Basisoplysninger
Definition
- Funktionel lidelse er en sygdom kendetegnet ved, at man typisk har flere fysiske symptomer. Symptomerne har oftest et karakteristisk mønster, som påvirker personens funktionsevne og livskvalitet
- Funktionel lidelse kan ikke kan påvises ved blodprøver, røntgenundersøgelser eller andre biomedicinske tests. Diagnosen stilles ud fra et distinkt symptommønster og sygdomsbilledet
- Som ved andre tilstande skal differentialdiagnoser udelukkes i relevant omfang. Symptomerne kan således ikke alene forklares ved en anden kendt og veldefineret somatisk eller psykiatrisk sygdom
Forekomst
- Funktionel lidelse forekommer i alle aldersgrupper og er hyppigst blandt kvinder
- I et dansk kohortestudie på ca. 10.000 mennesker i alderen 18-76 år oplyste henholdsvis 10 % af mændene og 16 % af kvinderne, at de af en læge havde fået diagnosticeret én funktionel lidelse
- 11% af deltagerne opfyldte de diagnostiske kriterier for funktionel lidelse ved diagnostisk interview
- Disse fund er bekræftet af en spørgeskemaundersøgelse iblandt 50.000 danskere i alderen 18-65 år, hvor man fandt en forekomst på 15 %1
- Funktionel lidelse er i de sværeste tilfælde svært invaliderende
- Nogle af de funktionelle syndromdiagnoser, der har høj hyppighed, er colon irritabile (IBS) og generaliseret muskuloskeletal smerte
- Syndromdiagnoser optræder med skiftende navne over tid, men fremstår med et stort overlap af symptomer til hinanden og til diagnosen funktionel lidelse
Børn og unge:
- Baseret på 29 studier fra forskellige lande er den samlede prævalens af funktionelle symptomer på 31% og 3.3.% for behandlingskrævende funktionel lidelse ved børn og unge
Ætiologi og patogenese
- Årsagssammenhænge og sygdomsmekanismer er ufuldstændigt kortlagt
- Der foregår omfattende forskning både internationalt og i Danmark for at identificere mulige prædisponerende, udløsende og vedligeholdende faktorer samt biologiske, psykologiske og sociale markører for funktionel lidelse inklusiv funktionelle syndromer
- Funktionel lidelse kan forstås ud fra nedenstående tretrinsmodel:
- 1) Prædisponerende faktorer:
- medfødte faktorer, herunder arv, og erhvervede risikofaktorer under opvækst som fx tillært tænkning og adfærd i relation til sygdom og symptomer, alvorlig sygdom og traumer
- 2) Udløsende begivenheder
- fx traume, sygdom eller gentagne belastninger
- 3) Vedligeholdende faktorer:
- heri indgår biologiske forhold som fx uhensigtsmæssig livsstil i form af ændret søvn- og kostmønster samt under- og/eller overaktivitet
- disse kan sammen med psykologiske faktorer give anledning til reversible forandringer i nervesystemets funktion (se også om interoception nedenfor)
- psykologiske forhold som uhensigtsmæssige tanker og adfærd vedrørende symptomerne har også en central betydning
- social- og sundhedsvæsen kan bl.a. ved en ensidig biomedicinsk sygdomsforståelse og gentagne somatiske undersøgelser bidrage til vedligeholdelse af bekymringstanker og uhensigtsmæssig undgåelsesadfærd med fysisk inaktivitet til følge
- Man har i stigende grad fokus på ændret interoception, dvs. hjernens måde at bearbejde signaler fra kroppen på. Denne interoception foregår i nervesystemet og er således biologisk, men den påvirkes af de bio-psyko-sociale faktorer nævnt ovenfor
- I forhold til en bio-psyko-social forståelse af funktionel lidelse har man konkret set på følgende:
- Den biologiske del af forskningen undersøger bl.a. geners og immunsystemets rolle, styringen af det autonome nervesystem og cellernes energistofskifte
- undersøgelser har vist2, at der bl.a. er en ubalance i det autonome nervesystem ved funktionel lidelse
- der er dog endnu ikke påvist entydige biologiske faktorer, som kan fastslå årsager og sygdomsmekanismer
- Den psykologiske del af forskningen har identificeret mulige prædisponerende faktorer såsom bestemte personlighedstræk og barndomstraumer i form af fx sygdom hos patienten selv eller forældre samt seksuelle overgreb
- Derudover ser sygdomsbekymring og uhensigtsmæssig sygdomsopfattelse, fx katastrofetænkning om symptomer og uhensigtsmæssige mestringsstrategier, som fysisk inaktivitet med undgåelsesadfærd, ud til at spille en rolle som vedligeholdende og muligvis også prædisponerende faktorer for udvikling af funktionel lidelse
- Den socialmedicinske del af forskningen beskæftiger sig med sammenhængen mellem funktionel lidelse og bl.a. uddannelse og beskæftigelse
Børn og unge:
- Ved børn og unge spiller familie-faktorer en særlig rolle. Uhensigtsmæssig sygdomsopfattelse eller adfærd hos forældrene kan medvirke til at udvikle og/eller vedligeholde en funktionel lidelse hos børn og unge.
- Uhensigtsmæssig sygdomsopfattelse:
- Forældres fortsatte overbevisning om en biomedicinsk forklaring på barnets symptomer på trods af gentagne negative undersøgelser
- Uhensigtsmæssig sygdomsadfærd:
- Overinvolvering fra forældrene inkl. overdreven opmærksomhed på barnets fysiske symptomer eller hyppige lægebesøg. Dette øger risikoen for, at barnet ikke selv lærer at mestre symptomerne
- Hvis barnet/den unge støttes i inaktivitet og skolefravær selv ved mindre symptomer
Disponerende faktorer
- Se under ætiologi og patogenese
ICPC-2
- Hvis patienten har et enkelt symptom eller flere symptomer fra samme organsystem, kodes dette under det relevante organsystem
- Hvis patienten har symptomer fra flere organsystemer, anvendes relevant kode fra kapitel A. Koden for funktionel lidelse findes under A29 alment symptom/almen klage IKA. Diagnosekoden A29 er mappet til ICD-10-diagnosen medicinsk uforklarede symptomer, hvorunder funktionel lidelse er placeret
- Idet Sundhedsstyrelsen har besluttet fremover at klassificere funktionel lidelse som en somatisk tilstand, foretrækkes diagnosekoden A29 frem for den tidligere anvendte psykiatriske diagnose P75
- Der findes også en række syndromkoder i ICPC, som kan anvendes
- Nedenstående koder kan være relevante at overveje:
ICD-10
Børn og unge:
- Ved børn og unge anvendes de samme diagnose koder- og kriterier som ved voksne
Diagnosen
Diagnostiske kriterier
- Da funktionel lidelse også dækker over en række syndromdiagnoser, findes der flere forskellige kriterier på området
- Generelt for funktionel lidelse gælder det, at patienten typisk vil have flere symptomer ofte fra flere organsystemer
- Patienten vil, afhængig af sværhedsgraden af lidelsen, have påvirket funktionsniveau i større eller mindre grad. Lidelsen skal have været til stede i minimum 3 måneder
- Der anvendes oftest følgende fire kriterier:
- Minimum 3 symptomer fra minimum en af følgende symptomgrupper
- Symptomer fra hjerte og lunge (arousal i sympaticus): Hjertebanken eller uro i brystet, trykken i brystet, forpustethed uden anstrengelse, anfald af vejrtrækningsbesvær, varm- eller koldsveden, mundtørhed
- Symptomer fra mave og tarm (arousal i parasympaticus): Mavesmerter, hyppige løse afføringer, diarre, oppustethed, kvalme, sure opstød, halsbrand
- Symptomer fra bevægeapparatet: Smerter i arme eller ben, muskelsmerter, ledsmerter, lammelse eller svaghedsfornemmelse, rygsmerter, smerterne flytter sig fra sted til sted, dødhedsfornemmelse eller føleforstyrrelse
- Almene symptomer: Koncentrationsbesvær, hukommelsesbesvær, træthed, hovedpine, svimmelhed
- Symptomerne skal være generende eller med påvirkning af det daglige aktivitetsniveau
- Relevante differentialdiagnoser er udelukket
- Varighed > = 3 mdr.
- For en række syndromer findes særskilte kriterier (fx colon irritabile, fibromyalgi). Der henvises til kapitler om disse tilstande
Børn og unge:
- Børn og unges symptombillede skal ses i et udviklingsperspektiv, hvor de typisk har færre og mere afgrænsede symptomer sammenlignet med voksne
- De yngste børn har ofte et eller to symptomer, typisk smerteklager. Unge kan have flere symptomer i lighed med de symptomklager og symptommønstre, man ser hos voksne
- Børn opfylder hyppigere kriterierne for et enkelt organ eller enkelt symptom funktionel lidelse, men de kan være lige så funktionshæmmede af deres sygdom
- De mest almindelige symptomer ved børn og unge er træthed, hovedpine, mave-, muskel- og ledsmerter
Differentialdiagnose
- Karakteristika som oftest er tilstede ved veldefineret somatisk sygdom:
- Få og specifikke symptomer
- Karakteristiske symptomer eller symptommønstre for veldefineret sygdom
- Konstant symptomlokalisation
- Tydelig variation i intensitet med få lindrende eller forværrende faktorer
- Hovedklage kan identificeres
- Beskrivelsen er klar
- Veldefineret effekt af specifik behandling
-
Udover differentialdiagnoser relateret til det enkelte symptom, bør flg. differentialdiagnoser med multiple symptomer overvejes. Bemærk, listen er ikke udtømmende, og der kan være andre relevante differentialdiagnoser:
- Overvej psykisk lidelse (som forklaring eller komorbiditet):
Børn og unge:
- En særlig differentialdiagnose hos børn og unge er Münchhausen by proxy eller medicinsk børnemishandling3
- Her beskriver eller fremprovokerer en anden, typisk en forælder, symptomer hos barnet for selv at få opmærksomhed fra andre og sundhedsprofessionelle
- Medicinsk børnemishandling sker således, når et barn modtager unødvendig og skadelig, eller potentiel skadelig medicinsk behandling under tilskyndelse af en omsorgsperson
- Der er tale om et spektrum, som spænder fra overdrivelse, dramatisering og forfalskning af symptomer til undladelse af behandling og i yderste tilfælde aktiv induktion af symptomer og sygdom hos barnet
- Det er en svær diagnose at stille, da lægens mest værdifulde redskab netop er en detaljeret medicinsk anamnese fra omsorgspersonen om barnet
- Eksempler på relevante somatiske differentialdiagnoser:
- Migræne
- Epilepsi
- Pareser på baggrund af veldefineret neurologisk lidelse
- Refluks med tilbageløb af mavesyre fra mavesækken til spiserøret
- Kronisk forstoppelse
- Cøliaki
- Vasovagale eller kardiale synkoper
- Astma
- Gigtsygdomme
- Følger efter fysiske traumer
- Refleksdystrofi
- D-vitamin mangel
- Stofskiftesygdomme
- NB: funktionelle symptomer og en funktionel lidelse kan også ses som en overbygning på en veldefineret fysisk sygdom, se nedenfor
Psykiatrisk komorbiditet
- Komorbide eller grundlæggende psykiske lidelser ses hos 15-30% af børn og unge med funktionel lidelse. Det drejer sig især om angst og depression samt belastnings- eller tilpasningsreaktioner, men også kognitive vanskeligheder og neuro-udviklingsforstyrrelser
- Overvej derfor om barnet/den unge kan have en grundlæggende lidelse, som mulig forklaring på at de udvikler en funktionel lidelse i en tidlig alder
- Det kan f.eks. dreje sig om autisme, ADHD eller indlæringsvanskeligheder
Sygehistorie
- Hos enhver patient med vage eller diffuse symptomer eller kompliceret sygdomsanamnese bør funktionel lidelse overvejes, særligt når der ikke er kliniske eller parakliniske fund som understøtter symptombilledet
- Patienter med funktionel lidelse kan have lette eller svære symptomer fra ét eller flere organsystemer. I skemaet herunder ses forskellige sværhedsgrader af funktionel lidelse
Sværhedsgrad af funktionel lidelse
| Let | Moderat | Svær |
Symptomer ofte fra et til to organsystemer | Symptomer fra flere organsystemer | Svære symptomer fra flere organsystemer |
| Dagliglivets funktioner er kun let påvirket | Dagliglivets funktioner er påvirket i nogen grad | Omfattende påvirkning af dagliglivets funktioner,
patienten er truet ift. psykisk og/eller fysisk helbred
og sociale liv |
| Ofte effekt af behandling | Ofte effekt af behandling | Ofte effekt af behandling |
- Symptomer fra de forskellige organsystemer kan være forskelligartede, se eksempler herunder.
- Kardiopulmonale symptomer:
- Hjertebanken eller uro i brystet
- Trykken eller smerter i brystet
- Forpustethed uden anstrengelse
- Anfald af vejtrækningsbesvær
- Varm- eller koldsveden
- Mundtørhed
- Gastrointestinale symptomer:
- Hyppige løse afføringer
- Mavesmerter
- Oppustethed
- Spændings- eller tyngdefornemmelse i maven
- Diarré
- Sure opstød
- Kvalme
- Svie eller smerter i toppen af maven
- Muskuloskeletale symptomer og smerter:
- Smerter i arme eller ben
- Muskelsmerter eller –ømhed
- Ledsmerter
- Følelse af lammelse i arme eller ben
- Rygsmerter
- Smerter, som flytter sig fra sted til sted
- Ubehagelig dødhedsfornemmelse eller føleforstyrrelser
- Almene symptomer:
- Koncentrationsbesvær
- Træthed
- Hovedpine
- Hukommelsesbesvær
- Svimmelhed
- Symptomerne vil ofte optræde i det karakteristiske mønster, at der er flere symptomer til stede samtidigt, og disse svarer ikke til organafgrænsning. Det at have flere og ofte diffuse symptomer varer typisk ved, men lokalisationen kan skifte over tid
Børn og unge:
- Ved børn og unge er sværhedsgraden i højere grad defineret af funktionspåvirkningen end antallet af symptomer jf. udviklingsperspektivet
- Typiske måder børn og unge påvirkes på er fravær fra skole, ophør af fritidsaktiviteter, og at de trækker sig fra venner og sociale aktiviteter
- En anden hyppig klinisk præsentation er funktionel overbygning på en veldefineret fysisk sygdom, hvor de fysiske symptomer forstærkes eller udbygges.
- Eksempler er
- vedvarende svære smerter hos børn med velbehandlet gigtsygdom
- funktionelle anfald hos børn med epilepsi
- hyppige anfald af vejrtrækningsbesvær hos et barn med velbehandlet astma
- vedvarende mavesmerter hos børn med velbehandlet inflammatorisk tarmsygdom
- Følgesymptomer efter hjernerystelse
Kliniske fund
- Der findes ingen veldefineret somatisk eller psykiatrisk diagnose, der kan forklare symptomerne, eller de kliniske fund stemmer ikke med patientens symptomer
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Afhængig af de symptomer patienten præsenterer, bør udredning fokuseres med henblik på at udelukke relevante differentialdiagnoser, såvel somatiske som psykiatriske
- Unødig udredning bør så vidt muligt undgås for at forebygge, at diagnosticeringen og dermed sygdomsforløbet trækkes i langdrag samt for at undgå iatrogen skade på patienten
- Ved stærk mistanke om funktionel lidelse, kan behandling af denne påbegyndes, mens resultater af nødvendig udredning afventes
- Der findes intet alment accepteret og valideret udredningsprogram for patienter med ukarakteristiske symptomer. Flg. screeningsprøver kan overvejes og bør suppleres i forhold til specifikke differentialdiagnostiske overvejelser:
- Screening for somatisk lidelse:
- Hæmatologiske kvantiteter (hæmoglobin, trombocytter og leukocytter)
- Væsketal (natrium, kalium og kreatinin)
- Levertal (ALAT, GGT, BASP)
- Cobalamin
- HbA1C/fasteblodsukker
- Thyreoidea-prøver (TSH)
- Calcium
- Fasereaktant (CRP/SR)
Urinstiks og evt. screening for misbrugsstoffer - Evt. ekg, BT, højde, vægt, lungefunktion
- Evt. andre prøver afhængigt af symptomerne (se fx anbefalinger under colon irritabile)
- Screening for psykiatrisk lidelse: BDS checklist, CMDQ, evt. suppleret med MDI og ASS
Børn og unge:
- Hos yngre børn, hvor der ofte vil være tale om en monosymptomatisk præsentation, vil det sjældent give mening at udføre en bred paraklinisk screening for somatisk sygdom. I stedet målrettes evt. screeningsprøver efter symptompræsentationen
- Mulig supplerende udredning er psykologisk testning, udviklingsvurdering (fx ved Movement ABC, Bailey test) og bestemmelse af sensorisk profil
- Overvej om barnet er truet på sin udvikling og generelle trivsel, så der skal laves underretning til kommunen
- Vær opmærksom på differentialdiagnosen Münchausen by proxy/medicinsk børnemishandling (se ovenfor). Her er det særligt vigtigt som sundhedsperson at beskytte barnet mod unødvendige og potentielt farlige medicinske undersøgelser
- Endvidere særlig opmærksomhed på Barnets Lov § 133 med skærpet underretningspligt hvis personer under udøvelsen af offentlig tjeneste får kendskab til eller grund til at antage, at:
- et barn eller ung under 18 år kan have behov for særlig støtte efter Barnets lov
- et barn eller ung under 18 år kan have behov for særlig støtte efter Barnets lov pga. barnets eller den unges ulovlige skolefravær eller undladelse af at opfylde undervisningspligten
- et barn eller ung under 18 år har været udsat for overgreb
Andre undersøgelser
- Ingen specifikke. Generelt skal man nøje overveje, hvilke undersøgelser man henviser patienten til, for ikke at skabe en forventning hos denne om henvisning til yderligere undersøgelser
Henvisning
- Patienter med svær funktionel lidelse eller mistanke herom kan henvises til de specialiserede centre, som er etableret i alle regioner:
Børn og unge:
- De lette funktionelle lidelser udredes og behandles i primær sektor herunder i almen praksis
- De moderate funktionelle lidelser kan henvises til hovedfunktion på børneafdelinger i alle regioner
- De svære funktionelle lidelser varetages i alle regioner i specialfunktioner, som foregår i tæt samarbejde mellem de somatiske børne- og unge afdelinger og børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger.
- Der vil ofte være behov for mobilisering ved fysioterapi og udarbejdelse af genoptræningsplan (GOP) med henblik på øgning af funktionsniveau og evt. indlæggelse med intern skolegang, hvor barnets faglige niveau kan afdækkes
- Denne organisering tager højde for udviklingsperspektivet og de særlige forhold ved børn og unge, hvor håndteringen af underliggende psykopatologi samt svære familiemæssige faktorer er et vigtigt fokuspunkt i udredning og behandling
Fælles for funktionel lidelse på tværs af sværhedsgrad er vigtigheden af at inddrage samarbejdspartnere (skole, PPR, Socialforvaltningen, UU vejleder), så barnet/den unge kan få den rette hjælp også via netværket.
Link til vejledninger
Børn og unge
Behandling
Behandlingsmål
- For nogle patienter med funktionel lidelse kan behandling føre til helbredelse. For de fleste patienter opnås forbedret livskvalitet og funktionsevne
- Jo sværere tilstanden er, og jo længere den har stået på, desto mere omfattende behandling er der behov for
Generelt om behandlingen
- Vigtig grundsten i behandlingen er at
- anerkende patientens symptomer og sygdom
- stille diagnosen
- informere om, hvad en funktionel lidelse er
- Det har som regel en helende effekt at skabe positive forventninger til forløbet
- De bedst dokumenterede former for behandling af funktionel lidelse er kognitiv adfærdsterapi og gradueret aktivitetstræning
- Et vigtigt led i kognitiv adfærdsterapi er at afdække patientens sygdomsforståelse med henblik på at identificere evt. fejlopfattelser og adressere deraf afledt uhensigtsmæssig sygdomsadfærd
- Det er vigtigt, at behandlingen tilpasses den enkelte patient og afstemmes med patienten for at opnå bedst mulig behandlingsalliance.
- Man skal tilstræbe et balanceret aktivitetsniveau med gradvis optræning frem for under- og overstimulation, som kan være en del af patientens sygdomsbetingede adfærdsmønster
- Farmakologisk behandling i form af:
- tricykliske antidepressiva (imipramin eller amitryptolin) har dokumenteret effekt ved svære tilstand
- Andre lægemidler med virkning på centralnervesystemet kan også have effekt, men mangler dokumentation i relation til funktionel lidelse generelt
- Farmakologisk behandling bør ikke stå alene
- For flere af de enkelte syndromdiagnoser foreligger vejledninger og anbefalinger, herunder bl.a. en evidensbaseret behandlingsvejledning for irritabel tarmsyndrom4 samt en national klinisk retningslinje for patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet (fibromyalgi)5
Børn og unge:
- I behandlingen er inddragelse af forældrene/familien afgørende herunder afklaring af sygdomsforståelse og adfærd i familien
- Bagvedliggende belastninger skal afdækkes og adresseres – herunder grundlæggende vanskeligheder, (cyber) mobning, belastninger i familien, overgreb mv.
- Det er ofte relevant at inddrage netværket (skole, PPR, socialforvaltningen og UU vejleder hos de ældre børn og unge), særligt ved skolefravær og social tilbagetrækning
- Den bedst dokumenterede behandling til børn og unge med svær funktionel lidelse er psykologisk behandling med kognitiv adfærdsterapi
- Jo yngre barnet er, des mere vil behandlingen skulle ske via forældre og netværk ved at stille relevante og realistiske krav til barnet uden at overbelaste
- SSRI behandling kan komme på tale ved komorbid angst eller depression
- Dette vil være en børne- og ungdomspsykiatrisk specialopgave
Hvad kan patienten selv gøre?
- Det er vigtigt, at patienten tidligt i forløbet selv arbejder med at mestre sine symptomer og sin livssituation fremfor at være passivt afventende i forhold til undersøgelser og behandlingsforsøg
- Det er vigtigt med fysisk aktivitet, men den skal tilpasses, så patient undgår at gå for hurtigt frem og overbelaster kroppen, da symptomerne derved kan forværres
- Det handler om at finde den rette balance mellem at være i aktivitet uden at få forværring i symptomerne
- Den behandlingsmæssige tilgang betegnes gradueret aktivitetstræning også kaldet GAT eller Graded Exercise Therapy (GET) på engelsk
- Generelt anbefales at starte på det niveau, hvor der ikke sker symptomforværring og derefter højst stige med 10 % om ugen
Børn og unge
- Hos børn og unge med funktionel lidelse er der ofte en negativ påvirkning på kost, motion og søvn. Et første trin i behandling kan derfor være at normalisere disse områder:
- Kost: Almindelig varieret kost og regelmæssige måltider
- Fysisk aktivitet: Som ved voksne
- Søvn: Regulering af døgnrytme og nok timers søvn ift. alderen
- Børn og unge har behov for støtte fra forældre eller andre til at ændre på eventuelle uhensigtsmæssige vaner i forhold til kost, fysisk aktivitet og søvn. Ved øgning af fysisk aktivitet bruges der, som hos voksne, ofte en tilgang baseret på principper for gradueret aktivitetstræning (GET)
Medikamentel behandling
- Undgå vanedannende medicin og brug i givet fald medicin, der virker på centralnervesystemet (fx antidepressiva) frem for perifert (fx alm. smertestillende præparater)
- Medicinsk behandling til funktionel lidelser kan i sjældne tilfælde være et supplement til den øvrige behandling. Som eksempler herpå kan nævnes:
- Laksantia og peristaltikhæmmere til patienter med irritabel tarmsyndrom, evt. antidepressiva i lav dosis
- Amitriptylin, duloxetin, gabapentin eller pregabalin til patienter med fibromyalgi - hos denne patientgruppe frarådes smertebehandling med opioider5
- Et dansk lodtrækningsstudie fra 2017 viser effekt, målt på selvvurderet helbred, af behandling med et bestemt tricyklisk antidepressivum (imipramin) i lav dosis sammenlignet med placebo for patienter med svær funktionel lidelse (multiple symptomer fra flere organsystemer)6
- Start low-go-slow. Patienterne er særligt følsomme for bivirkninger, og det er vigtigt, at behandleren støtter op om forløbet
Børn og unge
- Studier på voksne patienter kan ikke direkte overføres til børn og unge, da deres centralnervesystem er under udvikling, og de reagerer derfor anderledes på medikamentel behandling som psykofarmaka
- Der er et gråzoneområde mellem funktionelle symptomer og migræne samt kroniske neuropatiske smerter, hvor der er en vis evidens for brug af tricykliske antidepressiva (TCA) og gabapentin, især ved unge
- Medikamentel behandling af børn og unge med disse typer af medicin er dog en specialopgave og på nuværende tidspunkt, er der overordnet set ikke evidens for effekt af denne type medikamentel behandling til børn og unge med funktionel lidelse
Anden behandling
- Som den vigtigste behandling af funktionel lidelse anbefales gradueret aktivitetstræning og kognitiv adfærdsterapi. Det er de behandlingsformer, der indtil nu er bedst dokumenterede
- For patienter med fibromyalgi findes der evidens af lav til moderat styrke for en begrænset effekt af kognitiv adfærdsterapi7, forskellige former for fysisk træning8,9 samt akupunktur10
Forebyggende behandling
- Unødig udredning bør så vidt muligt undgås med det formål ikke at trække diagnosticeringen og dermed sygdomsforløbet i langdrag samt for at undgå iatrogen skade på patienten
- Det er vigtigt, at patienten tidligt i forløbet selv arbejder med at mestre sine symptomer fremfor at være passivt afventende i forhold til undersøgelser og behandlingsforsøg
Redskaber fra Sundhedsstyrelsen
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb
- Afhænger af sværhedsgraden. Forløbet vil være længerevarende ved svære tilfælde af tilstanden
- Som nævnt under ætiologi og patogenese, er der en række faktorer, der kan bidrage til at vedligeholde sygdommen og derved forlænge forløbet
- I almen praksis fandt man i en spørgeskemaundersøgelse af 1000 voksne patienter, at ca. 50 % fortsat havde multiple symptomer som tegn på funktionel lidelse efter 2 års opfølgning11
Børn og unge:
- De hyppige funktionelle symptomer og lette funktionelle lidelser, som fx ses som led i belastnings- eller tilpasningsreaktioner, har en gennemgående god prognose
- Et dansk studie viser, at kun 1/3 af børn med funktionelle symptomer er i kontakt med almen praksis for deres symptomer og 50% er symptomfri indenfor 6 måneder12
- En del børn forsætter imidlertid med funktionelle symptomer ved belastninger
- Uden relevant eller tilstrækkelig behandling vil de sværere funktionelle lidelser også hos børn og unge være tilbøjelige til at recidivere eller få et mere kronisk forløb (se prognose nedenfor)
Komplikationer
- Et kohortestudie med ca. 90.000 deltagere har vist, at patienter med en række funktionelle lidelser har mindst ligeså nedsat livskvalitet som patienter med andre kroniske sygdomme, og derudover en signifikant øget forekomst af depression og angst1,13
- Funktionel lidelse er årsag til uarbejdsdygtighed hos 14 % af samtlige sygemeldinger udover 8 uger
- Patienter i almen praksis med funktionel lidelse har en 5-9 gange forøget risiko for at få tilkendt førtidspension over en 10-årig periode sammenlignet med patienter med fysisk sygdom14
- Mennesker med irritabel tyktarm og fibromyalgi har ikke øget dødelighed, men for de sidstnævnte er der en overhyppighed af selvmord15,16, 17
Børn og unge:
- Hos børn og unge er funktionel lidelse associeret med:
- Højt forbrug af sundhedsydelser
- Højt skolefravær
- Samtidige psykiske problemer, især angst og depression
- Nedsat livskvalitet
- Endvidere ses hyppigt komplikationer for hele familien med øget stress og bekymring
- Forældrene har ofte øget fravær fra arbejde
- Ved svært syge børn og unge kan der være behov for, at en forælder i en periode søger orlov til pasning af barnet med tabt arbejdsfortjeneste
Prognose
- Afhænger af sværhedsgraden. Jo sværere tilstand desto dårligere prognose
- For alle symptomer (uanset genese) gælder, at mange symptomer, symptomer fra flere organsystemer, lang varighed, høj symptomintensitet og komorbiditet er dårlige prognostiske tegn18,19
- Ca. 50 % af patienter i praksis med 4 eller flere symptomer og påvirket funktionsevne vil fortsat have multiple symptomer med påvirket funktionsevne efter 2 år11
Børn og unge:
- Gode prognostiske faktorer er
- pludselig debut af symptomer
- en let identificerbar belastning
- god præmorbid tilpasningsevne
- ingen komorbiditet af hverken fysiske eller psykiske sygdomme
- I en oversigtsartikel angives at 18-61% af børn og unge med funktionelle mavelidelser fortsat har symptomer i voksenalderen20
- I et opfølgningsstudie af børn og unge med funktionelle mavelidelser fandt man, at 41 % fortsat havde en funktionel mavelidelse ved 5-15 års opfølgning. Dårlig prognose var koblet til også at have andre fysiske symptomer end fra mave-tarm samt at have depressive symptomer21
- I et andet studie fandt man, at ca. 50% af unge med fibromyalgi også opfyldte diagnosen i voksenalderen22. Samtidig havde de et lavere uddannelsesniveau end jævnaldrende
- Der er i et studie af børn med funktionelle mavesmerter fundet en 5 gange øget livstidsrisiko for en angst-lidelse sammenlignet med normal populationen23
Opfølgning
Plan
- For at undgå udvikling af kronisk sygdom og understøtte et godt behandlingsforløb er det vigtigt, at der tidligt laves en behandlingsplan med patienten med fokus på patientens mestringsstrategier
- Ved moderate til svære tilstande anbefales, at patienten ses regelmæssigt hos praktiserende læge, og at egn læge fungerer som tovholder
- Det kan være fordelagtigt at involvere pårørende tidligt i forløbet, således at de også hjælpes til at forstå patientens sygdom og kan støtte patienten i forløbet
- Det kan være en fordel tidligt i forløbet at gøre status over patientens sygdomsforløb, herunder tidligere udredninger og behandlinger for symptomer og andre sygdomme
- Man bør vurdere, om der er behov for kontakt til kommunalt regi med henblik på visitation til kommunale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud
Børn og unge:
- For børn og unge gælder de samme principper fraset, at forældre og ofte det øvrige tætte netværk vil være involveret fra start typisk med følgende tiltag:
- information til hjemskole herunder afholdelse af et netværksmøde
- underretning iht. Barnets Lov § 133 grundet bekymrende skolefravær
- udarbejdelse af en genoptræningsplan (GOP) til kommunalt regi
Hvad bør man kontrollere?
- Hvis der opstår nye symptomer, bør man naturligvis udrede patienten hensigtsmæssigt og for det, der skønnes nødvendigt. Patienten kan blive syg af anden sygdom samtidig med, at han/hun har en funktionel lidelse
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om
- Patienten bør tidligt i forløbet (når man som læge får mistanken om funktionel lidelse) informeres om, at det kan dreje sig om en funktionel lidelse
- Patienten bør informeres om, at man (endnu) ikke kender de grundlæggende årsager til funktionel lidelse, men at man bedst forstår denne ud fra en bio-psyko-social multifaktoriel sygdomsmodel, som inddrager både prædisponerende, udløsende og vedligeholdende faktorer
Børn og unge:
- Hos børn og unge er det både forældre og barn som informeres om ovenstående
Hvad findes af skriftlig information
Til børn og unge:
