Alkohol, overforbrug

Basisoplysninger^{1,2,3,4,5,6,7,8}

Definition

Sundhedsstyrelsen har på baggrund af en evidensbaseret risikovurdering fastlagt de genstandsgrænser, vi har i dag:

• Intet alkoholforbrug er risikofrit for dit helbred
• Hvis du drikker alkohol, så anbefaler Sundhedsstyrelsen, at voksne på 18 år og derover:
  • Højst drikker 10 genstande om ugen
  • Højst drikker 4 genstande på samme dag
• Unge i alderen 18-25 år skal være særligt opmærksomme på ikke at overskride anbefalingerne
• Sundhedsstyrelsen fraråder børn og unge under 18 år at drikke alkohol
• Ud fra et forsigtighedsprincip er Sundhedsstyrelsens udmelding, at:
  • Gravide og kvinder, der forsøger at blive gravide, frarådes at drikke alkohol
  • Ammende kvinder anbefales at udvise forsigtighed ved alkoholindtag

Alkoholenhed

• "Genstande" er et mål for brug af alkohol. En genstand er defineret som 12 gram ren alkohol, fx er indholdet i:
  • 1 flaske øl, 0,33 l
  • 1 glas rød- eller hvidvin (6-8 genstande i en hel flaske)
  • 1 lille glas hedvin (10 genstande i en hel flaske)
  • 1 glas stærk spiritus (45 %), 3 cl (20 genstande i en hel flaske)
• Beregning af antallet af genstande:
  • Volumen i ml X 0,79 X alkoholprocenten (decimaltal)/12 eller
  • Volumen cl (centiliter) X alkoholprocenten (i %)/150

Beruselse

• Alkohols effekter:
  • De fleste vil være synligt berusede ved en koncentration over 1,5 promille
  • Toleransudvikling hos alkoholafhængige kan føre til, at højere promille end normalt kan tåles
  • For 50 % af ikke-alkoholtilvænnede voksne er letal dosis ca. 0,7 liter stærk spiritus (45 %), konsumeret i løbet af 1 time. Det svarer til en promille på ca. 4
  • Ved fremskreden alkoholafhængighed er letal dosis ofte lavere som følge af dårlig almentilstand og evt. kardiomyopati

Tabel: Vejledende effekter af forskellige alkoholpromiller. Der er betydelige individuelle variationer

Forekomst

• Kun en lille del af den danske befolkning drikker slet ikke alkohol i løbet af et år (11,6 % af mændene og 18,6 % af kvinderne) (Den Nationale Sundhedsprofil 2021), og dette er blandt de laveste tal i Europa
• Det gennemsnitlige forbrug var 9,7 liter ren alkohol i 2022 for alle voksne danskere (18 år og derover) svarende til et alkoholforbrug på cirka 2 genstande dagligt
• "Binge drinking" (rusdrikning: 5 genstande eller mere ved en enkelt lejlighed) skønnes at være et større problem i Danmark end i mange andre europæiske lande, især blandt unge
• De estimerede tal for, hvor mange danskere, der har et alkoholproblem, er blevet revideret for nyligt. Tallene er baseret på den seneste Sundhedsprofilundersøgelse 2021 og vil løbende blive opdateret. Tallene er baseret på spørgeskemaet CAGE-C. Bemærk: man kan ikke med denne type spørgsmål finde ud af hvor mange der opfylder kriterier for skadeligt eller afhængigt forbrug af alkohol. I stedet er tallene estimater for, hvor mange der har henholdsvis moderat eller svært alkoholproblem⁹
  
  • 401.682 danskere skønnes at have et moderat alkoholproblem
  • 67.093  skønnes at have et svært alkoholproblem
  • 109.250 børn skønnes at vokse op i en familie med mindst én forælder med tegn på et alkoholproblem (svært eller moderat alkoholproblem) 
    
     

Alder/køn/økonomi

Alder

• For så vidt angår andelen, der drikker over sundhedsstyrelsens genstandsgrænse (storforbrugere), viser sundhedsprofilerne, at der er to aldersgrupper, hvor forbruget er særligt højt – blandt unge mellem 16 og 24 år og blandt midaldrende/ældre mellem 55 og 74 år. Andelen af storforbrugere er mindre i aldersgruppen 25 til 54 år, og i aldersgruppen 75 år og derover. Dette gælder både mænd og kvinder
• Hos ældre over 50 år er der set en stigning i det gennemsnitlige forbrug frem til 2010. Herefter er andelen med storforbrug faldet, men i mindre omfang end for yngre aldersgrupper.
  
  • Det ser ud til at der er en såkaldt kohorte- eller generations-effekt, det vil sige at midaldrende og ældre, tilhører fødselsårgange, som har tillagt sig en våd alkoholkultur – ”våde årgange” - fødselskohorterne fra 1940-1950
  • Udviklingen er set for både mænd og kvinder, men hovedsageligt i lavere sociale lag defineret som personer med kort uddannelse, og hos dem der ikke længere er erhvervsaktive samt for gifte eller samlevende
  • Andelen af storforbrugere i alle aldersklasser er faldet fra 2010 til 2021. Faldet er størst blandt de yngste aldersgrupper og ses slet ikke blandt personer over 75 år
  • Danske skolebørns alkoholforbrug har længe indtaget en førsteplads blandt 35 europæiske lande på en lang række parametre og gør det stadig, også selvom forbruget er faldende

Køn

• Mænd drikker samlet mere end kvinder, men forskellen mellem kønnenes alkoholforbrug er aftagende 

