Urininkontinens hos ældre

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Urinafgang som ikke lader sig kontrollere af patienten

Sygehistorie

En underdiagnosticeret tilstand

• Socialt problematisk, patienten prøver ofte at skjule tilstanden. Kun hver fjerde kvinde med urininkontinens henvender sig til læge¹
• Opfattes som aldersforandring med små behandlingsmuligheder. Der findes dog en del neurodegenerative sygdomme, der kan debutere med urininkontinens, f.eks. Parkinson, normaltrykshydrocephalus og demens. Patientens læge bør derfor altid have debut af neurologisk sygdom som differentialdiagnose ved nyopståede symptomer. 

Typiske symptomer

• Hos ældre forekommer ofte en blanding af stress- og urgeinkontinens ¹
• Stressinkontinens er karakteriseret ved lækage samtidig med hoste, nysen eller andre aktiviteter som øger det intraabdominale tryk
  • Det er små mængder urin som lækker
• Urgeinkontinens er karakteriseret ved pludselig stærk vandladningstrang, som hyppigt medfører lækage
  • Ofte er det større mængder urin, som lækker
• Overløbsinkontinens når blæren ikke kan tømmes grundet obstruktion eller neurologiske sygdomme
• Funktionel inkontinens forekommer, når den ældre ikke kan nå på toilettet grundet nedsat mobilitet eller ved kognitive deficits, som ved demenssygdomme

Kliniske fund

• Evt. residualurin
• Gynækologisk undersøgelse kan være normal, men ofte er der tegn på østrogenmangel i form af atrofi og decensus
• Prostatahypertrofi ved rektal eksploration
• Stresstest, udføres ved at kvinden med fyldt blære hoster, når hun ligger i gynækologisk leje på undersøgelsesbænken og lækage observeres. Positiv hos 80-90 %

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Urinstix
• Klinisk undersøgelse og blodprøver for at afdække evt. underliggende sygdom
• Væske og vandladnings-skema 
• Evt. DAN-PSS for mænd og ICIQ for kvinder² 

Differentialdiagnoser

Underliggende sygdom eller funktionssvigt

• Enhver akut interkurrent sygdom kan udløse urininkontinens eller -retention hos ældre
• En række medikamenter kan bidrage til inkontinens - diuretika, alfablokkere, antikolinerge midler, opoider og psykofarmaka, alkohol, koffein³
• Hos ældre kvinder vil reduceret østrogenpåvirkning kunne bidrage til urininkontinens
• Obstipation kan forårsage/forværre urininkontinens
• Funktionel inkontinens er ikke usædvanlig hos ældre pga.:
  • nedsat mobilitet ("den ældre når ikke på toilettet") eller
  • kognitivt svigt (den ældre kan ikke finde toilettet, eller mangler forståelse for brugen heraf)
• Specielt vedrørende kognitivt svigt og inkontinens:
  • Det er god praksis at tilbyde kvinder med urininkontinens og påvirkede kognitive funktioner basal udredning
    • Basal udredning bør indeholde væske- og vandladningsskema så vidt muligt, anamnestiske oplysninger om makroskopisk hæmaturi, symptomer på blærebetændelse og forstoppelse, samt undersøgelse for residual urin og gennemgang af medicin
  • Yderligere udredning gennemføres med udgangspunkt i den konkrete patients situation, under afvejning af forventning om gavn af eventuelle interventioner

Behandling

Behandlingsmål

• Identificere og korrigere udløsende eller provokerende faktorer
• Reducere generne
• Helbredelse

Generelt om behandlingen

• Forbigående tilstande behandles afhængig af udløsende årsag
• Lokal østrogenbehandling bør overvejes hos kvinder

Urgeinkontinens

• Lokalbehandling med østrogen hos kvinder
• Blæretræning
• Elektrostimulering
• Medikamentel behandling kan overvejes mod urgeinkontinens:
  • Muskarinreceptorblokkere til kvinder. Evidensen for behandling hos skrøbelige ældre er sparsom, og virkningen bør revurderes efter 2-3 måneders behandling. Ligeledes skal vurderes bivirkninger i form af obstipatio, konfusion og mundtørhed ^3,4,5
  • α-adrenoreceptorblokkere eller 5-α-reduktasehæmmer til mænd ²

Stressinkontinens

• Lokalbehandling med østrogener hos kvinder ⁵
• Bækkenbundstræning hos kvinder
• Elektrostimulering

Overflowinkontinens

• Henvise til urolog/gynækolog
• Intermitterende kateterisering

Funktionel inkontinens

• Vandladningsrutiner (faste tider)
• Fremme mobilitet
• Lette adgang til toilettet, praktisk tilrettelæggelse
  • Toiletstol, toiletforhøjer, håndgreb
  • Påklædning

Råd til patienten

Blæretræning

• Overvej at tilbyde kvinder med urininkontinens superviseret bækkenbundstræning⁶
• Lad vandet hver 1-2 time, og øg intervallet med 30 min, når kontinens er opnået. Herefter øges gradvist til 4-5 timers intervaller
• De fleste, som bliver kontinente om dagen på denne måde, bliver også kontinente om natten
• Metoden kan være lige så effektiv som medicinsk behandling ⁷
• Tilbyd kun blæretræning som enkeltstående behandling til kvinder med urgency urininkontinens efter nøje overvejelser, da den gavnlige effekt er usikker² 

Medicinsk behandling

• Kan ikke helbrede stressinkontinens, men kan bedre tilstanden hos nogle:⁸
  • Østriol (vagitorier, vaginalcreme)
    • Vagitorier/creme: 1 dosis dagligt i 3 uger, herefter 1 dosis 2 gange ugentligt

Anden behandling

• Uridom eller bleer
• Overvej at tilbyde kvinder med urininkontinens behandling med inkontinensring eller inkontinenstampon⁶

Forebyggende behandling

• Bækkenbundstræning
• Faste toilet tider hver 3-4 time (kan især være vigtigt hos demente ældre), At gå på toilettet når trangen er der
• Behandling og udredning af forstørret prostatae hos mænd
• Ved at drikke mindre væske lige før sengetid kan natlige vandladninger reduceres

Henvisning

• Ved 3-6 måneders behandling uden væsentlig effekt, kan patienten henvises til videre udredning og behandling
• Hæmaturi uden urinvejsinfektion
• Nyopståede symptomer debuterende over kort tid
• Urinretention >100 ml
• Mistanke om anden underliggende sygdom

Opfølgning

Plan

• Behandlingstilbuddet skal udarbejdes efter individuel vurdering af patienten. Behandlingseffekten bør altid vurderes efter 2-3 måneder
• Ikke alle læger vil få erfaring med alle tiltag, men alle skal kunne koordinere behandlingen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Problemet bliver ofte større med årene

Komplikationer

• Social isolation
• Gener i vulva og perineum

Prognose

• 2 ud af 3 bliver bedre efter udredning og behandling

Baggrundsoplysninger

Definition

• Ufrivillig vandladning eller urinlækage⁹¹⁰
• Se også urinlækage hos kvinder, inkontinens hos mænd, stressinkontinens hos kvinder, urge-inkontinens

Forekomst

• Ca. 10-25 % blandt raske ældre > 65 år, prævalensen er højere (40-50%) hos +80-årige
• Medicinsk komorbiditet, dårlig almen tilstand, neurologisk sygdom og psykiatriske sygdomme er associeret til stigende prævalens ³
• Kvinder : Mænd = 2:1
• Urgeinkontinens er ofte en følge af neurodegenerativ sygdom hos ældre

Ætiologi og patogenese

Forbigående

• Urinvejsinfektioner
• Atrofisk uretrit eller vaginit
• Nedsat mobilitet
• Obstipation
• Lægemiddelbivirkning
• Depression
• Konfusion eller delir
• Polyuri ved f.eks. hyperglykæmi
• Adipositas

Persisterende

• Urgeinkontinens, detrusor overaktivitet, er årsag til 2 ud af 3 tilfælde
• Stressinkontinens, hos kvinder
• Obstruktion af uretra, hos mænd
• Strukturelle forandringer
  • Fistler
  • Prolapser
  • Prostatahypertrofi
• Neurologiske sygdomme, hjerteinsufficiens, cancer, demens

Disponerende faktorer

• Aldersforandringer som prostatahypertrofi og atrofiske forandringer i vulva
• vaginale fødsler

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Hjælpemidler
• Andre behandlingsmuligheder

Link til patientinformation

• Vandladningsskema
• Information om stressinkontinens
• Information om urgeinkontinens
• Træningsprogram ved hyppig vandladning
• Information om urininkontinens hos ældre
• Inkontinens - Hjælpemiddelbasen

Undervisningsprogram

• Urinlækage hos kvinder

Link til vejledninger

• Sundhedsstyrelsen: Forebyggelse af inkontinens hos ældre
  
  Konservativ behandling af urin-inkontinens, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi
• Medicinsk behandling af urininkontinens hos kvinder, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi
• Udredning og behandling af nedre urinvejssymptomer hos mænd og kvinder, DSAM
• A Review of Aging and the Lower Urinary Tract: The Future of Urology, NIH

Animation

• Urininkontinens

Socialmedicin

• Der kan efter udredning søges om tilskud til f.eks. bind, bleer, sengeunderlag og katetre efter §112 i Serviceloven

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Nyrer og urinveje, oversigt, tegning
• Blære, prostata, scrotum og urinveje, tegning
• Sidebillede af genitalia interna hos kvinde, tegning