Iliopsoastendinopati og -bursit

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og kliniske fund vil i de fleste tilfælde give diagnosen
• MR kan i sjældne tilfælde behøves for at verificere diagnosen

Sygehistorie

• Som regel er der sket en gradvis udvikling af forreste hoftesmerter eller lyskesmerter
• I starten mærker patienten kun smerter i forbindelse med provokerende aktiviteter, hvorefter ubehaget forsvinder efter ophør af aktiviteten
• Tilstanden kan efterhånden forværres, så symptomer også kan forekomme i hvile
• Symptomerne er oftest relateret til bestemte idrætsaktiviteter som løb eller spark
• Smerten er lokaliseret centralt i lysken, men kan evt. stråle ned langs forsiden af låret mod knæet
• Hos nogle fornemmes og høres et klik i hoften eller lysken som udtryk for en "intern spring-hofte"

Kliniske fund

• Der bør foretages en fuldstændig undersøgelse af abdomen, lysken og hofteleddet. Hos kvinder kan det være nødvendigt at foretage en gynækologisk undersøgelse
• Inspektion
  • Hoften kan holdes spontant i let fleksion og udadrotation for at afslappe musklen
  • Der kan være haltende gang
• Palpation
  • Dyb palpation i den femorale triangel - afgrænset opadtil af det ilioinguinale ligament, medialt af adductor longus musklen og lateralt af sartorius musklen - giver mulighed for direkte palpation af muskelseneovergangen til m. iliopsoas
  • Evt. registreres ømhed ved palpation af hæftet på trochanter minor
• Funktionstest
  • Hoftefleksion vil udløse smerte
  • Smerten kan forværres ved hoftefleksion mod modstand
  • Evt. testing efter lokalinjektion af xylocain 1 %, 10 ml omkring iliopsoassenen. Lindring efter anæstesi bekræfter diagnosen
• Ludloffs tegn¹
  • Er en specifik test for m. iliopsoas
  • Udføres ved fleksion af hoften omkring 90° og indadrotation af femur mod modstand, eller ved at løfte benet med strakt knæ, siddende på en stol
  • I denne stilling er iliopsoas den eneste aktive hoftebøjer, og smerter dybt i lysken ved denne test tyder på affektion af musklens senehæfte på trochanter minor (positivt Ludloffs tegn)
• Det er vigtigt, at der undersøges for passiv bevægelighed af hofteled i alle bevægeretninger (ekstension/fleksion; abduktion/adduktion; indadrotation/udadrotation). Nedsat passiv bevægelighed af hofteled tyder på anden og oftest mere alvorlig patologi (f.eks. caput femoris epifysiolyse hos børn eller artrose hos voksne)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen
  • Kan evt. afdække anden knoglepatologi og bør udføres, hvis der findes ændret passiv bevægelig af hofteled
• Ultralyd
  • Stiller krav til undersøgerens kompetence
  • Kan evt. påvise en fortykket sene, evt. øget mængde væske i bursa som er det primære eller sekundære problem²
• MR
  • Kan være indiceret ved tvivlstilfælde^3,4

Differentialdiagnoser

• Idrætsbrok (Gilmore's groin)
• Trochanter bursit
• Tendinopati i adduktormusklen
• Tendinopati i m. rectus femoris
• Tendinopati i m. rectus abdominis
• Hofteimpingement
• Stressbrud i collum femoris
• Lyskebrok
• Hofteartrose
• Lårbensbrud
• Epifysiolyse af caput femoris hos børn
• Serøs artrit hos børn
• Septisk artrit hos børn eller voksne

Behandling⁵

Behandlingsmål

• Primært at lindre smerte, spasmer og hævelse
• Sekundært at få patienten tilbage i normal aktivitet

Generelt om behandlingen

• Behandlingsmuligheder er nedkøling, hvile, NSAID og udstrækningsøvelser
• Hovedprincipper er styrke- og bevægelighedstræning med gradvis øgning af belastning¹
• Mange patienter præsenterer sig i den subakutte eller kroniske fase af tilstanden efter måneder med gener

Råd til patienten

• Nedkøling med ispose i 20 minutter hver 1-2 timer kan bidrage til lindring af smerte og hjælpe mod spasme og inflammation
• Relativ hvile - undgå aktiviteter, som stresser iliopsoasmusklen
• Udstrækningsøvelser som udføres med varsomhed i starten. Skal ikke udføres lige efter nedkøling da det øger risikoen for forstrækning
  • Hold strækket t i 20 sekunder, slap af i 30 sekunder og gentage denne udstrækning 5 gange per øvelse
• Krykker kan undtagelsesvis være påkrævet, hvis patienten har udviklet en haltende gange, for at sikre tilstrækkelig aflastning

Medicinsk behandling

• NSAID kan være nyttige i 1-2 uger i starten af behandlingen⁶
• Lokal kortisoninjektion + anæstetikum kan evt. forsøges. Injektion udføres 2-3 cm proksimalt for trochanter minor
  • Ideelt bør injektion gives ultralydsvejledt

