Pulmonal hypertension

Diagnose

Diagnostiske kriterier^1,2

• Pulmonal hypertension (PH) defineres som et middelblodtryk i pulmonal arterielt blodtryk > 20 mmHg
• Der skelnes mellem pulmonal hypertension, som anvendes om alle former for forhøjet tryk i lungekredsløbet og pulmonal arteriel hypertension (PAH), som anvendes udelukkende hvor trykforhøjelsen skyldes øget modstand i lungekarrene før kapillærgebetet. Denne skelnen er væsentlig, fordi den dikterer valg af medicinsk behandling. Diagnosen og kategoriseringen kræver en højresidig hjertekateterisation
• Diagnosen idiopatisk pulmonal hypertension (IPAH) kræver, at man udelukker udløsende bagvedliggende årsager (sekundær pulmonal hypertension)
• Symptomatologien vil variere med udløsende årsag og vil også være forskellig ved akut og kronisk forløb

Sygehistorie^1,2

• I de fleste tilfælde vil symptomerne kunne associeres til grundlidelsen
• De hyppigste symptomer - anstrengelsesdyspnø, træthed, nedsat funktionsniveau og synkope - er udtryk for, at hjertet ikke er i stand til at øge sit minutvolumen under fysisk aktivitet
  • Angina kan optræde på trods af normale koronarkar (højre ventrikel iskæmi)
  • Tidligere venøse tromboembolier skal give mistanke om recidiv

Sygdomme i lungekarrene

• Omfatter større eller mindre embolier, vaskulitis, idiopatisk pulmonal hypertension eller karskade som følge af intravenøst stofmisbrug
• Symptomer som kan forekomme ved akut embolisering (lungeemboli):
  • Akut alvorlig dyspnø
  • Synkope
  • Smerter
  • Hæmoptyse
  • Palpitationer
• Symptomer ved kroniske lidelser:
  • Dyspnø, meget generende selv ved små anstrengelser, bedres ikke i siddende stilling (PAH-relateret dyspnø inddeles i WHO-klasse 1-4 der ligner NYHA klasserne ved hjerteinsufficiens meget)
  • Hoste
  • Brystsmerter
  • Ankelødemer

Sygdomme som påvirker respirationen

Inkluderer KOL, restriktive lungesygdomme og nedsat ventilation af anden årsag

• KOL:
  • Produktiv hoste
  • Dyspnø der ofte hæmmer normale daglige aktiviteter
  • Recidiverende luftvejsinfektioner
• Restriktive lungelidelser/nedsat ventilation:
  • Eksposition for stoffer som potentielt kan give lungefibrose (erhvervsanamnese)
  • Tidligere operationer: lungeresektion
  • Snorken (m/søvnapnø)
  • Muskelsygdom
  • Neurologiske lidelser som kan give nedsat ventilation

Kliniske fund

• Relateret til udløsende årsag

Sygdomme i lungekargebetet

• Se lungeemboli
• Kronisk pulmonal hypertension giver symptomer foreneligt med cor pulmonale

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Sygdomme i lungekarrene

• Akut lungeemboli:
  • EKG - sinustakykardi, nyopstået atrieflimren, nogle gange ses S1Q3T3 (S-tak i I samt Q-tak og inverteret T-tak i III), evt. højre aksedeviation, evt. højresidig grenblok (RBBB)
  • Saturationsmåling
• Kroniske pulmonal hypertension:
  • EKG - P-pulmonale, højre aksedeviation, højre ventrikelhypertrofi
  • Jo højere pulmonaltryk, jo mere udtalte EKG-forandringer 

Sygdomme som påvirker respirationen

• KOL:
  • Blodprøver kan vise øget hæmatokrit som tegn på kronisk hypoksi
  • Lungefunktionsundersøgelse
• Restriktive lungelidelser/nedsat ventilation

Andre undersøgelser hos specialist

• Pro-BNP i normalområdet kan muligvis have værdi for at udelukke tilstedeværelse af (højresidigt) hjertesvigt, men specificiteten er lav
• NT-Pro-BNP>1400 pg/ml forårsaget af PAH indikerer en dårlig prognose 

Sygdomme i lungekargebetet

• Akut lungeemboli:
  • D-dimer - negativ d-dimer har meget høj negativ prædiktiv værdi for lungeemboli
  • Lungerøntgen
  • CT thorax
  • Lungescintigrafi - hvis CT thorax ikke er tilgængelig, eller mistanken primært gælder perifere embolier uden ekkokardiografisk tegn til højresidig trykbelastning
  • Ekkokardiografi - er den lettest tilgængelige undersøgelsesmodalitet til at påvise pulmonal hypertension og til at udelukke, eller bekræfte, underliggende venstresidig eller kongenit hjertesygdom
  • Ultralyd af bækken og underekstremiteter (for at af- eller bekræfte DVT)
• Kroniske lidelser:
  • Røntgen af thorax - ikke særlig sensitiv undersøgelse, men kan afdække underliggende lungesygdom
  • Arterielle blodgasser for at udelukke hypoksi og acidose som bidragsydere til pulmonal hypertension (ses evt. kun om natten)
  • Ekkokardiografi
  • MR
  • Højresidig hjertekateterisering (trykmåling i lungekredsløbet) til nærmere udredning af ætiologi og behandlingsmuligheder
  • Lungebiopsi (kan afdække karsygdom på grund af kollagenlidelser, leddegigt, Wegners granulomatose mm.)

Sygdomme som påvirker respirationen

• KOL:
  • Lungefunktionsundersøgelse (oftest obstruktivt mønster)
  • Ekkokardiografi
  • Myokardiescintigrafi
  • Højresidig hjertekateterisering (trykmåling i lungekredsløbet)
• Restriktive lungelidelser/nedsat ventilation
• Højopløselig CT (HRCT) af lungerne er nyttig til at udelukke okkult interstitiel lungesygdom og mediastinal fibrose, når lungefunktionstest og thoraxrøntgen er ikke-diagnostisk¹

Differentialdiagnoser

• Hjertesvigt, venstresidig
• Lungebetændelse
• KOL

Behandling

Behandlingsmål

Sygdomme i lungekar

• Akut emboli:
  • Få patienten igennem den akutte fase, se kapitlet om lungeemboli
• Kroniske lidelser:
  • Behandle grundsygdom for at undgå forværring af hypoksi
  • Bedre iltningen af blodet
  • Undgå overhydrering, giv vanddrivende ved tegn på højresidig inkompensation

Generelt om behandlingen

• Uanset grundsygdom, vil forværring i hypoksi forværre patientens tilstand. Behandlingen drejer sig derfor meget om at bedre patientens iltning gennem for eksempel kontinuerlig iltterapi og at optimere behandlingen af grundsygdommen
• Hvis patienten udvikler højresidigt hjertesvigt, må dette behandles med primært diuretika
• Behandling af PAH er kompleks og en specialistopgave^1,2

Håndtering i almen praksis

• Patienter med pulmonal hypertension (PAH, kronisk tromboembolisk sygdom (CTEH), medfødt hjertesygdom) bør følges på hjertecenter. Patienterne har imidlertid ofte en række komorbiditeter, hvor samarbejde med egen læge er essentielt. Samtidigt kræver den medicinske behandling ofte monitorering af AK-behandling og bivirkninger (ofte påvirkning af levertal), som ofte bedst foregår i samarbejde med egen læge. Epikriser og ambulante planer for dette bør fremgå af udskrivelsesbreve fra hospitalet
• Hvis pulmonal hypertension er sekundært til anden hjertesygdom eller lungesygdom, vil behandlingen oftest være rettet mod denne, fx hjertesvigt og vanddrivende behandling

Råd til patienten

• Rygestop uanset grundsygdom. Nicotinsubstitutionspræparater kan være et alternativ. Vaping eller e-cigaretter er ikke hensigtsmæssige
• Undgå aktiviteter, som forværrer dyspnø
• Ved overvægt, vægtreduktion. Overvægt øger respirationsarbejdet og forværrer hypoksien uanset grundsygdom
• Undgå kontakt med potentielle smittekilder for luftvejsinfektioner (influenzavaccination og pneumokokvaccination anbefales)¹

Medicinsk og kirurgisk behandling

Diuretika (loop-diuretika og spironolacton), ilt (tilstræbe saturation >90 % for at undgå hypoksisk vasokonstriktion) og oral antikoagulationsbehandling (INR 2-3) ved IPAH, udgør grundbehandlingen ved pulmonal hypertension

• Idiopatisk pulmonal hypertension^1,2
  
  • Calciumantagonister kan være gavnligt hos nogen (anvendes kun efter udredning med højresidig hjertekateterisation med påvisning af reversibilitet for NO), prostaglandiner (epoprostenol), PDE-5-hæmmer (sildenafil og lignende) og endothelinreceptor-antagonister er mere specifikke behandlingsmuligheder, som skal varetages af specialister
  • Højresidig hjertekateterisation (med vasoreaktivitetsundersøgelse) er nødvendigt forinden forsøg med specifik medicinsk behandling
  • Lungetransplantation eller hjerte-lungetransplantation (blok-transplantation) kan i sjældne tilfælde komme på tale. Denne behandling foregår på Rigshospitalet
• Sekundær pulmonal hypertension
  • Behandlingen rettes primært mod grundsygdommen for at bremse udviklingen af denne
  • Relevant medicinsk behandling af venstresidig hjertesvigt er vigtigt
  • Kirurgi kan være aktuelt for at korrigere strukturelle kardiale og pulmonale anomalier
  • Trombendarterektomi overvejes ved PAH på baggrund af recidiverende tromboembolier (CTEPH). Forinden foretages højresidig trykmåling og selektiv lungeangiografi. Patienter, der er inoperable eller har rest PH, kan ofte tilbydes ballon pulmonal angioplasti. Disse behandlinger udføres i Danmark på Aarhus Universitetshospital¹
  • Ved interstitiel lungesygdom, kan kortikosteroider eller andre immunosuppressiva komme på tale

Iltbehandling

• Fordi hypoksi er en potent pulmonal vasokonstriktor, er det vigtigt at påvise og reversere hypoksi
• Permanent ilttilskud kan forlænge overlevelsen hos hypoksiske patienter²

Anden behandling

• Behandling af grundsygdommen
• Vurder venesectio (åreladning) ved hæmatokrit over 50-55

Forebyggende behandling

• Rygestop

Henvisning

• Patienter mistænkt for pulmonal hypertension bør have foretaget ekkokardiografi, dels for at afklare differentialdiagnoser, som på grund af tilstandens sjældenhed vil være hyppigere, dels for at vurdere det systoliske pulmonaltryk. Hvis dette er forhøjet, og der ikke ved ekkokardiografi, eller klinisk undersøgelse er fundet anden årsag til patientens symptomer, bør patienten henvises til vurdering på hospital
• Patienter med persisterende symptomer efter lungeemboli bør have foretaget ekkokardiografi og henvises til hjertecenter, hvis denne viser forhøjet tryk i lungekredsløbet

Sygdomme i lungekar

• Akut lungeemboli:
  • Altid, også ved mistanke. Trykket i lungerne er sjældent svært forhøjet, idet højre ventrikel oftest svigter ved højt afterload
• Kroniske tilstande eller trombemboli i anamnesen:
  • Ved mistanke om højre ventrikelsvigt
  • Vurdering af permanent ilt-behov

Sygdomme som påvirker respirationen

• KOL:
  • Akutte eksacerbationer - ofte samtidig højre ventrikelsvigt
• Restriktive lungelidelser/nedsat ventilation:
  • Ved usikkerhed om tilgrundliggende diagnose
  • Ved mistanke om højre ventrikelsvigt

Opfølgning

Plan

• Disse patientkategorier kræver tæt opfølgning for at monitorere og justere behandlingen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Generelt vil grundsygdommen afgøre prognosen
• Eventuel progression af den pulmonale hypertension er både afhængig af, hvor tidlig intervention starter, og hvor effektiv denne er

Komplikationer

• Højresidigt hjertesvigt
• Højre ventrikelinfarkt

Prognose

• Idiopatisk pulmonal hypertension
  • Ubehandlet er prognosen alvorlig, med en 5-års overlevelse på ca. 35 %, men dette varierer en del
  • Med de nyere behandlingsregimer, kan patienterne leve længere end tidligere
  • Vasoreaktivitet overfor inhaleret NO vurderet ved invasiv undersøgelse indikerer en god prognose¹
• Sekundær pulmonal hypertension
  • Optimeret behandling af grundsygdom samt reduktion af hypoksi er af betydning for at undgå yderligere forværring af tilstanden
  • Prognosen afhænger af den underliggende sygdom
  • Eksempelvis har patienter med KOL og moderat luftvejsobstruktion en 3-års mortalitetsrate på 50 %, efter at højresidigt hjertesvigt er opstået

Baggrundsoplysninger

Definition

• Pulmonal arteriel hypertension (PAH) er en kompleks tilstand karakteriseret ved uspecifikke symptomer og tegn og med multiple potentielle årsager¹
• Defineres som middeltryk i pulmonalarterien på mere end eller lig 20 mmHg (målt invasivt i hvile)
  • Ved ekkokardiografi er en returgradient over trikuspidalklappen over 40 mmHg patologisk og bør afstedkomme henvisning til invasiv undersøgelse, hvis ikke det forhøjede tryk kan forklares af anden årsag
• Pulmonal hypertension inddeles efter årsag og type i 5 klasser ²
  • PAH uden kendt årsag benævnes idiopatisk pulmonal hypertension (IPAH)
  • Der findes en række andre tilstande, som er årsag til eller associerede med PAH, mere detaljeret inddeling og ætiologi kan ses i DCS's opdaterede oversigt¹
• Ubehandlet pulmonal hypertension, uanset årsag, vil føre til højresidigt hjertesvigt

Klinisk klassificering af pulmonal hypertension¹

1. Pulmonal arteriel hypertension (PAH)
   • Idiopatisk pulmonal hypertension (IPAH), tidligere kaldet primær pulmonal hypertension
   • Hereditær (BMPR2 mutation eller andre mutationer)
   • Forårsaget af farmaka eller toksiner
     Associerede tilstande (APAH): Kollagen vaskulær sygdom, Medfødt systemisk-til-pulmonal shunt, Portal hypertension, HIV-infektion
   • Associeret med signifikant venøs eller kapillær involvering: Pulmonal veno-okklusiv sygdom (PVOD), Pulmonal kapillær hemangiomatosis (PCH)
   • Persisterende pulmonal hypertension hos nyfødte
2. Pulmonal hypertension med associeret venstresidig hjertesygdom
   • Venstresidig systolisk pumpesvigt
   • Venstresidig diastolisk pumpesvigt
   • Venstresidig klapsygdom
   • Kongenit/erhvervet venstre hjerte indløbs/udløbs obstruktion og kongenitte kardiomyopatier
3. Pulmonal hypertension forbundet med lungesygdom og/eller hypoksæmi
   • KOL
   • Interstitiel lungesygdom
   • Lungesygdom med blandet restriktivt og obstruktivt mønster
   • Søvnapnø
   • Alveolær hypoventilations forstyrrelse
   • Ophold i store højder
   • Udviklingsabnormiteter
4. Pulmonal hypertension, som skyldes kronisk tromboembolisk sygdom (CTEPH) med tromboembolisk obstruktion af lungearterier (lungeembolier)
5. Uklar eller multifaktoriel betinget PAH
   • Hæmatologiske sygdomme (kronisk hæmolytisk anæmi, myeloproliferative tilstande, splenektomi), systemsygdomme (sarkoidose, pulmonal Langerhanscelle histiocytose, lymfangioleiomyomatose, neurofibromatose, vaskulitis), metaboliske sygdomme (glykogenaflejrings sygdomme, Gaucher, thyreoideasygdomme), andre (tumor obstruktion, fibroserende mediastinitis, kronisk nyreinsufficiens/dialyse, segmental PH)

Forekomst

• IPAH og hereditær pulmonal hypertension
  • Har en estimeret incidens på 2-3/mio. per år i Europa, og prævalensen er 15/ mio. personer¹
  • Den idiopatiske (primære) diagnosticeres dobbelt så hyppigt hos kvinder som mænd
  • Konstateres oftest i 30-40-årsalderen, ses i stadigt hyppigere hos ældre
• Associeret pulmonal hypertension (APAH)
  • Er lidt hyppigere forekommende end den idiopatiske (specielt i forbindelse med bindevævssygdomme)
• Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH)
  • Hyppigst forekommende, anslået incidens 10-20/mio./år i DK

Ætiologi og patogenese

• Idiopatisk pulmonal hypertension
  • Årsagen er ukendt, men de patologiske forandringer er lokaliseret til lungekarrene
• Sekundær pulmonal hypertension (associeret, eller på tromboembolisk basis)
  • Kan være en komplikation til mange pulmonale, kardiale og ekstratorakale tilstande
  • Begrebet sekundær pulmonal hypertension er på vej ud, men anvendes fortsat hyppigt i klinikken

Patofysiologi

• Normalt systolisk tryk i lungearterien i hvile er 18-25 mmHg, og det gennemsnitlige lungearterietryk (MPAP) er 12-16 mm Hg
• Dette lave tryk skyldes et stort tværsnit i lungecirkulationen, som igen medfører lav modstand i karrene
• En stigning i den pulmonale vaskulære modstand eller lungeblodstrømmen fører til pulmonal hypertension, definitorisk når MPAP >25 mmHg

Hypoksi

• Hypoksisk pulmonal vasokonstriktion vil give øget modstand i lungekargebetet og dermed øget afterload for højre ventrikel
• Øget hæmatokrit på baggrund af kronisk hypoksi vil øge blodets viskositet og yderligere øge modstanden i pulmonalcirkulationen

KOL

• Lungevolumen vil stige, lungekarrene bliver trukket ud, og de alveolære kapillærer presses sammen, i tillæg kan man se hypoksi, acidose og hyperkapni
• Alle disse faktorer vil bidrage til at øge afterload for højre ventrikel. Hypoksi yder det største bidrag til øget modstand i lungecirkulationen

Disponerende faktorer

• Rygning - som er en af de vigtigste årsager til KOL
• Disponerende faktorer for de tilstande som den pulmonale hypertension er sekundær til
• Arvelige forhold (genetiske)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Højt blodtryk i lungekredsløbet

Animationer

• Hvordan arbejder hjertet
• Højt blodtryk i lungekredsløbet, pulmonal hypertension

Link til vejledninger

• Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning. Kapitel 13 Pulmonal Hypertension
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

• Cor pulmonale, røntgen - front
• Cor pulmonale, røntgen - side