Økonomi og uddannelsesniveau

• Andre risikofaktorer har en negativ social gradient, forstået på den måde, at dårligt socioøkonomisk stillede personer ryger mest, motionerer mindst og spiser mest usundt. Sådan forholder det sig ikke entydigt med alkoholforbruget i Danmark
• Sundhedsprofilundersøgelserne viser generelt ringe sammenhæng mellem fx uddannelseslængde og den andel, der overskrider sundhedsstyrelsens genstandsgrænse (storforbrugere)
• Blandt yngre og midaldrende mænd er andelen af storforbrugere stort set den samme uanset uddannelsesniveau, mens andelen er størst blandt personer med en lang videregående uddannelse i aldersgruppen 65 år eller derover
• Blandt kvinder ses heller ingen klar sammenhæng mellem uddannelsesniveau og andelen, der overskrider højrisikogrænsen i aldersgruppen 25-44 år. I aldersgruppen 65 år og derover er andelen entydigt størst i gruppen af kvinder med en lang videregående uddannelse
• Hos nogle bliver de sociale konsekvenser af alkoholforbruget så store, at de bliver socialt udsatte og direkte udstødte af såvel familie, bolig, arbejde og eventuelt også mulighederne for sociale støtteordninger. Blandt socialt udsatte er der en betydelig overrepræsentation af mennesker med alkoholproblemer og alkoholrelaterede skader

Sygelighed

• Drikker en person store mængder alkohol gennem længere tid, stiger risikoen for at udvikle mere end 200 medicinske tilstande og sygdomme
• Det er sygdomme i stort set alle organsystemer som hjernen og nervesystemet, leversygdomme, betændelse i bugspytkirtlen, øget blodtryk, blødninger (særlig i fordøjelsesorganerne), slagtilfælde, kræft og fosterskader
• Der er generelt lav risiko ved lavt forbrug
• Der er ikke større forskelle på mænds og kvinders risiko ved et lavt forbrug
• Der er risiko for cancer selv ved lavt forbrug
• Risikoen for leverskade ser ud til at øges ved dagligt indtag på 2-3 genstande
• Nedenfor ses en figur, der viser både de mest almindelige skader på grund af alkohol, og den forventelige bedring af lidelserne, hvis man ophører med at drikke alkohol (skrevet med rødt i figuren)  
• Cirka 20 % af de indlagte patienter på hospitaler har et alkoholproblem
• Alkohol er ifølge den seneste sygdomsbyrderapport årsag til 2.465 dødsfald årligt;  22.851 og 7.141 tabte leveår blandt henholdsvis mænd og kvinder;  24.770 somatiske indlæggelser;  8.027 psykiatriske indlæggelser;  41.968 somatiske ambulante kontakter og 74.427 psykiatriske ambulante kontakter
• Blandt personer, der drikker mere end 10 genstande i løbet af en typisk uge er der årligt 138.217 ekstra kontakter til alment praktiserende læge; 122.954 ekstra antal sygedage ved langvarigt sygefravær; og 137 ekstra nytilkendte førtidspensioner, sammenlignet med de personer, der drikker mindre
• Hertil kommer et stort antal alkoholrelaterede færdselsulykker og detentionsanbringelser
• Der synes at være gavnlige effekter af et lille alkoholforbrug, idet
  
  • De, der drikker lidt eller moderat, lever længst
  • Op til 2-3 genstande om dagen – i nogle studier mere -  er risikoen for hjerte- og karsygdom reduceret eller uændret (iskæmisk hjertesygdom, AMI, iskæmisk stroke og andre arteriosklerotiske sygdomme). Dette er et meget robust fund
  • Effekten gælder for både 
    
    • mænd og kvinder
    • yngre og ældre
  • Alkohol i små mængder ændrer HDL/LDL ratio i gavnlig retning, nedsætter thrombocytaggregation og øger fibrinolysen – resultater, der beror på randomiserede studier
  • Gavnlig eller ingen effekt af alkoholindtagelse gælder kun et lille og jævnt forbrug. Binge drikning (5 genstande eller mere på en enkelt dag) øger risiko for hjertesygdom
  • Et lille eller moderat alkoholforbrug reducerer risikoen for type 2 diabetes

Sammenhængen mellem alkoholforbrug og dødelighed/sygelighed angives som U-formet eller J-formet. Det vil sige at de, der drikker små mængder alkohol, har lavere dødelighed end de, der aldrig drikker alkohol. Man ved også, at ens risiko ændrer sig med alkoholforbruget i løbet af et livsforløb.

Dødelighed

• Alkohol er ifølge den seneste sygdomsbyrderapport årsag til 2.465 dødsfald årligt; Danskernes alkoholforbrug leder til 22.851 og 7.141 tabte leveår blandt henholdsvis mænd og kvinder
• Dette svarer til et tab i befolkningens middellevetid på henholdsvis 11 måneder for mænd og 5 måneder for kvinder 
• Et alkoholrelateret dødsfald indtræffer mere end 20-25 år tidligere, end hvis den pågældende ikke havde en alkoholrelateret sygdom
• En analyse af årsagerne til, at svenskere lever gennemsnitligt tre år længere end danskere, har vist, at cirka 10 % af denne forskel kan forklares af danskernes større alkoholforbrug
• Langt de fleste alkoholrelaterede dødsfald ses hos mennesker, der drikker over genstandsgrænsen 
• Klassiske alkoholskader (cirrose, alkoholafhængighed, pankreatitis og forgiftning) udgør cirka halvdelen af disse dødsfald
• Resten udgøres af en lang række sygdomme fra næsten ethvert organsystem, hvor alkohol er medvirkende årsag, fx hypertension, menstruationsforstyrrelser, øget infektionshyppighed, neurologiske sygdomme, traumatiske hjerneskader
• Hvis andelen af alkoholrelaterede dødsfald i hele befolkningen var den samme som i gruppen af personer med en videregående uddannelse, ville der årligt have været 822 og 194 færre dødsfald blandt henholdsvis mænd og kvinder, svarende til 47 % og 32 % af alle alkoholrelaterede dødsfald. Der er med andre ord hjem grad af social ulighed i alkoholrelateret dødelighed.  

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• I klinisk praksis vil diagnosen af alkoholproblemer bygge på sygehistorien og kliniske tegn, påvisning af biologiske, psykologiske og sociale markører for alkoholskade

Diagnostiske kriterier for alkoholproblemer

• Alkoholstorforbrug 
  • Er ikke defineret i ICD-10, men er defineret som et forbrug, der overskrider Sundhedsstyrelsens anbefalinger –  maksimalt 10 genstande per uge og maksimalt 4 genstande/dag
• Skadeligt forbrug; ICD-10 F10.1
  • Fysisk eller psykisk skade (herunder skadet dømmekraft og adfærd)
  • Skaden klart påviselig
  • Varighed mindst en måned eller gentagne gange indenfor 1 år
  • Opfylder ikke kriterierne i F10.2 til F10.9                                                                                                                     
• Afhængighed; ICD-10 F10.2
  • Mindst 3 af følgende 6 symptomer sammenhængende i mindst én måned eller gentagne gange indenfor de seneste 12 måneder:
    • Et stærkt ønske om eller følelse af trang til at indtage alkohol (abnorm trang til alkohol - engelsk "craving")
    • Svækket evne til at styre indtagelsen, standse eller nedsætte brugen af alkohol (kontroltab)
    • Udvikling af abstinenssymptomer, når alkoholindtagelsen stopper eller nedsættes (tremor, sved, uro m.fl.), eller indtagelse af alkohol for at ophæve eller undgå abstinenssymptomer (abstinenser)
    • Toleransudvikling, det vil sige indtagelse af større og større mængder alkohol for at opnå den samme effekt (tolerans)
    • Dominerende rolle med hensyn til prioritering og tidsforbrug. Dette indebærer tiltagende neglect over for andre glæder og interesser på grund af indtagelse af alkohol, og et øget forbrug af tid på indtagelse af alkohol og til at komme sig over alkoholens virkning (nedsat social funktion pga. alkoholindtagelse)
    • Fortsat brug mod bedre viden - det vil sige fortsættelse med brug af alkohol på trods af erkendt skadevirkning eller viden om klare, skadelige konsekvenser af alkoholindtagelse
• Andre ICD-10 diagnoser om alkohol
  • Abstinenssyndromet, F10.3 og F10.4 Abstinenstilstand med delir  
  • F.10.5 Psykotisk tilstand
  • F10.6 Amnestisk syndrom
  • F10.7 Residual eller sent indsættende psykotisk tilstand

Andre diagnoseklassifikationer (ICD 11 og DSM 5)

• ICD11 har været under udarbejdelse og udkommer formentlig i 2024. I ICD 11 vil der være en ny kategori (risikofaktorer), hvor risikoforbrug vil indgå. Ellers opretholdes diagnosen Skadeligt forbrug og afhængighed stort set uændret
• I DSM 5, som er en amerikansk psykiatrisk diagnostisk klassifikation, har man valgt kun at have én diagnose, som samler symptomerne ved risikoforbrug, skadeligt forbrug og afhængighed – på engelsk Alcohol Use Disorder (AUD) med 11 symptomer og en gradering af sværhedsgraden på baggrund af, hvor mange kriterier man opfylder

Identifikation

• Formålet med identifikationen af alkoholproblemet er at give den rette hjælp      
  • I nogle tilfælde er et alkoholproblem åbenlyst, men i andre tilfælde er det ikke fra starten af klart, at det problem, som patienten henvender sig med, helt eller delvist skyldes alkohol
  • Tag udgangspunkt i det problem, som patienten henvender sig med
    
  • Overvej om problemet helt eller delvist kan være forårsaget af alkohol 
  • Tal med patienten om alkoholvaner, alkoholforbrug og alkoholproblemer i stedet for at anvende ord som alkoholiker og misbruger, så person og adfærd adskilles. Når alkoholproblemet italesættes på en ikke stigmatiserende måde, er det lettere for patienten at bede om hjælp til løsning af problemet
  • Hvis man har en formodning om, at der foreligger et alkoholrelateret problem, er det vigtigt at spørge til dette på en åben og ligeværdig måde. Det kan være en fordel at anvende principperne for den motiverende samtale
  • Det kan ofte være nemmere at drøfte alkoholbrugen, hvis den sættes i sammenhæng med de problemer, patienten henvender sig med. Fx er det nærliggende at drøfte alkoholbrug, hvis patienten henvender sig med forhøjet blodtryk, søvnproblemer, diffuse mavesmerter etc. (se figuren), udrede alkoholbrugen og foreslå, at patienten sænker sit forbrug markant i en periode og ser, hvordan det påvirker symptomerne 

Hvis samtale om alkohol af den ene eller anden grund ikke kan initieres, findes validerede spørgeskemaer, som kan hjælpe til at afklare, om der kan være et alkoholproblem. Sådan screening for alkoholproblemer kan være relevant hos patienter med sygdomme, hvor alkohol kan være medvirkende årsag, eller hvor sammenhængen ikke er erkendt, hverken for sundhedspersonalet eller patienten. 

Med udgangspunkt i ovenstående er der i Sverige udviklet en metode – 15-metoden. Den består af 

• Pragmatisk screening, dvs. screening når patienten henvender sig med symptomer, der kan være alkoholrelaterede eller i andre relevante situationer. Der anvendes spørgeskemaet AUDIT og et problematisk alkoholforbrug defineres som en score på 15 eller mere
• Ved overforbrug: Foreslå en periode med afholdenhed eller at skære ned med 50 %
• Hvis det ikke lykkes, foreslå kort CBT, (4-5 sessioner à 15 minutter) og/eller medicin
• Hvis det ikke lykkes, henvis til specialiseret behandling

Denne metode er ved at blive testet i Danmark.

Man kan diskutere, hvornår man skal screene for alkoholproblemer, men det kan fx være relevant i forbindelse med 

• helbredsundersøgelser (fx i forbindelse med kørekort, livsforsikring mv.)
• ved første samtale med nye patienter
• ved første graviditetsundersøgelse 
• ved mistanke om tilstande, hvor alkohol kan være medvirkende årsag til, eller mistanke om at alkohol har forværret situationen

De validerede screeningsinstrumenter omfatter fx AUDIT, som er udviklet af WHO til brug i almen praksis og internationalt valideret med gode resultater for så vidt angår identifikation af storforbrug, skadeligt forbrug og afhængighed af alkohol. Eventuelt kan man anvende en kort version, bestående af de tre første spørgsmål i AUDIT (AUDIT-C).

Sygehistorie

• Sygehistorien og en systematisk afdækning af problemets omfang har flere formål
  • at skabe overblik i forhold til behandlingsopgaven 
  • at etablere en samarbejdsrelation mellem behandler og patient med henblik på det eventuelle videre forløb
• Udredningen bør omfatte informationsindsamling om:      
  • selve alkoholproblemet (graden af afhængighed, fysiske, psykiske og sociale skader på grund af alkoholforbruget)
  • patienten selv, herunder screening for eventuelle problemstillinger som ikke vil forsvinde, selvom alkoholproblemet løses, men som tværtimod kan fungere som risikofaktorer for tilbagefald. Det kan fx være familiære eller psykiske problemer
  • Specifikke problemer som
    • Søvnproblemer
    • Problemer på arbejdspladsen
    • Kørsel i påvirket tilstand

Anvend evt. et struktureret interviewinstrument. Fordelen er, at man derved sikrer:

• at man husker at spørge om alt det, som man skal vide for at kunne vurdere alkoholafhængighedens omfang og konsekvenser 
• at man systematisk får screenet for relevante problemstillinger, fx psykiske lidelser, somatiske lidelser, sidemisbrug, sociale problemer mv., hvis tilstedeværelse vil påvirke behandlingsforløbet 
• at man kan sikre, at relevante samarbejdspartnere inddrages i behandlingsforløbet, hvor det er nødvendigt, fx ved at sikre en egentlig psykiatrisk udredning, hvis der ved screeningen er tegn på psykiatriske symptomer
• at resultatet af udredningen rent faktisk kommer til at beskrive patienten – og ikke blot er udtryk for, hvad den pågældende behandler fandt det relevant at få belyst

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Mulige alkoholrelaterede problemstillinger

Kliniske fund

• Ingen specifikke tidligt i forløbet, men der kan fx ses:      
  • Gastritis eller dyspepsi
  • Hypertension
  • Følger efter traumer og ulykker
  • Angst eller depression
  • Ofte kan det være ændret adfærd, så det er en god ide tidligt at inddrage familien
• Med længere stort alkoholforbrug får patienten 
  • Dårlig almentilstand, dårlig hygiejne, sår og skader, ekkymoser
  • Neuropati: nedsat vibrationssans, svækket proprioception, drop-fod
  • Cerebellare skader: Balanceproblemer, ataksi, tremor, svækket koordination
  • Leverskade: Palmart erytem, hepatomegali, icterus, spider nævi, øsofagus varicer, gynækomasti, anæmi, encefalopati
  • Pankreasskade: Steatoré, vitaminmangel, malabsorption, diabetes mellitus
  • Tegn på psykisk sygdom
• Ofte er der flere livsstilsfaktorer involveret som fx rygning (er den vigtigste risikofaktor for kronisk pankreatitis)¹⁰, mangel på fysisk aktivitet og dårlig ernæring

Supplerende undersøgelser

Biokemiske markører

• Biokemiske markører har været anvendt i en vis udstrækning. Det gælder serumkoncentrationer af transaminaser (ASAT og ALAT), koncentrationen af kulhydrat deficient transferrin (CDT), koncentrationen af gamma-glutamyltransferase og middelcelle erytrocyt volumen (MCV). De fleste er enige om, at man ikke generelt kan anbefale disse og andre biokemiske markører som screeningsredskab for alkoholproblematik
• Biokemiske markører kan sige noget om nyligt alkoholforbrug, det vil sige indenfor de sidste uger (måneder), men kan ikke anvendes til at afsløre et mere kronisk alkoholproblem
• For de fleste biokemiske markørers vedkommende gælder det, at der er mange falsk positive resultater, som skyldes en række andre sygdomme
• CDT (kulhydrat deficient transferrin) kan heller ikke anvendes som screening i en dansk population
• Lever-enzymerne ASAT og ALAT er er ofte forhøjede hos patienter med stort alkoholforbrug på grund af levercelleskade. Selv om ALAT er mere specifik for leverpåvirkning end ASAT, er ingen af dem imidlertid særligt sensitive
  • Ratioen mellem ASAT og ALAT er sædvanligvis 2 eller derover ved alkoholisk hepatitis, mens ratioen er under 1 ved anden form for akut leverskade
    • Det skal bemærkes, at ASAT i mange områder ikke er muligt at bestille fra almen praksis
• MCV er ofte forhøjet ved stort alkoholforbrug, men er også forhøjet ved lavt stofskifte, mangel på folinsyre og andre former for blodmangel
• GGT har mange både falsk positive og falsk negative resultater
  • Fx stiger GGT ved indtagelse af enzyminducerende medikamenter, og GGT er ofte forhøjet hos patienter med type II diabetes, overvægt, rygning, galdevejssygdomme og kardiovaskulære sygdomme
  • Hvis GGT er forhøjet, normaliseres værdierne i løbet af 6-8 uger ved afholdenhed
• Halveringstiderne for GGT, MCV og CDT er henholdsvis 4 uger, 2-3 måneder og 14-16 dage
• Nyere markører er etylglukuronid og etylsulfat i urinen, fosfatidylethanol (PETh) i blodet og etylglukuronid i hår, men ingen har endnu vundet indpas i klinisk praksis og kræver yderligere evaluering. Flere af disse afspejler et alkoholforbrug på mere end 4-5 genstande dagligt over de seneste 2-6 uger og er dermed attraktive
• Endelig kan det være umagen værd at have et alkometer til rådighed, som måler alkoholkoncentrationen i udåndingsluften

Andre undersøgelser

• Andre biokemiske undersøgelser, radiologiske undersøgelser mm. må rette sig efter det kliniske billede, patienten henvender sig med
• Orienterende neuropsykologisk undersøgelse, evt. Mini Mental State (MMSE) hos ældre ved mistanke om demens
• Ultralyd af lever – eller bedre fibroskanning - kan være aktuelt med henblik på at diagnosticere steatose og fibrose

Behandling

Effekten af alkoholbehandling er gennemgået i ”Litteraturgennemgang af evidens vedrørende alkoholbehandling” ligesom der de senere år er udarbejdet National Klinisk retningslinje på udvalgte spørgsmål.

Behandlingsmål

• For storforbrugeren og patienter med skadeligt forbrug vil reduktion af forbruget til under Sundhedsstyrelsens anbefalede grænse ofte være målet
• For de fleste afhængige vil total afholdenhed være det ideelle, men ikke altid et særligt realistisk mål
• I randomiserede, kontrollerede undersøgelser (RCT) har der været anvendt mange forskellige effektparametre, hvoraf de hyppigste er
  • mængden af indtaget alkohol
  • hyppighed af alkoholindtagelse
  • antal dage med total afholdenhed
  • andelen af dage med ”heavy drinking”
  • længden af perioder med total afholdenhed
• I daglig klinisk praksis er der tale om langt mere individuelle målsætninger, som må aftales med den enkelte patient
• For nogle vil målet være at reducere forbruget af alkohol i et sådant omfang, at man kan reducere videreudvikling af medicinske, psykologiske og/eller sociale problemer (skadesreduktion)
• Tilbagefald er en del af naturhistorien ved alkoholafhængighed, og det er væsentligt, at patienterne er klar over, at tidlig henvendelse under tilbagefald er vigtigt for hurtigt at komme på sporet igen
• Nogle patienter ønsker blot at blive ædru for en kort periode
• For de svært afhængige patienter kan målsætningen for behandlingen være at udskyde tidspunktet for næste tilbagefald længst muligt
• Effekten af behandling synes at stabilisere sig efter 6-12 måneder, men der er store udsving på individniveau

Generelt om behandlingen: I Danmark er alkoholbehandlingen placeret i kommunerne

• Der er i dag mere end 60 kommunale alkoholbehandlingsinstitutioner, der varetager den ambulante alkoholbehandling
• Herudover har en række kommuner kontrakter med private aktører som varetager opgaven, især øst for Storebælt
• Ambulant alkoholbehandling er gratis og uafhængig af bopæl, hvis den tilbydes af kommunen
• Man har krav på anonym behandling, hvis man ønsker det
• Der er 14 dages behandlingsgaranti
• Der er generelt god effekt af behandling, evt. gentagen behandling

Akut behandling

• Akut behandling består af afrusning og abstinensbehandling
  • Afrusning 
    • Afrusning består i at hjælpe patienten med at blive ædru. Det vigtigste under afrusning er at instruere patienten i at henvende sig, hvis der opstår abstinenssymptomer, og hvis det er en patient, man har et godt kendskab til, eventuelt udstyre den pågældende med abstinensmedicin
    • Lette grader af alkoholforgiftning kræver ingen behandling bortset fra overvågning i trygge omgivelser, ikke nødvendigvis på hospital eller institution
    • Patienten skal desuden sikres tilstrækkeligt med væske og næring, ligesom det er af betydning, at man i den akutte fase på hensigtsmæssig vis kan indgå i en motiverende dialog med patienten, efterhånden som han/hun bliver klar til det
    • Mange (de fleste) patienter skal have udleveret abstinensmedicin i tilfælde af, at der udvikles abstinenssymptomer, når promillen falder
  • Abstinensbehandling
    • Består i behandling af abstinenssymptomer
    • Hver gang en patient oplever abstinenssymptomer, opstår der en lille hjerneskade, som medfører, at symptomerne bliver gradvis værre. Derfor skal abstinenssymptomer behandles tidligt og aggressivt for at undgå progression
    • Mere intensiv overvågning under indlæggelse er nødvendigt hos en del af patienterne med abstinenssymptomer, vær specielt opmærksom på
      • svære abstinenssymptomer
      • mistanke om udvikling af delirium tremens
      • svær intoksikation med alkoholkoncentrationer over 4-5 ‰ (80-100 mmol/l)
      • mistanke om hovedtraume eller anden alvorlig somatisk komorbiditet skal visiteres til somatisk afdeling/hospital
    • Man skal undlade ventrikelaspiration på grund risiko for aspiration
    • Drug of choice er chlordiazepoxid 
      • Medgives chlordiazepoxid 25 mg, 10 - 25 tabletter
      • 1-4 tabletter ved subjektive symptomer op til en gang i timen samt ved manglende søvn over 1-4 dage
      • Nogle patienter får behov for yderligere chlordiazepoxid, hvilket kan gives med ved fornyet henvendelse i de kommende dage efter individuel vurdering, og såfremt patienten har opnået alkoholpromille på 0
    • Vitaminer
      • Ved ambulant behandling
        • Thiamin 300 mg dagligt og stærke blandede b-vitaminer 1 tablet × 3 dagligt i 2 uger. Hos patienter med lette abstinenser i ambulant forløb er peroral behandling formentlig tilstrækkeligt
      • Ved indlæggelse
        • Alle påbegynder behandling med inj. stærke blandede b-vitaminer 2 ml iv + inj. thiamin 400 mg iv
        • Ved manifest Wernicke-Korsakoffs syndrom eller mistanke herom skal der gives inj. stærke blandede b-vitaminer 2 ml iv. x 1 dagligt i 5 dage og inj. thiamin 400 mg iv. x 3 dagligt i 5 dage
        • Herefter gives thiamin 300 mg dagligt og stærke blandede B-vitaminer 1 tablet × 3 dagligt i 2 uger
        • Når afholdenhed er opnået, er der ikke grund til længerevarende B-vitamin behandling

Samtalebehandling

• Det er veldokumenteret, at det er afgørende for et positivt udbytte af alkoholbehandling, at man som behandler er
  • Empatisk
  • Omsorgsfuld
  • Respektfuld
  • Optimistisk
• I det følgende gennemgås de vigtigste behandlingsformer
  • Motiverende samtaler kan anvendes som et element i behandlingen af alle grader af alkoholproblemer, og kort intervention er udviklet til patienter med storforbrug eller skadeligt forbrug
  • Til alkoholafhængige suppleres med mere indgribende og strukturerede behandlingsformer som kognitiv adfærdsterapi og familieorienteret behandling 
• Motiverende samtaler
  • Motiverende samtaler anvendes ofte til afklaring af patientens ambivalens og til at fremme motivationen 
  • Der etableres gennem samtalen et samarbejde med og accept af patienten, som har til formål at fremkalde patientens egen motivation 
• Kort intervention (se DSAM-vejledning: Alkoholvaner) 
  • Målgrupperne for kort intervention er typisk storforbrugere og patienter med skadeligt forbrug
  • Almindelig information om alkohol og konsekvenserne af alkoholindtagelse samt råd om ændring af alkoholvaner og metoder til at reducere alkoholforbruget indgår ofte i kort intervention
  • Den enkelte samtales længde varierer (5-20 minutter), ligesom antallet af samtaler (1-5) og indhold i interventionen
  • Kort intervention er en særdeles velundersøgt og veldokumenteret behandlingsmetode med mere end 60 publicerede RCT
  • Resultaterne af mere pragmatiske studier er mere usikre. Det er derfor fortsat usikkert, om man kan opnå tilsvarende resultater i daglig klinisk praksis (effectiveness studier). Udfordringen er implementeringen
• Kognitiv adfærdsterapi 
  • Kognitiv adfærdsterapi er formentlig den bedst undersøgte og dokumenterede effektive psykosociale metode i behandlingen af alkoholafhængighed
  • Kognitiv adfærdsterapi har fokus på identifikation af risikosituationer; på at øge patientens alternative handlemuligheder i situationer, hvor alkohol var det automatiske valg; på håndtering af trang; på identifikation og forebyggelse af destruktiv tænkning m.m.
  • Kognitiv adfærdsterapi kan foregå individuelt, som gruppeterapi og som parterapi
  • Der er tale om en struktureret samtalebehandlingsform, der bygger på tæt samarbejde mellem patient og behandler
• 12- trins behandling
  • Minnesota-behandling eller 12-trins-behandling tager udgangspunkt i en sygdomsforståelse af alkoholafhængighed, og patienten skal i denne behandlingsform acceptere sin magtesløshed over for alkohol og accept af, at han har en kronisk sygdom, at afholdenhed er målet, og at hans forhold til alkohol er tvangspræget
  • I behandlingsprogrammet gennemløber patienten 12 trin, og genopbygningen har også basis i en tro på, at højere magter kan hjælpe med
  • Der er ofte tale om 4-6 ugers intensiv behandling oftest gennemført af tidligere alkoholafhængige bestående af individuelle samtaler, foredrag og gruppe-behandling
  • Ofte deltager patienterne sideløbende med behandlingen i selvhjælpsgrupper (AA-møder), som fortsætter efter den intensive behandlings ophør
  • Der er tale om en konfronterende form for behandling, som ikke er egnet til patienter med andre samtidige psykiske lidelser
  • Effekten af 12-trins-behandling er ikke så veldokumenteret som effekten af kognitiv adfærdsterapi. Grunden hertil kan være, at Minnesotabehandling ikke er så velundersøgt
  • CENAPS betegnes ofte som tredje bølge Minnesotabehandling, og anvendes af mange private døgnbehandlingsinstitutioner. Effekten heraf er ikke undersøgt og derfor ukendt
• Community Reinforcement Approach (CRA) 
  • CRA indeholder bl.a. elementer fra kognitiv adfærdsterapi 
  • CRA er en netværksskabende behandlingsform, som er gavnlig til alkoholafhængighed, især dem der mangler netværk og har problemer på flere områder i livet  
  • CRA er modulopbygget og ved lettere afhængighed kan man nøjes med visse moduler
  • Udbygget CRA er en ressourcekrævende koordineret tværfaglig indsats med fokus på at styrke den alkoholafhængiges inddragelse i samfundet
  • Der er mindre frafald ved CRA fremfor standardbehandling
  • Den Nationale Kliniske Retningslinje om Alkoholbehandling¹ har en svag anbefaling om at overveje CRA fremfor standardbehandling til alkoholafhængige, der er socialt udsatte
• Selvhjælpsgrupper og selvhjælpsmateriale
  • Der er kun få randomiserede undersøgelser, men selvhjælpsgrupper er næppe tilstrækkeligt som selvstændigt behandlings- eller efterbehandlingstilbud
  • Randomiserede studier har vist, at selvhjælpsmateriale udleveret på opfordring til patienter, der selv søger behandling kan ændre alkoholvanerne
• Familierelateret behandling og rådgivning til pårørende
  • Den Nationale Kliniske Retningslinje om Alkoholbehandling har en stærk anbefaling om at tilbyde rådgivning/vejledning til pårørende til personen med alkoholafhængighed
  • Pårørende påvirkes ofte voldsomt af alkoholproblemer blandt de nærmeste og kan som følge heraf have behov for rådgivning og vejledning
  • Rådgivning er især relevant i forhold til pårørende til en person, der drikker og ikke har erkendt et problematisk forhold til alkohol, eller til behandlingsresistente personer med alkoholafhængighed
  • Der arbejdes som oftest med en partner, men også forældre og søskende kan inddrages
  • Rådgivningen har til formål at skabe øget trivsel hos den pårørende samt forandringer i den pårørendes tanker og adfærd, sådan at den drikkende motiveres til at begynde i alkoholbehandling og/eller ændre drikkeadfærd
  • Uanset hvilke behandlingsmetoder, der anvendes i forhold til den drikkende, har det en positiv effekt at involvere familien i behandlingen
    • Det øger motivationen for at gå i behandling, og fastholder den, der har alkoholproblemet i behandling og med bedre effekt af behandlingen til følge
    • Fokus på familien medfører også, at partner og børn får det bedre, og det er derfor også relevant at tilbyde både partner og børn støtte, selvom den afhængige ikke ønsker at gå i behandling
  • Professionel rådgivning til pårørende øger sandsynligheden for, at den alkoholafhængige kommer i behandling
  • Familieorienteret behandling øger andelen af afholdende dage ved et års follow-up
  • De evidensbaserede metoder indenfor familieorienteret alkoholbehandling består hovedsageligt af forskellige former for kognitiv adfærdsterapeutisk parterapi

Medicinsk behandling

• Farmakologisk alkohol behandling
  • Farmakologisk behandling bør tilbydes sideløbende med psykosocial behandling. Der er ingen tvivl om, at farmakologisk behandling bør have en central plads i behandlingen for mange patienter
  • Der er ikke noget i vejen for, at man kan starte behandling med acamprosat eller naltrexon i almen praksis hos patienter med lettere grader af alkoholafhængighed
  • Hvis der ikke er effekt efter 3 måneder, eller det viser sig, at der er tale om et sværere problem eventuelt med psykiatrisk co-morbiditet, bør patienten henvises til en alkoholbehandlingsinstitution
• Disulfiram
  
  • Disulfiram er udviklet i Danmark og har vundet så stor udbredelse, at det næsten er blevet synonymt med alkoholbehandling
  • Det er den psykologiske frygt for at blive syg, hvis man drikker, der udnyttes i behandling med disulfiram
  • Der ikke er effekt af blot at udskrive en recept på disulfiram uden at supervisere indtagelsen - og uden samtidig at tilbyde samtalebehandling
  • Disulfiram som depot/implantat er uden effekt
  • Disulfiram doseres sædvanligvis to gange ugentligt
  • Den Nationale Kliniske Retningslinje indeholder en anbefaling mod at anvende disulfiram
  • Man skal kun anvende disulfiram sammen med samtalebehandling efter nøje overvejelse, da effekten af disulfiram på alkoholafhængighed er usikker, og der kan være bivirkninger. Evidensgrundlaget er meget lavt
• Acamprosat
  
  • Acamprosat er en NMDA antagonist og GABA agonist og har derfor, ud fra en neurofysiologisk synsvinkel, en hensigtsmæssig virkning i relation til normalisering af de neurobiologiske forstyrrelser, der ses hos alkoholafhængige
  • Effekten af acamprosat samtidig med samtalebehandling er veldokumenteret, men har på trods heraf kun opnået ringe udbredelse
  • Acamprosat øger andelen, der er totalt afholdende efter et års behandling og ved et års opfølgning efter endt behandling
  • Acamprosat øger desuden antal dage med afholdenhed, og varighed af afholdenhed 
  • Effekten af acamprosat ser ud til at forstærkes af samtidig kognitiv samtaleterapi 
  • Acamprosat virker særligt godt hos patienter med craving og angst som fremtrædende symptomer
  • Acamprosat skal doseres 3 gange dagligt, og de fleste anbefaler at påbegynde behandlingen 1-4 uger efter sidste alkoholindtagelse, men der er ikke noget i vejen for at starte behandlingen umiddelbart efter abstinensfasen er overstået
  • Behandlingen bør stoppes, hvis der ikke er effekt efter 4-6 ugers behandling
  • Behandlingsvarigheden er ikke endeligt fastlagt, men de fleste RCT anvender 6-12 måneders behandling 
  • Den Nationale Kliniske Retningslinje om Alkoholbehandling har en stærk anbefaling for at tilbyde acamprosat som supplement til samtalebehandling til alkoholafhængige. Evidensgrundlaget er lavt
• Naltrexon
  
  • Naltrexon er en opioidantagonist og reducerer via dopamin-systemet alkohols belønningseffekt 
  • Effekten af naltrexon samtidig med samtalebehandling er særdeles veldokumenteret, men har også kun vundet meget lille udbredelse i Danmark
  • Naltrexon nedsætter alkoholindtaget pr. drikkedag efter tre måneders behandling og øger andelen af alkoholafhængige, der er afholdende efter tre måneder, mens effekten på længere sigt er usikker
  • Det ser ud til, at naltrexon er mest effektivt hos patienter med familiær disposition til alkoholafhængighed og tidlig debut
  • Naltrexon doseres med en enkelt daglig dosis
  • Naltrexon har flere bivirkninger end acamprosat, idet 10-15 % får bivirkninger, hvor kvalme, hovedpine og svimmelhed hører til de hyppigste. Man skal være forsigtig hos patienter med svær leversygdom
  • Naltrexon er kontraindiceret ved samtidig behandling med opioider
  • Der skal søges individuelt tilskud
  • Behandlingen bør stoppes, hvis der ikke er effekt efter 4-6 ugers behandling, men bør vare i 3-6 måneder, hvis der er effekt
  • Den Nationale Kliniske Retningslinje om Alkoholbehandling har en svag anbefaling for at tilbyde naltrexon som supplement til samtalebehandling til alkoholafhængige. Evidensgrundlaget er moderat
• Nalmefen
  
