg om springfinger fænomener
• Typiske hverdagsproblemer: Vride, løfte. Lidet specifikke, men kan hjælpe med diagnostikken og behandlingsindikation
• Dactylit-episoder (fortykkede fingre, pølsefingre)? Obs psoriasis artrit
• Døgnveksling med smerter og stivhed morgen? Hvilesmerter (rheumatoid arthrit) eller kun ved belastning (slidgigt)?

Infektionstegn?

• Varme, rødme, smerte, nedsat funktion?
• Sår eller stik?
• Feber?
• Infektionstendens?

Andre lokalisationer?

• Affektion af andre led og begge hænder (eks. Heberdenske knuder med artrose i fingrenes yderled eller 1. fingers rodled)
• Fibromyalgi -patienten oplever diffus eller artikulær hævelse i hænderne uden at disse kan registreres objektivt

Udstråling?

• Smerterne kan stråle både i distal (hyppigst) eller proksimal retning
• Årsagen er som regel at finde, hvor smerten debuterer

Paræstesier?

• Ved paræstesier og stivhed vil døgnvariation med forværring om natten, kunne indikere nervekompression

Familiær disposition?

• Ved mistanke om artrose eller reumatisk sygdom

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Patienten observeres under samtalen
  • Spontane bevægelser
  • Aflastning eller ikke-brug

Systematisk inspektion

• Se efter tegn til infektion og fejlstilling. Rotationsfejlstilling ved brud kan ikke diagnosticeres radiologisk, så klinisk beskrivelse er vigtig. Rotationsfejlen viser sig lettest ved flektion af et led distalt for bruddet
• Dorsalsiden
  • Muskulær atrofi - generelt eller lokalt?
    • Se i spatium interosseum mellem metacarperne: Ofte atrofi ved inaktivitet
    • Se på 1. dorsale interosseum mellem 1. og 2. metacarp: Normal fylde?
      • Evt. bed patienten lave et O med 1. og 2. finger
      • God muskelfylde. Siger meget om brug/inaktivitet
    • Neglene
      • Psoriasis? Clubbing? Urglas? (ses ved kronisk obstruktiv lungelidelse) Nikotingule?
    • Huden
      • Præget af manuelt arbejde (hyperkeratose, småsår)?
• Volarfladen
  • Muskelfylde
    • Atrofi?
    • Thenar og hypothenar udgør det meste af muskelmassen volart. Slunkne/ fyldige?
  • Hud
    • Palmart erythem? Pustulosis palmoplantaris? Keratose?
    • Prominens bøjesener - evt. med strækkedeficit?
    • Hud klam, glinsende - sympaticus - bange?
• Håndled
  • Normale akser?
  • Følger efter radiusfraktur med forkortning og radialdeviation af hånden?
  • Ulnardeviation af håndled? Jfr. reumatoid artrit
  • Normale hudfolder/rynker eller hævelse?
  • Ganglion/ganglier?
  • Inspektion under udførelse af aktive bevægelser:
    • Volar og dorsal fleksion 140°

Palpation

• Palper det smertefulde område og nærliggende led
• Led efter tegn på ømhed og inflammation som ved tendinit eller artrit
• Håndled
  • Faldtraume i sygehistorien? - taget sig for, vedvarende smerter? Husk at palpere os scaphoideum i tabatièren og tryk i længderetningen af 1. stråle.
• Springfinger?
  • Palper bøjesenerne 2-5 i hånd og fingre

Neurologiske test

• Sensibiliteten beskrives bedst med en to-punkts diskriminationstest. Hos børn kan man undersøge skelneevnen mellem en tør og en våd (sprit) serviet       
  • Nervus radialis
    
    • Nedsat sensibilitet på dorsalsiden af 1. interstits, eventuelt også radialt på dorsalsiden af armen
  • Nervus medianus
    
    • Nedsat sensibilitet volart på de 3½ radiale fingre
  • Nervus ulnaris
    
    • Sensorisk udfald over lillefingerens pulpa
• Motorik
  • Nervus radialis
    • Drophånd, strækfunktionen i håndled og fingrenes grundled svigter, hvilket giver en meget dårlig udgangsstilling for brug af de raske muskler i hånden
  • Nervus medianus
    • Manglende evne til opposition af tommelen - patienten prøver at berøre basis af 5. finger mod modstand
    • Manglende evne til fleksion i interfalangealleddene i de tre radiale fingre
  • Nervus ulnaris
    • Afhænger af grad og varighed af skade
    • Pareser og atrofi af ulnarisinnerverede små håndmuskler
    • Hyperekstension af fingrene i MCP-leddet og fleksion i PIP-leddet
    • I udtalte tilfælde klohånd

Funktionstest

Passive funktionstest af håndled og fingre

• Test bevægeligheden ved
  • Fleksion
  • Ekstension
  • Radial deviation
  • Ulnar deviation
• Testrespons
  • Nedsat passiv bevægelighed:
    • Ved artrose, artrit eller fraktur i håndleddet er der lige meget nedsat fleksion og ekstension, mens radial og ulnar deviation er nærmest normal

Isometriske funktionstest af håndled og fingre

• Test maksimal kraft ved
  • Fleksion
  • Ekstension
  • Radial deviation
  • Ulnar deviation
• Testrespons
  • Positive isometriske test
    • Tendinit giver smerter ved isometrisk test af aktuelle sene og ofte lokal hævelse
    • I tommelfingeren kan der foreligge de Quervain's stenoserende tendinit (senen til m. extensor pollicis brevis og m. abductor pollicis longus)
    • Tenosynovit kan i tillæg give følelig eller endog hørbar krepitation (kartoffelmel), samt "triggerfinger" og "spring finger"