Rehabiliteringstræning

• Målet i denne fase er at opnå normal bevægelighed, styrke, udholdenhed og tilbagevenden til idræt
• Bevægelighed
  • Evt. gangtræning hvis patienten halter, regelmæssige udstrækningsøvelser, god opvarmning før sport og god nedkøling efter sport
• Udstrækning
  • Iliopsoasstræk: Sæt det raske ben frem og bøj dybt i knæleddet. Det syge ben placeres ekstenderet bagover. Skyd hoften frem under udstrækning
  • Rectus femoris stræk: Set det raske ben frem, bøj dybt i knæleddet. Det syge ben placeres lidt bagover. Knæet hviler mod underlaget. Stærk fleksion i knæleddet. Grip fat i foden og pres den ind mod bagen
    • Øvelsen fremmer en neutral bækkenposition og mindsker strækket på eller spasmen i iliopsoasmusklen
• Styrkeøvelser
  • Iliopsoas
  • Hamstring
  • Abdominalmuskulaturen - "sit-ups"
  • Start ud med belastninger, som patienten tåler og herefter kan øges gradvist
  • Øvelserne skal udføres uden smerter og bør gøres dagligt som 4 sæt med 10-15 repetitioner

Kirurgi

• Er almindeligvis ikke indiceret, men kan vurderes hos patienter, som responderer dårligt på konservativ behandling^7,8
• Et evt. indgreb indebærer at frigøre/forlænge senen^9,10. Det er et forholdsvist stort indgreb.

Forebyggende behandling

• God opvarmning og udstrækning både før og efter sportsaktivitet
• Fokuser på hoftefleksion, knæfleksion, knæekstension og abdominalmuskulatur

Henvisning

• Ved usikkerhed om diagnose eller ved manglende respons på behandling. Hvis den passive bevægelighed i hoften er nedsat, bør anden årsag til hoftesmerter overvejes

Opfølgning

• Ved manglende effekt af iværksatte behandling bør patienten ses til fornyet undersøgelse

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Udvikler sig almindeligvis gradvis over lang tid

Komplikationer

• Recidiv er en potentiel komplikation

Prognose

• Prognosen er for de fleste god
• Patienten kan genoptage sin idræt, når hun/han er smertefri og har tilfredsstillende fleksibilitet og styrke i hofteflektorer
• Udførelse af smertefrie, idrætsspecifikke øvelser er vigtige under genoptræning

Baggrundsoplysninger

Definition

• Tendinopati i iliopsoassenen og bursit
• Iliopsoastendinopati og iliopsoasbursitt er nært forbundet med hinanden, fordi inflammation i den ene også fører til inflammation i den andre struktur som følge af fysisk nærhed^6,11
• En iliopsoastendinopati kan være akut, subakut eller kronisk, afhængig af varigheden af symptomerne

Forekomst

• Der findes ikke prævalensdata, men tilstanden er relativt usædvanlig og en ikke så kendt årsag til forreste hoftesmerter eller lyskesmerter
• Iliopsoastendinopati forekommer oftere blandt yngre voksne

Klinisk anatomi

• Funktion
  • Iliopsoasmusklen sørger for fleksion i hofteleddet og udadrotation af femur⁶
• Udspring og forløb
  • Psoas og iliacus musklerne har sit udspring fra henholdsvis lumbalkolumna og bækkenet
  • Musklerne forener sig og danner iliopsoasmusklen
  • Psoas major-senen har et roterende forløb, hvor dens ventrale overflade bliver til den mediale overflade
  • Iliacus-delen har en mere lateral position, og de mest laterale muskelfibre til iliacusmusklen fæster sig til trochanter uden at indgå i hovedsenen
  • Iliopsoasmusklen passerer fortil over bækkenkanten og hofteledskapslen
• Tilhæftning
  
  • Musklen hæfter på trochanter minor på proksimale femur som iliopsoassenen
• Innervation
  • Innerveres fra de øvre lumbale nerverødder - L1, L2 og L3
• Bursa
  • Ligger mellem muskelseneovergangen og bækkenkanten
  • Bursaen er den største i kroppen og kan strække sig proksimalt ind i fossa iliaca eller distalt til trochanter minor
  • Kommunikation mellem bursa og hofteleddet kan forekomme
• Bevægelighed i hoften
  • Normale bevægelsesudslag i hofteleddet er ca. 120° fleksion, 20° ekstension, 40° abduktion, 25° adduktion, og 45° for både indadrotation og udadrotation
  • Hofteleddets hvilestilling er ved 30° fleksion og 30° abduktion

Ætiologi og patogenese

• Tendinopati i iliopsoas er inflammation i senen og området omkring senen
• De vigtigste årsager til iliopsoastendinopati er akut traume eller overbelastning som følge af repeterende hoftebøjninger
• Akut traume
  • Indebærer typisk en eksentrisk kontraktion af iliopsoasmusklen, men kan også skyldes direkte traume
  • Distal partiel ruptur kan medføre inflammation ved tilhæftningen på trochanter minor
• Overbelastning
  • Kan forekomme ved aktiviteter, som indebærer gentagne hoftefleksioner eller udadrotation af låret

Disponerende faktorer

• Aktiviteter som disponerer for iliopsoastendinopati, kan være dans, ballet, isometrisk træning, roning, løb, fodbold

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Overbelastning af hoftebøjer

Animation

• Udstrækning af lyske

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb