Multitraume, muskuloskeletalt

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Multitraume diagnosen stilles i akutmodtagelse ud fra skademekanisme
• Præhospitale enheder samt akutsygehuse har scoringssystemer til triagering af patienter, så modtagelse ved multidisciplinært traumeteam ikke forsinkes. Der er regionale forskelle i triagering. 

Sygehistorie

Skaderelateret anamnese

• Beskrivelse af årsag til traumet og mulige skademekanismer - høj- eller lavenergitraume
• Lokalisation af smerter
• Påviste skader, udfald og komplikationer
• Information om akutbehandlingen
• Angivelse af smerter og begrænsninger med hensyn til bevægelse og belastning
• Kortlægning af blære, tarmfunktion

Kliniske fund

Almen status

• Cirkulation og respiration
• Organstatus
• Almentilstand
• Stemningsleje/psykisk tilstand
• Kognitiv funktion

Skaderelateret status

• Omfanget af frakturer, eventuelt amputation (er)
• Fejlstillinger i led
• Skade af muskulatur og bløddele
• Muskelatrofi, asymmetri, fejlstillinger, hævelse (eller ødem)
• Hudforandringer, sår, ar
• Aktiv og passiv bevægelighed
• Muskelkraft
• Arm/hånd funktion
• Gangfunktion
• Evt. hjernenerveaffektion ved ansigts- og/eller hovedskader
• Sensibilitetsændringer inklusiv ledsans
• Reflekser - centrale og/eller perifere nerveskader
• Koordination og balance
• Sakral sensibilitet og sakrale reflekser ved bækkenskader

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen

Andre undersøgelser hos specialist

• Kontrol af blodprøver
  • Infektionstal, hæmoglobin, albumin, lever- og nyrefunktion, elektrolytter, specielt Ca, og CK ved rabdomyolyse/kompartmentsyndrom
• Kontrol af brudsted
  • Med konventionel røntgenundersøgelse og/eller CT-, MR-undersøgelse ved spørgsmål om medullaskader og bløddelsskader i led
• Neurofysiologisk udredning
  • Ved mistanke om perifere nerveskader
  • EMG, neurografi og eventuel hårfibertest
• Ved mistanke om hovedskade
  • Cerebral CT, MR og evt. EEG
• Neuropsykologisk undersøgelse
  • Ved gener efter hovedskader
  • Diagnostisk og funktionsvurdering i forhold til bilkørsel, uddannelse og arbejde
• Ved bækkenskader
  • Måling af residualurin og urodynamisk udredning af urinveje
• Vurdering ved ortopædkirurg
  • Med brudkontrol, evt. restriktioner og belastning af afficerede brudskader i columna, bækken og led/ekstremiteter
• Vurdering ved neurokirurg
  • Ved mistanke om rod-, plexus- eller medullaskader
• Vurdering ved plastikkirurg
  • Ved omfattende hud- og bløddelsskader som brandskader, store sår og fistler

Differentialdiagnoser

• Isolerede komplicerede brudskader og/eller ekstremitetsamputationer uden skade på andre organsystemer
  • Enkelte af disse patienter vil have behov for medicinsk rehabilitering i specialafdeling
• Dominerende skade i centralnervesystemet, som hovedskader og/eller rygmarvsskader (S00-S19)
  • Disse patientgrupper omtales i særskilte kapitler

Behandling

Behandlingsmål

• Vigtige mål i den tidlige fase
  • Livreddende førstehjælp og stabilisering
• Langsigtede mål for rehabiliteringen
  • Patienten opnår højest mulig funktionsniveau ud fra skadens omfang og individuelle ressourcer

Håndtering i almen praksis

• Ingen specielle

Råd til patienten

• Ingen specielle

Akutbehandling

• Primært behandles ud fra Advanced Trauma Life Support (ATLS) principper, hvor de mest livstruende skader behandles først:

  A (Airway) Frie luftveje med beskyttelse af halshvirvelsøjlen.

  B (Breathing) Åndedræt og ventilation.

  C (Circulation) Kredsløbsstabilisering med blødningskontrol.

  D (Disability) Bevidsthedsplan og neurologisk status med scoring ud fra Glascow Coma Scale.

  E (Exposure/Environmental control): Grundig gennemgang af patienten inkl. ryg og fokus på at bevare eller genskabe en normal kropstemperatur.

• Billeddiagnostik i traumemodtagelsen

  Der foretages tre billeddiagnostiske undersøgelser ved den primære modtagelse af den svært tilskadekomne patient:

  • Røntgenundersøgelse af thorax - for at kunne behandle større pneumo- og hæmothorax
  • Røntgenundersøgelse af bækken – for at erkende ustabile bækkenfrakturer med betydelig blødning
  • FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ultralydsundersøgelse ved mistanke om blødning i abdomen, pericardium eller nedre del af pleura. Undersøgelsen kan hurtigt klarlægge, om der er fri væske, som tegn på større blødning. Hos den hæmodynamisk ustabile patient kan det vejlede for akut operation for at standse blødningen. Hos den hæmodynamisk stabile patient, kan det godt forsvares at undlade FAST, hvis man planlægger anden udredning, fx CT-skanning
• Traume CT-skanning
  • Hvis der efter primær klinisk gennemgang er mistanke om organskader, bækkenskader, rygfraktur eller et uklart billede laves traume CT-skanning, som på kort tid giver et meget detaljeret billede af alle patientens skader
  • Traumeskanningen tager 10 minutter, og patienten skal være hæmodynamisk stabiliseret inden skanningen. Der skannes fra toppen af kraniet til og med bækkenet med og uden indgift af kontrast. Kontrasten ligger i karbanen, og kontrastsiven uden for karbanen er tegn på blødning. Alle knogleskader vil kunne ses, og læsioner af hulorganer med luft eller væskeudslip vil også kunne ses. Beskrivelse af traumeskanning tager for en erfaren radiolog under 10 minutter, og herefter har man med stor sikkerhed diagnosticeret alle behandlingskrævende og potentielt farlige læsioner

Primær rehabilitering

• Tidlig opstart
  • Opstart af aktiv rehabilitering bør starte, mens patienten er indlagt i akutafdeling
  • Tidlig mobilisering af patienten kan reducere komplikationer, fremme den videre rehabiliteringsproces og vil kunne reducere liggetiden på sygehus
• Hurtig overflytning
  • Overflytning til specialiseret rehabiliteringsafdeling sker så snart, patienten er medicinsk stabil
• Tværfaglig kortlægning og funktionsvurdering
  • Efter indlæggelse foretages der en tværfaglig kortlægning og funktionsvurdering
  • Sammensætningen af det tværfaglige team vil variere afhængig af patientens skadeomfang, udfald og rehabiliteringsbehov
  • Multitraumepatienter vil ofte have behov for et bredt sammensat team bestående af læge, sygeplejerske, fysioterapeut, ergoterapeut, neuropsykolog/psykolog, socialrådgiver og specialpædagog
• Funktionsdiagnose og individuel rehabiliteringsplan
  • Den tværfaglige kortlægning danner grundlaget for at stille en funktionsdiagnose
  • Ud fra funktionsdiagnosen vil teamet i samarbejde med patienten udarbejde en individuel rehabiliteringsplan
  • Denne omfatter behandlingsmål med konkrete tiltag
• Vurderingsmøder
  • På jævnlige vurderingsmøder kan planen justeres og nye delmål inklusiv tiltag prioriteres
• Varighed af primærrehabiliteringsfasen
  • Afhængig af skadens omfang og patientens behov og ressourcer vil primærrehabiliteringsfasen almindeligvis vare fra 2-6 måneder
• Plan for opfølgning ved udskrivelse
  • Før udskrivelse har det tværfaglige team kortlagt og eventuelt sat nødvendige tiltag i gang og udarbejdet en plan for videre opfølgning
  • Planen vil både kunne omfatte tiltag i forhold til patientens funktionsniveau og eventuelle hjælpebehov i hjemmet, bilkørsel, arbejde/uddannelse og fritidsaktiviteter

Primærrehabiliteringen omfatter

• Specifik udfaldsorienteret behandling
• Funktionstræning og træning i daglige aktiviteter
• Tiltag ved evt. funktionsforstyrrelser af naturlige funktioner; vandladning, afføring og seksualfunktion
• Adækvat smertebehandling
• Ødemreducerende behandling
• Evt. tilpasning af ortopædiske hjælpemidler
• Evt. tilpasning af boligen med hensyn til ændringer og/eller hjælpemidler
• Praktisk køreprøve og biltilpasning
• Vurdering af arbejdsevne, arbejdsforhold og evt. behov for arbejdsjustering
• Vurdere behov for og eventuelt søge erstatning/pension

