Tobaksrygning er både på verdensplan og i Danmark en af de vigtigste sundhedsskadelige faktorer overhovedet
Nikotinafhængige rygere er karakteriseret ved stort dagligt tobaksforbrug, rygning indenfor de først 30 minutter efter opvågningen og natlig rygning
Behandling
Hos motiverede rygere øger minimal intervention og den motiverende samtale chancerne for rygestop
Ved nikotinafhængighed øger medicinsk behandling med cytisin, bupropion og nikotinsubstitution chancerne for rygestop
Ofte skal der flere forsøg til, før rygestop lykkes
E-cigaretter er ikke registreret til rygeafvænning
Henvisning
Stoplinjen kan rådgive den motiverede ryger
Der gennemføres rygestopkurser i regi af kommuner og apoteker, som kan være en god hjælp til at opnår rygestop
Seneste væsentlige ændringer
Cytisin er et nyt stof på det danske marked, som er registreret til rygeafvænning. Cytisin er førstevalgspræparat på grund af bedre virkning og færre bivirkninger end bupropion
Diagnose
Sygehistorie
Spørg til tobaksforbruget
Bedømmelse af nikotinafhængighed: 3 spørgsmål
Hvor lang tid går der, fra du vågner, til du tager din første cigaret?
Hvor mange cigaretter ryger du om dagen - ryger du mere end 10-15 cigaretter om dagen, er du sandsynligvis nikotinafhængig
Vågner du om natten og ryger?
Den første cigaret inden 30 minutter efter opvågningen tyder på relativt kraftig nikotinafhængighed
Natlig rygning tyder på meget kraftig afhængighed
Kortlæg anden afhængighed
Vaner: ritualer, mønstre (hvis man ryger 20 cigaretter dagligt, tager man hånden til munden ca. 75.000 gange hvert år)
Psykologisk afhængighed:
Nikotin kan både berolige og kvikke op
Kan benyttes for at klare sig gennem stressfulde perioder
Kan bruges for at dæmpe angst, vrede og frustration
Social afhængighed
Rygning sammen med andre, venner, familie, til fest o.l.
Kliniske fund
Gule fingre, rynket, grålig ansigtshud
Supplerende undersøgelser i almen praksis
Hjerte- og lungestatus, inklusive blodtryk
Perifer cirkulation - mærke efter pulse i fodens pulsårer
Andre undersøgelser hos specialist
Typiske helbredsfølger af rygning er nedsat lungefunktion (påvises ved spirometri) og åreforkalkning (lavt distalt blodtryk)
Differentialdiagnoser
Genetiske tilstande som hyperkolesterolæmi og alfa-1-antitrypsinmangel kan føre til, at patienten udvikler ”rygeassocieret sygdom” som åreforkalkning eller KOL, selv om de ikke ryger
Som led i et mere omfattende rygeafvænningsprogram. Identificere personer i "ignoreringsfasen", og motivere personer, som befinder sig i andre faser
Identificer i hvilken fase af beslutningsprocessen, personen befinder sig
Rygere, som er motiverede for at stoppe, kan have nytte af hjælp og støtte til at bevæge sig fra "overvejelse" eller "forberedelse" til "handlingsfase"
Den store mængde af ikke-motiverede rygere skal identificeres og hjælpes til motivation og ændring af vaner
Fra "ignorering" eller "før-overvejelse" til "overvejelse"
Medikamenter kan være nyttige hjælpemidler for personer, som er kommet i "handlingsfasen"
Håndtering i almen praksis
Omtale af, at de symptomer, som patienten henvender sig med (fx åndenød, hoste, kolde ben, osteoporose m.fl.) kan skyldes eller forværres af rygning kan fremme motivationen til rygestop
Kendskab til patienten fra tidligere konsultationer, kan lette indledning af samtale om rygning, selv om patienten henvender sig med et helbredsproblem, som ikke direkte er relateret til rygning
At medvirke til at ens rygende patient kvitter tobakken er en af de mest effektive sundhedsfremmende interventioner overhovedet
Råd til patienten
Motiverende samtale:
Havde i et studie bedre effekt end minimal intervention med henblik på at opnå rygestop2
Nyt præparat på markedet siden efterår 2023 (Decigatan), men har været anvendt i blandt andet Østeuropa i mange år
Cytisin har en kemisk struktur, som ligner nikotin, men virker svagere og har en stærkere binding til receptoren end nikotin
Virker som partiel nikotinreceptor agonist og reducerer nikotinafhængighed, abstinenser og den effekt, som udløses af nikotin ved rygning
Kan anvendes som førstevalg ved rygeafvænning
Bortset fra øget tendens til kvalme er bivirkninger vanligvis på placeboniveau, men ses med øget hyppighed ved fortsat rygning eller indtagelse af andre nikotinholdige produkter
Cytisin bør tages med forsigtighed i forbindelse med iskæmisk hjertelidelse, hjertefejl, hypertension, phæochromocytom, atherosklerose og andre perifere vaskulære sygdomme, mavesår og ulcus duodeni, gastroøsofageal reflux, hyperthyreoidisme, diabetes og skizofreni
Er kontraindiceret ved graviditet, amning, ustabil hjertesygdom (ustabil angina, nylig myokardieinfarkt) og nylig stroke
Dosering omfatter en kur på 25 dage og følgende doseringsskema anbefales:
Fra den 1. til den 3. dag: 1 tablet hver anden time (maksimal daglig dosis 6 tabletter)
Fra den 4. til den 12. dag: 1 tablet hver 2,5 time (maksimal daglig dosis 5 tabletter)
Fra den 13. til den 16. dag: 1 tablet hver 3. time (maksimal daglig dosis 4 tabletter)
Fra den 17. til den 20. dag: 1 tablet hver 5. time (maksimal daglig dosis 3 tabletter)
Fra den 21. til den 25. dag: 1-2 tabletter om dagen (maksimal daglig dosis 2 tabletter)
Rygestoppet skal indtræde senest på behandlingens femte dag. Rygning må ikke fortsættes under behandlingen, da dette kan forværre bivirkningerne
Anden behandling
Akupunktur, akupressur, laserbehandling, elektrostimulering eller mindfulness
Der findes ingen videnskabelig dokumentation for, at disse behandlingsformer er effektive
En model for behandling
Proscaska og DiClementes stadiemodeller (forandringscirklen/den motiverende samtale) for ændring af adfærd er generelle psykologisk modeller, som beskriver de faser, som et menneske gennemgår i forbindelse med betydningsfulde adfærdsændringer. Modellen har været meget benyttet af psykologer i mange år
Belys sammenhæng mellem helbredsproblemet og rygning
Tilbyd videre information, evt. kontrol
Lad være med at give advarsler eller råd i denne fase
2. Før-overvejelse - første step i ændringsprocessen
"Jeg ved, at jeg har et problem, men kan ikke gøre noget ved det"
Virksomme forsvarsmekanismer
Minimering eller benægtelse af problemet
Rationalisering (bortforklaring)
Protest mod information
Resignation og opgivenhed
Tiltag fra behandler
Spørg: ”Er du indstillet på, at gøre alt hvad du kan, for at leve dit liv så godt og så længe som muligt?"
"Er du villig til at acceptere de krav og den forpligtelse, som et ja til det spørgsmål betyder, for den måde du lever dit liv på (din daglige adfærd)?"
Bidrage til at øge den afhængiges opmærksomhed på farerne ved fortsat rygning
Evt. tilbyde registrering og kortlægning af forbruget
Understreg personlig kontrol og ansvar for handlinger
Specielt for den opgivende ryger: har brug for håb og optimisme mht. chancerne for at stoppe, råd om nye måder at kvitte tobakken på, fokus på hvad der har fungeret tidligere o.l.
Undgå egen frustration og konfliktfyldte diskussioner
Aftal ny konsultation
3. Overvejelsesfasen
"Jeg ved, at jeg har et problem, men hvad kan jeg gøre ved det?"
Denne fase er præget af ambivalens og konflikter: vil - vil ikke, og kan - kan ikke
Virksomme mekanismer
Vente på det rette øjeblik
Vente til at man er 100 % sikker på, at man vil holde op
Ønsketænkning
Uovervejede handlinger, slutter mange gange
Tiltag fra behandler
Hjælpe til at udforske ambivalens
Hvad er positivt, og hvad er negativt ved tobaksforbruget?
Lav et regnskab:
Hvad kan du bedst lide ved at ryge?
Hvad er dårligt ved at ryge?
Hvad tror du, at du ville savne, hvis du holder op med at ryge?
Hvad tror du, at du ville vinde, hvis du holder op?
Hvad er det vigtigste for dig nu? Hvad tror du, vil blive vigtigt for dig på længere sigt?
Aftale ny konsultation. Fornyet diskussion i denne fase kan være nødvendig
4. Forberedelsesfasen
"Jeg ved, at jeg har et problem og vil gøre noget ved det!"
Brugeren har nu tydelig motivation for at holde op med at ryge
Fokus er nu flyttet fra "hvorfor stoppe" til "hvordan man skal bære sig ad"
Tiltag fra behandler
Aftal datoen for at starte på nedtrapning og for at slutte med rygning
Bidrag til åbenhed, opfordre evt. til at involvere andre i beslutningen
Ændre eventuelt lidt på vanerne, som en forberedelse til at stoppe
"Jeg er stoppet, men det er vanskeligt at holde ud", eller
"Jeg faldt i - hvad skal jeg gøre nu?"
Tiltag fra behandler
Informer: Mange vil opleve trang til at ryge og nye perioder med ambivalens, og tilbagefald kan forekomme
Hold fast i tidligere argumentation
Tilbagefald aftager betydeligt efter 6 måneders rygestop
Gentag eventuelt patientinformation om fordelen ved rygestop
Ved varig genoptagelse af rygning - gå tilbage til tidlige fase
7. Videre kontrol efter behov
Forebyggende tiltag
Pris har vist at være det mest kraftfulde reguleringsmiddel til at reducere forbruget
10 % prisstigning fører til reduceret forbrug på ca. 4-5 %
Tiltag for at regulere rygning i offentligt område: arbejdsplads, restauranter osv. er også virksomme
En række studier viser nedgang i antallet af tilfælde af hjerteinfarkt på op til ca. 20 % efter rygeforbud i offentlige bygninger
Henvisning
Nogle rygere har glæde af at blive henvist til rygestopkursus i regi af fx. kommune, apotek eller Stoplinjen
Opfølgning
Plan
Personer, som stopper med at ryge, kan med fordel følges under ændringsprocessen
Sandsynligvis er det nyttigt også at aftale kontrol(er) i vedligeholdelsesfasen
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
Dødelighed
Gro Harlem Brundtland, som er tidligere direktør for WHO, har udtalt om tobak: ”Tobak er det eneste fuldt lovlige produkt, som dræber halvdelen af brugerne - vel at mærke når det anvendes efter forskrifterne"
Blandt unge mennesker, som begynder at ryge og fortsætter med det, vil halvdelen dø af sygdomme, som er relateret til deres rygning
En fjerdedel bliver ramt, før de fylder 70 år, og disse rygere vil i gennemsnit miste 23 år af deres liv
Danske tal viser, at ca. 14.000 dødsfald årligt har sammenhæng til rygning, som dermed tager langt flere liv end alkohol, narkotika, bilulykker, brand, mord, selvmord, og AIDS samlet
På verdensplan dør der for tiden næsten 10 millioner af rygebetingede sygdomme
Beregninger viser, at 25 % af dødsfald af hjerteinfarkt kunne være undgået, hvis rygning ikke forekom
Sygelighed
Et studie af amerikanske kvindelige sundhedsarbejdere fulgt i 25 år viser, at 64 % af dødsfald hos rygerne kunne tilskrives tobak, tilsvarende tal var 28 % for tidlige rygere
80-90 % af alle tilfælde af lungekræft skyldes rygning
Rygning er også årsag til strubekræft og mundhulekræft - dvs. kræft i mund, svælg, læber og tunge. Rygning er også en vigtig årsag til kræft i spiserøret, urinblæren, livmoderhalsen og i bugspytkirtlen
Rygning er en vigtig årsag til hjerte-karsygdomme: hjerteinfarkt, angina, apopleksi, claudicatio og aortaaneurismer
Kvinder kommer tidligere i overgangsalderen og er mere udsat for osteoporose. Tidlig overgangsalder giver øget risiko for osteoporose i sig selv, men rygere har en øget risiko ud over dette
Risikoen for hoftefraktur er betydelig øget for den som ryger, og dette gælder uafhængig af andre kendte risikofaktorer
Hud og andre organer ældes hurtigere, hos personer som ryger
Rygning er årsag til ca. 85 % af KOL, og øger risikoen for at få lungeinfektioner. En ryger med lungebetændelse har en 4 gange øget risiko for at udvikle svær respiratorkrævende lungeinsufficiens
Prognose
Risikoen for at dø af lungekræft aftager hos eks-rygere, sammenlignet med dem som fortsætter med at ryge
Efter ca. 5 år er risikoen faldet til under det halve
15 år efter rygestop er risikoen for at få lungekræft omtrent den samme som hos aldrig-rygere (gælder dog ikke storrygere, som resten af livet har en øget risiko)
Risikoen for at dø af hjerteinfarkt hos eks-rygere er lavere, jo længere tid der er gået siden rygestoppet, sammenlignet med dem som fortsætter med at ryge
Er der gået over 5 år siden rygestoppet, er risikoen den samme, som om man aldrig havde røget
Her hentes altså en helbredsgevinst hurtigere end for lungekræft
Prognose for rygestop
Rygestop ved egen beslutning: = 5 % er røgfrie efter 12 måneder
Egen beslutning suppleret med medikamenter: = 10 % er røgfrie efter 12 måneder
Rygestop efter bedste metode (medicin, kursus, rådgivning): 35-40 % er røgfrie efter 12 måneder
Forbruget af tobak i Danmark har været klart faldende over lang tid
I 2022 angav 13 % af danskerne at ryge daglig, hvilket er uændret fra 2020
Andelen blandt mænd er højere end blandt kvinder (15% versus 11%)
For 20 år siden var andelen af rygere på over 50 %
I 2022 angiver 19% at ryge daglig eller lejlighedsvist
Andelen af dagligrygere i aldersgruppen 15-29 år var i 2020 11% mod 10% i 2020
Størstedelen af dem, som ryger tobak, begyndte at ryge regelmæssigt før de blev 18 år (70%)
Andelen af dagligrygere er 22% blandt personer med grundskoleuddannelse og 8% blandt dem med videregående uddannelse
Dette skyldes mest sandsynligt forskelle i livsstil og kultur, i mindre grad mangelfuld viden om rygningens skadelige effekter
Rygere med lav uddannelse er lige så motiverede for rygestop som højt uddannede rygere, men får ikke samme opbakning fra omgivelserne
Andel gravide, som ryger er omkring 10 %
Ca. 5% bruger E-cigaretter enten dagligt eller lejlighedsvist (3% i 2020)
Brugen er størst blandt de 15-29-årige (7%) og lavet blandt dem som er over 60% (2%)
Rygestop-statistik
Blandt dagligrygere har ca. 77 % forsøgt mindst en gang at stoppe med at ryge
Den vigtigste faktor, som medvirker til rygestop er bekymring om helbredet (64 %)
Andelen af rygere, som af lægen er blevet opfordret til rygestop er faldet fra 35 % i 2020 til 26 % i 2022
Ca. 10 % af dagligrygere planlægger at stoppe med at ryge til den nærmeste måned
Ca. 33 % af personer, som ryger cigaretter, bruger E-cigaretter eller bruger røgfrie nikotinprodukter oplever at være meget afhængige af nikotin
Ca. 50 % af dagligrygere angiver, at de helt sikkert eller antageligt ikke ryger om fem år
Mere end fire af fem dagligrygere (85 %) fortryder, at de startede med at ryge
Ætiologi og patogenese
Afhængighed
Nicotin er afhængighedsskabende, og afhængigheden kan være stærk6
Nicotin binder sig til nikotinreceptorer, som der er findes mange varianter af. Stoffet har en meget hurtigt indsættende virkning på dopamin og noradrenalinsystemet i hjernen og giver en rusvirkning
Den hurtigt indsættende effekt er typisk for stoffer med stort afhængighedspotentiale
Der ser ikke ud til at være nogen toleranceudvikling over for den stimulerende virkning på dopamin/noradrenalin
Gennem stimulering af noradrenalin opleves øget vågenhed og hævet stemningsleje
Skadevirkninger
Inhaleret tobaksrøg har skadelige effekter på alle organer i kroppen. Den centrale mekanisme er en forandring på indersiden af væggen i kroppens blodårer, som over tid medfører nedsat blodtilførsel til kroppens organer
Tjærestofferne i tobakken er sandsynligvis den vigtigste årsag til den stærkt øgede forekomst af kræftsygdomme
Rygning ændrer meget lidt på blodtrykket, men rygning svarer i "hjerte-kar-risiko" til en blodtryksstigning på 40 mmHg, dvs. en ryger, som har et normalt blodtryk på 120/80, har den samme risiko for at få hjerte-karsygdomme som en ikke-ryger med et blodtryk på 160/120
Rygning svarer i helbredsrisiko til at tage 40-50 kg på i vægt
Latenstid
I de fleste tilfælde viser de alvorligste skadevirkninger sig først efter ca. 30 års forbrug
Omregnet per vægtenhed og korrigeret for inhalationsvanerne er rygning af pibe, cerutter eller cigarer lige så farligt som cigaretrygning. Dette gælder dog kun for personer med blandet tobaksforbrug eller rygere, som er gået fra cigaretter til pibe eller cigarer og tager inhalationsvanerne med sig. Rene piberygere og rene cigarrygere inhalerer mindre og har en mindre helbredsrisiko end cigaretrygere
Passiv rygning
Er også dokumenteret skadelig: risikoen for at udvikle lungekræft og hjerte-karsygdomme øges med ca. 30 %. Der dør flere mennesker i Danmark af passiv rygning end i trafikken
Snus
Det vil sige tobak, som ikke inhaleres. Det er sandsynligvis mindre helbredsskadeligt. Men det medfører blodtrykstigning og anbefales ikke til patienter med hjerte- og karsygdomme. Det er også sandsynligt, at der er en let øget risiko for mundhulekræft og kræft i bugspytkirtlen blandt snusbrugere
Der er fortsat debat og usikkerhed omkring langtidsvirkningerne af snus
E-cigaretter
Et relativt nyt produkt under konstant udvikling, som i 2022 blev brugt af 5 % af danskerne
Strøm fra et lille batteri får en nikotinholdig væske til at fordampe
Især de seneste generationer af E-cigaretten er meget effektive til at levere nikotin og er dermed afhængighedsskabende
Dampen indeholder langt færre skadelige stoffer end røgtobak og antages at være meget mindre sundhedsskadelig, men der er ingen studier om langtidseffekterne
Korttidsstudier viser, at brugere af E-cigaretter har forhøjede biomarkører for endovaskulær- og lungepåvirkning
I sjældne tilfælde kan E-cigaretter føre til meget alvorlig interstitiel lungeskade, som betegnes EVALI (e-cigarette, or vaping, product use–associated
lung injury) - dette er især observeret i forbindelse med brug af væsker som indeholder THC (tetrahydro cannabinol) og er muligvis associeret til indhold af Vitamin E acetat i THC- væsker8
Kliniske randomiserede studier, som inkluderer rygestoprådgivning, har vist øget ophørsfrekvens med vanlige cigaretter blandt E-cigaretbrugere sammenlignet med rygere, som ikke brugte E-cigaretter, men observationsstudier har ikke kunnet bekræfte dette
E-cigaretter er ikke godkendt til tobaksafvænning
Disponerende faktorer
Tobaksforbruget er højere hos personer med andre misbrug, f.eks. hos personer med alkoholoverforbrug
Der er en høj forekomst af rygere i bestemte erhverv, f.eks. hotel- og restaurationsbranchen
Personer med psykiske lidelser ryger mere end psykisk raske
Lindson N, Pritchard G, Hong B, Fanshawe TR, Pipe A, Papadakis S. Strategies to improve smoking cessation rates in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 9.; CD011556.
Vis kilde
Soria R, Legido A, Escolano C, Lopez Yeste A, Montoya J. A randomised controlled trial of motivational interviewing for smoking cessation. Br J Gen Pract. 2006; 56.; 768-74.
Vis kilde
Thomas KH, Dalili MN, López-López JA, Keeney E, Phillippo DM, Munafò MR, Stevenson M, Caldwell DM, Welton NJ. Comparative clinical effectiveness and safety of tobacco cessation pharmacotherapies and electronic cigarettes: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Addiction. 2021..
Vis kilde
Danskernes rygevaner 2022. https://www.sst.dk/da/udgivelser/2023/Danskernes-rygevaner-2022.
Vis kilde
GBD 2019 Tobacco Collaborators. Spatial, temporal, and demographic patterns in prevalence of smoking tobacco use and attributable disease burden in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2021; 397.; 2337-60.
Vis kilde
Sundhedsstyrelsen. Behandling af tobaksafhængighed-anbefalinger til styrket klinisk praksis.
Vis kilde
Woloshin S, Schwartz LM, Welch HG. The risk of death by age, sex, and smoking status in the United States: putting health risks in context. J Natl Cancer Inst. 2008; 100.; 845-53.
Vis kilde
Werner AK, Koumans EH, Chatham‑Stephens K et al.. Hospitalizations and Deaths Associated with EVALI. N Engl J Med. 2020; 382.; 1589-98.
Vis kilde
Fagmedarbejdere
Peter Lange
professor, overlæge, Medicinsk afdeling Herlev-Gentofte Hospital
Erling Peter Larsen
speciallæge i almen medicin, Silkeborg
Har du en kommentar til artiklen?
Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.