  • Nalmefen er ligesom naltrexon opioidantagonist med virkning på både µ- og δ-receptorerne samt partiel agonistisk virkning på ĸ-receptoren og dermed en lidt anden neurobiologisk effekt end naltrexon
  • Den Nationale Kliniske Retningslinje om Alkoholbehandling har en svag anbefaling imod at anvende nalmefen
  • Anvend kun nalmefen sammen med samtalebehandling til personer med alkoholafhængighed efter nøje overvejelse, da effekten af nalmefen er usikker, og der kan være bivirkninger. Evidensgrundlaget er meget lavt
  • Effekten af nalmefen ligner formentlig meget effekten af naltrexon, men dokumentationen er mindre
  • Det kan være indiceret at anvende nalmefen til personer i alkoholbehandling, som ønsker reduktion i forbrug 
• SSRI
  • SSRI præparater har ikke effekt på alkoholafhængigheden per se
  • SSRI skal bruges på samme indikationer som hos patienter uden afhængighed. Der er ikke dokumentation for større effekt af kombinationsbehandling
• Tilskud af thiamin og b-vitaminer
  • Akut behandling
    • Generelt ikke evidens for effekt af B-vitaminer, men pga. af frygten for irreversible hjerneskader anbefales B-vitaminer i den første periode efter alkohol ophør
    • Hos patienter med lette abstinenser i ambulant forløb er peroral behandling formentlig tilstrækkeligt
    • Thiamin 300 mg dagligt og stærke blandede b-vitaminer 1 tablet × 3 dagligt i 2 uger
    • I sværere tilfælde bør behandles parenteralt
  • Ikke akut behandling
    • Kan ikke anbefales udover to uger efter ophørt alkoholindtagelse
    • Kan overvejes til personer der har et vedvarende alkoholstorforbrug
• Efterbehandling
  • Studier af effekten af efterbehandling viser, at de, der tilbydes efterbehandling, har flere afholdende dage, sammenlignet med dem, som fik standardbehandling. Efterbehandlingen var i denne sammenhæng fx telefonopkald, samtaler med fokus på tilbagefaldsforebyggelse samt individuel eller parterapi
  • Den Nationale Kliniske Retningslinje om Alkoholbehandling har en svag anbefaling for at overveje at tilbyde efterbehandling efter et struktureret alkoholbehandlingsforløb til alkoholafhængige. Evidensgrundlaget er meget lavt
• Døgnbehandling
  • Den Nationale Kliniske Retningslinje om Alkoholbehandling har en svag anbefaling om at overveje Døgn- og intensiv dagbehandling som behandlingsformat til personer med sociale problemer udover alkoholafhængighed eller ved svær alkoholafhængighed
  • En mindre gruppe patienter har behov for døgnbehandling
  • Døgnbehandling tilbydes af private aktører og foregår ofte efter Minnesota eller CENAPS principper. Enkelte døgninstitutioner behandler inden for den kognitive referenceramme
  • Døgnbehandling er en visiteret ydelse, hvor patienten skal vurderes og visiteres af sin hjemkommune, som skal betale et eventuelt døgnophold
  • Dette kan ikke ske efter behandlingens start. Patienter, som ønsker døgnbehandling, skal således altid kontakte deres kommune før henvendelse til døgninstitution, medmindre patienten selv vil betale for opholdet

Råd til alkoholmisbrugerens partner

• Sørg for, at du har et godt socialt netværk. Man bliver nemt ensom som pårørende til en, der er alkoholafhængig 
• Pas på dit eget psykiske og fysiske helbred. Husk at gøre ting, der er til glæde for dig selv
• Undlad at tage ansvar for drikkeriet 
• Prøv at tale med din drikkende pårørende på en jævnbyrdig måde, uden at fordømme
• Tilbyd din hjælp - herunder også hjælp til at søge behandling 
• Søg rådgivning hos din læge, i alkoholbehandlingen i din kommune eller på alko-linjen
• Det hjælper ikke at gemme alkoholen eller hælde den i vasken
• Sæt grænser for, hvor langt du selv kan være med

Hvornår skal patienten henvises?

• Lettere grader af alkoholproblemer – men også storforbrug og skadeligt forbrug - kan ofte klares i almen praksis og uden specialiseret behandling
• Kommunale tilbud
  • Alkoholbehandling er lovgivningsmæssigt en kommunal opgave
  • Sværere grader af skadeligt forbrug og patienter med afhængighed bør henvises til det lokale kommunale alkoholbehandlingstilbud
  • Døgnbehandling kræver kommunal visitation og godkendelse, men kan – især i svære tilfælde - være nødvendig
• Indlæggelse
  
  • Alvorlige abstinenssymptomer (inkl. delirium tremens) skal behandles under indlæggelse, men mindst halvdelen kan klares ved ambulant abstinensbehandling via den kommunale alkoholbehandling

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Information om alkoholproblemer

Kliniske vejledninger

• DSAM - Spørg om alkohol
• NKR om alkohol - Sundhedsstyrelsen, 2018
• Litteraturgennemgang alkoholbehandling