Specielle udfordringer

• Funktionstræning ved brudskader:
  • Det er vigtigt med et nært samarbejde mellem fysioterapeut og ortopædkirurg
  • Der er i de første uger og måneder (afhængig af lokalisation og stabiliteten af bruddene) en udfordrende balance mellem fysioterapi og aktivitet generelt, og de begrænsninger og restriktioner som bruddene giver med hensyn til belastning og bevægelse
• Funktionsforstyrrelser af vandladning, afføring og seksualfunktion:
  • Perifere nerveskader (skade af conus/cauda eller bækkennerverne) kan medføre problemer med naturlige funktioner. Det er derfor vigtigt at spørge specifikt til dette
  • Hypoton urinblære kan behandles med kateteriseringsregimer
  • Ved obstipation og reduceret sfinkterfunktion er kosttilpasninger og/eller tømningsregimer for afføring aktuelt
  • Erektil dysfunktion hos mænd

Komplikationer

• Primærrehabiliteringen kan forsinkes og forstyrres af komplikationer. Disse bør afdækkes og nødvendige tiltag iværksættes tidligst muligt
• Vanligt forekommende komplikationer:
  • Infektioner i sår, lunger, urinveje, skelet (osteomyelit)
  • Tryksår 
  • Myositis ossifikans (kalkudfældninger i muskulaturen - kan give stærke smerter og reduceret funktion i aktiv fase)
  • Periartikulær ossifikation (lednære kalkudfældninger - kan reducere ledbevægelighed og begrænse mobilitet)
  • Angst, depression og posttraumatiske stressreaktioner kan bidrage til, at primærrehabiliteringen forsinkes

Smertebehandling

• Smerter er ofte et stort problem for multitraumepatienter
• Det kan være en begrænsende faktor for patientens indsats og progression i rehabiliteringsfasen, medføre reduceret søvnkvalitet og i enkelte tilfælde udvikle sig til kroniske smerter

Tiltag

• Multifokal og multidisciplinær tilgang med:
  • Generel mobilisering
  • Fysioterapi
  • Medikamentel behandling
  • Afdække og behandle evt. depression/ angstreaktioner
  • Information om forventet forløb efter skaden
  • Al form for stimulering som kan konkurrere med smerteimpulserne
  • Evt. hjælp til krisebearbejdning

Medicinsk behandling

• Optimal og adækvat smertebehandling i den akutte og subakutte fase kan bidrage til at forebygge udviklingen af kroniske smerter og give patienten det bedst mulige udgangspunkt for aktiv deltagelse i videre rehabilitering
• Multitraumepatienter har almindeligvis en kombination af
  • Nociceptive smerter, dvs. smerter fra skelet og/eller bløddele og neurogene smerter, dvs. smerter fra nervens axon og/eller myelinskede
• Ved al opstart af smertebehandling bør man diskutere og aftale en nedtrapningsplan med patienten
• Før opstart vurderes mulige kontraindikationer

Nociceptive smerter

• Basisbehandling
  • Paracetamol, antiflogistika
• Ved stærke smerter (primært i akut og subakut fase)
  • Opioider, morphin med lang virketid
  • Så snart som mulig bør intramuskulære (i.m.) eller intravenøse (i.v.) injektioner erstattes med administrering per os i adækvate doser og med jævn fordeling over døgnet (5-6 gange dagligt)

Neurogene smerter

• Neurogene smerter opstår oftest få dage efter skaden, men kan også udvikles flere måneder senere
• Basisbehandling
  • Gabapentin¹, hvis patienten beskriver paroxysmale smerter (carbamazepin er i høj grad erstattet af gabapentin), og amitriptylin^1,2
  • Amitriptylin gives ved "overfladiske" smerter som hypersensibilitet, dysæstesier og allodynier
  • Amitriptylin gives som engangsdosis om aftenen (senest kl. 19), som for de fleste også giver bedret søvnkvalitet
  • Disse præparater kan med fordel kombineres. Ved begge skal man starte med små doser (amitriptylin 10 mg) som øges gradvist op til adækvat dosering (som er lavere end ved antidepressiv dosering)^1,2
  • Andre antidepressiva har også været brugt ved neurogene smerter med god effekt³
• Neurogene smerter responderer godt på opioider i tidlig fase

Fantomsmerter

• Fantomsmerter er vanligt forekommende efter amputationer
• Fantomsmerter kræver en multifaktoriel tilgang med en kombination af ikke-farmakologiske tiltag (se ovenfor) og medikamenter mod neurogene smerter

Komplekst regionalt smertesyndrom

• Perorale analgetika som ved neurogene smertetilstande
• I tillæg bør sympatikus blokader forsøges
• Kortikosteroider peroralt har effekt hos nogle, med middel til gode resultater

TENS (transkutan elektrisk nervestimulering)

• Har været brugt ved både neurogene og nociceptive smerter
• En forudsætning for at opnå smerteeffekt er behandling dagligt i minimum 30 min. over 2-3 uger
• Patienten kan efter introduktion og oplæring administrere behandlingen selv

Fysioterapi

• Varme, massage, udspænding, triggerpunktbehandling og specifikke afspændingsøvelser har i hovedtræk været brugt ved primære og sekundære muskelspændinger og -smerter

Henvisning

• Ved sequelae efter multitraume til ortopædkirurgisk afdeling
• Specialhospitalet for Polio- og Ulykkespatienter tager imod traumepatienter med komplicerede, omfattende, og/eller alvorlige funktionsevnenedsættelser, hvor rehabiliteringsindsatserne kræver varetagelse af sundhedspersoner og andre fagpersoner med specialiserede kompetencer. Der kan henvises:
  • via henvisningsblanket på Specialhospitalets hjemmeside
  • via EDI. Find Specialhospitalet under 'sygehus' og 'Specialhospitalet'. Lokationsnr. 5790001992804
  • via Sundhedsplatformen
• Patienter fra Sjælland, Lolland Falster og Bornholm henvises til Specialhospitalet i Rødovre.
• Patienter fra Jylland og på Fyn henvises til Specialhospitalet i Aarhus
• Specialhospitalet er et § 79 hospital og indgår i det offentlige sundhedsvæsen. Det er en selvejende nonprofit institution, som finansieres af stat og region
• Behandlingen er gratis for patienterne

Videre opfølgning

• De fleste multitraumepatienter har behov for opfølgning fra den primære sundhedstjeneste efter afsluttet primærrehabilitering. Relevante fagpersoner bør være kontaktet i god tid før udskrivelse
• Patienten bør have en primærkontakt/ koordinator i hjemkommunen. Enkelte vil have behov for en lokal ansvarsgruppe
• Kontrol ved rehabiliteringsafdelingen bør være aftalt før udskrivelse, så evt. komplikationer eller afvigelser i forhold til forventet progression og opnået funktionsniveau tidligt kan afdækkes og korrigeres
• Patienten bør også vide, hvor han/hun skal henvende sig ved mistanke om komplikationer, eller hvis forløbet efter udskrivning ikke er som forventet
• Det kan i enkelte komplicerede eller sammensatte tilfælde være aktuelt med regelmæssig opfølgning flere år efter skaden

Sygdomsforløb, sequelae og prognose

Sygdomsforløb

• Funktionsniveauet efter multitraume med dominerende muskel- og skeletskader kan variere, fra begrænsede fysiske sequelae med tilnærmet uændret funktions- og aktivitetsniveau til betydelig funktionssvigt med behov for hjælpemidler og ændret arbejdsstatus, kroniske smerter og reduceret livskvalitet⁴
• De fleste er selvhjulpne i ADL-aktiviteter, men har varierende grad af varige sequelae og funktionssvigt
• En del har et lavere aktivitetsniveau i hverdagen end det skaderelaterede funktionssvigt skulle tilsige
• Efter nogle år bør der være opmærksom på mulige sekundære gener fra muskel-skeletsystemet på grund af langvarig fejl- og/eller overbelastning af enkelte led og muskelgrupper

Sequelae

• Vanligt forekommende komplikationer og sequelae efter multitraume er:
  • Reduceret bevægeudslag i led
  • Reduceret muskelstyrke i skadede område
  • Perifere nerveskader
  • Forstyrret vandladning og tarmfunktion
  • Reduceret seksualfunktion
  • Forkalkninger i led
  • Sekundær artrose
  • Kroniske smerter
  • Angst og depression
  • Posttraumatisk stresssyndrom

Prognose

• Når optimal funktionsniveau ud fra skadeomfang og personlige ressourcer er opnået, forventes tilstanden at være stabil over mange år
• For at vedligeholde dette funktionsniveau er det nødvendigt med regelmæssig træning og fysisk aktivitet

Baggrundsoplysninger

Definition

• Multitraume defineres som en alvorlig skade, der involverer to eller flere kropsregioner

ISS - Injury Severity Score

• Er en talmæssig angivelse af skadens alvorlighedsgrad, hvor ISS score > 15 regnes som en alvorlig skade med risiko for mortalitet⁵
• ISS er igen baseret på AIS (Abbreviated Injury Scale), som er en detaljeret liste over hver enkelt skades lokalisation og alvorlighedsgrad⁶
• Den totale skadegrad regnes ud efter den alvorligste skade i indtil tre af seks definerede kropsregioner

Inddeling i kropsregioner (ISS)