Specifikke test

Mistanke om karpaltunnelsyndrom

• Tinels tegn
  • Perkuter med nogle kraftige slag over carpaltunnelen volart i håndroden
  • Reproduktion af symptomer er positiv test
• Phalens test
  • Maksimal volarfleksion i 30-60 sekunder
  • Reproduktion af symptomer er positiv test
• Begge tests angives at have sensitivitet og specificitet i området 40-80 %

De Quervains tenosynovit

• Stenoserende tenosynovit i håndleddets 1. dorsale kulisse, hvor der er smerter og ømhed
• Finkelsteins test
  • Patienten knytter hånden med tommelfingeren inden i. Undersøger fører hånden ulnart
  • Kraftige smerter udløses svarende til 1. kulisse

Ledsmerter

• Artralgi? Artrit? Artrose?
• Inspektion
  • Synlig hævelse håndled?
  • Hævelse og udviskede rynker over grund- og mellemled. 
    • Obs det er vanskelig at vurdere hævelse hos patienter med meget underhudsfedt og hos personer med manuelt arbejde
    Obs hud og negle - jfr. psoriasis artrit
  • Inspicer knytte- og strækkeevne i fingrene - alle 10 samtidig - husk at se volart. Hvor stor er afstanden fra fingerspidser til håndfladen ved flekterede fingre (Pulpa-vola afstand)?
• Palpation
  • Test kraft for samlet håndtryk
    • Meget sensitiv markør for smerter/synovit i håndled, fingerled
    • Normal kraft: Meget usandsynligt at der er artrit i håndled
  • Smertefuldt? Instabilt? Nedsat kraft? Variation i kraft - aggravation?
• Grundled
  • Smerter?
  • Ømhed ved palpation?
  • Obs ledspaltens beliggenhed. Grundleddets bøjefure ligger i håndfladen og ikke ved fingerens basis.
• Mellemled 
  • Smerter. Ømhed ved palpation. Smerter ved overstrækning eller rotationsømhed? 
  • Øget bløddelsfylde? Vanskeligt at vurdere ved let synovit eller ved meget fedt
• Tommelens rodled (CMC) og øvrige fingres yderled.  
  • Smerter og ømhed? Hævelse ved yderled og mellemled kan være Heberdens eller Bouchards knuder, hvilket er tegn på artrose 
  • Ved isoleret hævelse DIP. Tænk psoriasisartrit

Diabetiske håndproblemer

• Stive hænder
• Pater-noster-stilling
  • Mangelfuld ekstension af fingerled generelt
• Øget forekomst af fleksortenosynovit - springfingre
• Øget forekomst af nervekompression - obs karpaltunnelsyndrom
• Obs neuropati som komplikation
• Test sensibiliteten i fingre og fødder
• Polyneuropati og medianuskompression kan det give problemer at håndtere insulinsprøjter

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• CRP ved mere diffuse og reumatisk prægede smerter, evt. supplerende reumaserologi
• CRP og L+D ved infektionstegn

Andre undersøgelser

• Røntgen kan være indiceret efter skader og ofte ved mistanke om artrose eller artrit i fingre eller håndled. Visse generaliserede sygdomme giver specifikke radiologiske forandringer, som kan bidrage til at stille diagnosen

Tiltag og råd

Henvisninger

• Brud og mistanke om infektion i led eller sener skal henvises akut til ortopædkirurgisk afdeling
• Det er ofte meget vanskeligt, at vurdere om en infektion har udviklet sig til - eller vil udvikle sig til - dybereliggende infektion med artikulært eller tendinøst panaritium og akut henvisning på selv lille mistanke er nødvendig. Der kan hurtigt indtræde forværring, som giver risiko for varige skader på led eller senevæv. Behandlingen af artikulært eller tendinøst panaritium er operativ
• Infektion, som er opstået efter et lille sår, er mindst lige så alvorligt som infektion opstået i et større sår (fx bidsår)
• Kroniske lidelser henvises efter adækvat udredning og evt. behandlingsforsøg til relevant speciallæge

Indlæggelser

• Kan være aktuelt ved infektion, komplicerede brud og/eller senerupturer

Råd

• De færreste har behov for speciel behandling udover information og råd, da mange håndgener ikke er udtalte og går over af sig selv - eventuelt efter lidt ro og aflastning, f.eks. i form af slynge eller bandage
• Ved inflammation og artrose kan NSAID give positiv effekt, og det kan også forsøges ved diffuse reumatiske gener
• Ergoterapi kan forsøges ved tendinit/tendosynovit som trækker i langdrag for evt. tilpasning af ortoser eller instruktion i udspænding og øvelser
• Lokal steroidinjektion kan være aktuelt ved håndledstendinitter, tommelartrose, karpaltunnel syndrom og ved triggerfinger
• Dropfinger (ruptur af ekstensorsenen til distale phalanx) uden ledsagende brud behandles med skinne i 6 uger. Andre rupturer bør henvises til ortopædkirurg for behandling

Illustrationer

Billeder

• Normalt håndskelet, røntgen
• Video der viser klinisk håndundersøgelse 

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• De færreste har behov for speciel behandling
• Tilstanden går i reglen over af sig selv - eventuelt efter en periode med ro og aflastning
• Total passivitet (armen i slynge) skal dog undgås

Træningsfilm for hånd og fingre 

• Øvelsesprogram, 3 øvelser