Metabolisk syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• De vigtigste karakteristika ved metabolisk syndrom er:
  • Insulinresistens
  • Abdominal overvægt
  • Forhøjet blodtryk
  • Lipidforstyrrelser - dvs. forhøjede triglycerider (>1,7 mmol/l) og lavt high-density lipoprotein (HDL) kolesterol (<1,03 mmol/l for mænd og <1,29 mmol/l for kvinder)
  • Fasteplasma glukose >5,6 mmol/l eller type-2 diabetes

Kriterier

• Der er ikke international konsensus om kriterier for metabolisk syndrom, men det er typisk de samme faktorer, der indgår:

Sygehistorie

Vurder om patienten har øget risiko for kardiovaskulær sygdom eller diabetes

• Familiært disponeret?
• Vægtændringer?
• Kost?
  • Typisk madvaner?
  • Har patienten forsøgt at omlægge kosten? Hvordan?
  • Er patienten motiveret for kostomlægning?
• Fysisk aktivitet?
  • I jobsammenhæng?
  • I fritiden?
  • Hvor mange timer om dagen er patienten inaktiv?
  • Har patienten forsøgt at blive mere fysisk aktiv? Hvordan?
  • Er patienten motiveret for fysisk aktivitet?
  • Rygning?

Kliniske fund

• Beregn kropsmasseindeks (BMI)
• Beregn talje-hofte ratio
  • Taljeomkreds er muligvis en bedre prædiktor for kardiovaskulær risiko end talje-hofte ratio
• Mål blodtryk

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Mål HgA1c
  • Evt. kan det nogle gange være nødvendigt at udføre glukosebelastning, evt. måle fastende insulin
• Mål faste lipidprofil
  • Fokus på triglycerider og HDL-kolesterol
• Urinsyre
• Levertal

Behandling^1,2,3,4

Behandlingsmål

• Reducere risiko for kardiovaskulær sygdom og type-2 diabetes

Generelt om behandlingen

• Dokumentation af effekt
  • Der findes ingen kvalitetsstudier, som specifikt har undersøgt effekten af at behandle metabolisk syndrom
  • Baseret på studier af de individuelle risikokomponenter er der grund til at forvente, at aggressiv behandling af hver af disse kan forhindre eller forsinke udvikling af diabetes, hypertension og kardiovaskulær sygdom
  • Vægttab bedre alle aspekter af det metaboliske syndrom og reducerer kardiovaskulær mortalitet
  • Selv om patienten ikke opnår vægttab, kan øget fysisk aktivitet og kostændringer bidrage til sænket blodtryk, bedre lipidværdier og øget insulinfølsomhed
• Primærbehandling
  • Kostændringer
  • Øget fysisk aktivitet

Håndtering i almen praksis

• Vurder behov for yderligere udredning
• Information om metabolisk syndrom
• Fokus på motivation for ændring af levevaner
• Evt. henvis til Sundheds og Forebyggelses tilbud (SOFT-tilbud) i kommunen
• Aftal behandlingsmål og plan for kontroller

Råd til patienten

• Motion og vægttab er meget vigtigt
• Motion er godt, og jo mere jo bedre, men blot 1/2 times cykling eller gang hver dag har virkning
• Spis sundt og varieret
• Gå til læge ved et BMI over 30, hvis man har mere end to nære slægtninge med type-2 diabetes eller hvis man har haft diabetes under en tidligere graviditet

Fysisk aktivitet 

• Der er høj grad af evidens for, at fysisk træning har gavnlig effekt på alle komponenterne i det metaboliske syndrom; reduceret livvidde, reduceret systolisk og diastolisk BT, øget insulinfølsomhed og bedre plasma glukosekontrol. Ved udholdenhedstræning ses desuden øget HDL-kolesterol ² 
• Fysisk inaktivitet er en selvstændig risikofaktor for abdominal fedme og regelmæssig fysisk aktivitet med og uden vægttab er associeret med reduktion i mængden af visceralt fedt
• Der er stærk evidens for effekt af træning på insulinfølsomhed og plasma glukose niveauer
• Der er større effekt på insulinfølsomhed ved high intensity intervaltræning (HIIT) sammenlignet med kontinuerlig træning
• Således bør fysisk aktivitet være en del af ethvert tiltag for at revertere effekterne af insulinresistens
• Ved abdominal fedme og hypertension er den største effekt påvist af aerob træning ved moderat til høj intensitet
• Ved dyslipidæmi er der evidens for, at den fysiske aktivitet skal være af stor mængde for at have effekt

Råd om fysisk aktivitet

• Anbefalingen til patienten bør være at øge mængden eller intensiteten af fysisk aktivitet
• Der er ingen sikre konklusioner ifht. typen af træning, men der er god evidens for, at træningen så vidt muligt skal være af stor mængde
• I forhold til Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger for voksne, bør patienter med metabolisk syndrom enten øge tiden til 60 minutters moderat fysisk aktivitet de fleste af ugens dage eller udføre de vanlige 30 minutters aktivitet ved høj intensitet
• Da en del patienter med metabolisk syndrom har symptomgivende iskæmisk hjertesygdom, bør træningen afstemmes og individualiseres i forhold hertil
• Ved svært dysreguleret hypertension bør styrketræning foregå med let belastning til blodtrykket er bedre kontrolleret
• Målet er at finde et aktivitetsniveau, som patienten kan holde over lang tid
• En kombination af styrke- og konditionstræning er det bedste, men enhver aktivitet er bedre end ingen, og patienter som har været helt inaktive, kan med fordel begynde med gåture og gradvis øge varighed og intensitet af den fysiske aktivitet
• Selv øgning af antallet af daglige skridt vil medføre en betydende reduktion i abdominal fedme  uden samtidige kalorierestriktioner

Kost⁴

• Hovedmål
  • At reducere risiko for kardiovaskulær sygdom og diabetes mellitus
• Type kostændringer?
  • Der findes ikke specifikke kostanbefalinger til personer med metabolisk syndrom, men de bør følge anbefalingerne for hjerte- og diabetesvenlig kost og de generelle kostråd fra Sundhedsstyrelsen.
  • Der bør især lægges vægt på hypokalorisk kost indtag, fordi vægttab bedrer det metaboliske syndrom
• Dokumenterede effekter
  • Saltfattig kost har vist at opretholde et lavere blodtryk hos patienter, som er ophørt med antihypertensiva
  • Fedtfattig kost, hvor deltagerne fulgte denne diæt i mere end to år, gav klar reduktion i forekomsten af kardiovaskulære hændelser og tyder på reduceret total mortalitet
    • Effekten var størst blandt dem med højest risiko for kardiovaskulær sygdom
  • Kost med højt indhold af kalium (forskellig frugt og grøntsager samt kornprodukter) har en positiv effekt på blodtrykket. Dog skal patienter med nyresygdom være påpasselige med for højt kalium indtag ³ 
• Kost og højt blodtryk
  • En kost med nedsat indhold af mættet fedt og mange kulhydrater gav en relevant reduktion i blodtryk, selv uden vægtreduktion
  • Kosten var rig på frugt, grøntsager, fedtfattige mælkeprodukter, fuldkorn, fjerkræ, fisk og nødder
  • Kosten havde små mængder mættet fedt, rødt kød, søde sager og sukkerholdige drikke
  • Lavt indtag af salt kan bedre effekten yderligere
• Lavt fedt og meget kulhydrat
  • Diæter med lavt fedt og højt kulhydrat indhold kan hos nogle give øget triglycerid og reduceret HDL-kolesterol. Det anbefales derfor at reducere kulhydratmængden i kosten og erstatte den med mad, som er rig på monoumættet fedt eller kulhydrater med lavt glykæmisk indeks
    • Denne type kost findes i Middelhavslandene og har vist at reducere mortaliteten af kardiovaskulær sygdom
• Fiber
  • Øget indtag af fiber i kosten giver også reduceret risiko for kardiovaskulær sygdom
• Kulhydratfattig kost
  • Diæter med lavt indhold af kulhydrater har på kort sigt vist sig at sænke triglycerid, hæve HDL-kolesterol og reducere vægten, men langtidsstudier mangler
• Alkohol
  • Moderat alkoholindtag, en genstand pr. dag for kvinder og to for mænd kan have god effekt på lipidprofilen
  • Reducerer insulinresistens og kardiovaskulær sygdom 

Medicinsk behandling

• Manglende effekt af livsstilsændringer tilsiger farmakologisk intervention for at få kontrol over forhøjet blodtryk og for høje lipider
• Aggressiv medikamentel behandling af risikofaktorer har vist sig at være mere effektivt i forebyggelsen af kardiovaskulær sygdom end rutinemæssig behandling ved type-2 diabetes
• Blandt patienter med nedsat glukosetolerance viste et studie, at både livsstilsintervention og metformin behandling reducerede udviklingen af syndromet

Forebyggende behandling

• Anbefales hos voksne personer med kendt risiko for kardiovaskulær sygdom
• Hos patienter med præ-diabetes har man fundet, at gode livsstilsændringer mere end halverede risikoen for diabetes
• Fysisk træning alene nedsætter risikoen for type-2 diabetes, men der  er især god evidens for effekt af kombineret diæt og træning

Henvisning

• Metabolisk syndrom disponerer til hjertekarsygdom og patienter anbefales henvist ved mistanke om betydende hjertekarsygdom

Opfølgning

• Løbende kontrol af effekten af motion og kost (vægttab), Kontrol af medicinsk behandling af risikofaktorer (hypertension, hyperkolesteroslæmi, diabetes)

Baggrundsoplysninger

Definition

• Kaldes også insulinresistens syndrom
• Er en samling risikofaktorer, som tilsammen øger risikoen for kardiovaskulær sygdom betydeligt⁵
  • Dyslipidæmi
  • Hypertension
  • Nedsat glukosetolerance
  • Central overvægt/fedme
• Risiko
  • Hver komponent af syndromet er en risikofaktor for kardiovaskulær sygdom
  • Metabolisk syndrom opfattes i dag som en uafhængig risikofaktor for kardiovaskulær sygdom og man anbefaler omfattende livsstilsændringer
  • Metabolisk syndrom er en stærk prædiktor for type-2 diabetes
• Syndromet blev oprindeligt defineret af et ekspertpanel nedsat af WHO i 1998, men forskellige definitioner er siden blevet lanceret

Forekomst

• Prævalens varierer med de definitioner, der bruges og de populationer, som undersøges
• Prævalens stiger med alder og kropsvægt
  • I takt med at både alder og overvægt er stigende i samfundet, og antallet af rygere går ned, er metabolisk syndrom den vigtigste risikofaktor for kardiovaskulær sygdom

Ætiologi og patogenese

Ætiologi

• De bagved liggende årsager til metabolisk syndrom er ikke endelig klarlagt
• En hypotese går ud på at den primære årsag er insulinresistens
  • Insulinresistens korrelerer med visceral fedtandel målt som bugomkreds eller som talje/hofte (waist/hip) ratio
  • Sammenhængen mellem insulinresistens og kardiovaskulær sygdom formidles sandsynligvis i form af oxidativt stress, hvilket medfører endotel dysfunktion, fremmer vaskulære skader og dannelse af ateromatose
• En anden hypotese går ud på, at hormonændringer fører til abdominal fedme
  • Et studie har vist, at personer med forhøjet serum-kortisol (forårsaget af kronisk stress) udviklede abdominal fedme, insulinresistens og lipidforandringer
• Urinsur gigt og polycystisk ovariesyndrom (PCO) er forbundet med øget risiko for at få metabolisk syndrom

Patofysiologi

• Metabolisk syndrom er forbundet med en pro-inflammatorisk/pro-trombotisk tilstand som kan omfatte:
  • Forhøjede værdier af C-reaktivt protein
  • Endotel dysfunktion
  • Hyperfibrinogenæmi
  • Øget pladeaggregation
  • Øgede mængder af plasminogen aktivator inhibitor 1
  • Forhøjede urinsyreværdier
  • Mikroalbuminuri
  • Et skift mod små, tætte partikler af low-density lipoprotein (LDL) kolesterol 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Metabolisk syndrom
• Center for Aktiv Sundhed, Træning som behandling, Metabolisk Syndrom
• Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling, Sundhedsstyrelsen 2018

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Link til vejledninger

• TH, Talje-hofte-ratio