• Ifølge ISS-systemet deles kropsregionerne ind i følgende seks grupper:
  • Hoved/hals
  • Ansigt
  • Thorax
  • Abdomen/indre bækkenorganer
  • Ekstremiteter/bækkenskelet
  • Hud

Multitraume i bevægeapparatet

• Skadeomfanget ved multitraume viser stor variation med hensyn til kompleksitet, alvorlighedsgrad og sequelae
• I det følgende omtales patienter med multitraume, hvor det dominerende traume er komplicerede brud i ekstremiteter, bækkenskelet og/eller amputation
• Andre hyppigt forekommende skader hos multitraumepatienter er affektion af perifere nerver og/eller centralnervesystemet, lunger, andre indre organer, muskulatur, ydre bløddele og ansigtsskader
• Stumpe traumer sker oftest ved trafikulykker eller fald
• Penetrerende traumer skyldes oftest knive eller skud

Forekomst

• Langt hovedparten af multitraume-patienter modtages på ét af de fire traumecentre i Danmark (Aalborg UH, Aarhus UH , Odense UH, Rigshospitalet). Fra maj 2023 til april 2024, var der 2.516 traumemodtagelser
• Andelen af modtagne traumepatienter med ISS > 15 var 23,3 %
• Andelen af traumepatienter der overflyttes til et Traumecenter med højt specialiseret funktion påvirkes af en række lokale og regionale beslutninger uden for traumecentrene, f.eks. præhospitale instrukser om at køre forbi Regionssygehuset til traumecentret
• Indførelsen af akutlægehelikopterne og forbi kørsel af nærmeste sygehus ved lægeambulance beslutning medfører, at flere af de dårligste patienter kommer direkte til traumecentrene i stedet for forbi det nærmeste akutsygehus
• På landsplan døde 7,7 % af modtagne traumepatienter indenfor 30 dage efter traumemodtagelse

Ætiologi og patogenese

• Antallet af dødsfald i trafikken er faldet i løbet af de sidste ti-år, dog med usikkerhed for knallertkørere og en stigning blandt motorcyklister 
• I en undersøgelse af patienter modtaget et dansk traumecenter fra 1999-2000 fandt man, at 25% af alle patienter havde alkoholpromille i blodet over den tilladelige grænse for motorkørsel og 20% af patienter havde ét eller flere CNS sløvende stoffer i blodet. Tilstedeværelse af stoffer eller alkohol var positivt korreleret med ISS ⁷

Skademekanisme/skadetyper

• Skaderne opstår ofte ved højenergitraumer, hvor store kræfter er involveret
• Skeletskader
  • Multiple og komplicerede brud, knusningsbrud, afrivning/amputationer
• Kontusionsskader
  • Af ydre og indre organer inklusiv muskulatur, hud, arterier og nerver
• Lacerationer
  • Af ydre og indre organer inkl. arterier og nerver
• Andre hud- og bløddelsskader
  • Rifter, sår, brandskader, muskellaceration, kompartmentsyndrom, décollementskader

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

• S00-S09 Hovedlæsioner
• S20-S29 Thoraxlæsioner
• S30-S39 Læsioner i abdomen, lænd og bækken
• S40-S49 Læsion af skulder og overarm
• S50-S59 Læsion af albue og underarm
• S60-S69 Læsion af håndled og hånd
• S70-S79 Læsion af hofte og lår
• S80-S89 Læsion af knæ og underben
• S90-S99 Læsioner af ankel og fod
• T00-T07 Skader som omfatter flere kropsregioner
• T20-T32 Forbrænding og ætsning

Patientinformation

Hvad bør man informere patienten om

• Adækvat information om skaden, forventet forløb og forventet opnået funktionsniveau er vigtigt, for at patienten skal være i stand til at mestre sin nye situation og kunne planlægge sin fremtid
• Der kan være behov for gentagelse og fornyet information på forskellige tidspunkter i rehabiliteringsprocessen, både under primærrehabiliteringen og senere i forløbet
• Dette inkluderer også adækvat information (efter samtykke) til patientens pårørende

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• På enkelte akutafdelinger findes patientinformation i forhold til specifikke skader og forskellige operative indgreb

Patientorganisationer

• UlykkesPatientForeningen

Socialmedicin

• Ved varigt funktionssvigt som medfører behov for forskellige hjælpemidler og/eller reduceret arbejdsevne, vil patienten kunne have behov for støtte i henhold til den sociale lovgivning
• Hjælpemidler, forbrugsgoder og boligændringer

Link til vejledninger

• Årsrapport 2024 for Dansk Traumeregister (en national database under regionernes kliniske kvalitetsudviklingsprogram (RKKP⁷
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb