Tromboseprofylakse, medicinske tilstande

Diagnose

Se også artiklerne dyb venetrombose og lungeemboli

Behandling

Behandlingsmål

• At forebygge venøs trombo-embolisk sygdom (VTE dvs. DVT og LE) hos patienter indlagt på medicinsk afdeling

Medicinsk tromboseprofylakse

• Indlagte patienter har en ca. 100 gange højere risiko for VTE sammenlignet med en køn- og aldersjusteret baggrundsbefolkning. Risikoen stiger med summen af komorbiditet (især cancer) og graden af immobilisering
• Det er under indlæggelsen vigtigt med tilstrækkelig væske og ernæring samt, ikke mindst, fokus på hurtig mobilisering
• Medikamentel tromboseprofylakse anbefales hos sengeliggende patienter med høj tromboserisko og lav blødningsrisiko.
• Seneste danske vejledning på området er tilbage fra 2016 og blev udgivet af RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin), se nedenfor.
• Mulighederne for farmakologiske tromboseprofylakse omfatter:
  • Lavmolekylært heparin (LMH) indebærer en række fordele sammenlignet med (det nu obsolete) ufraktioneret heparin
    • dalteparin 5.000 IE sc x 1 dagligt
    • enoxaparin 40 mg sc  1 dagligt 
    • tinzaparin 4.500 IE sc  1 dagligt
  • Alternativt kan fondaparinux 2,5 mg sc x 1 dagligt anvendes
  • DOAK er ikke godkendt til opstart alene mhp. medicinsk tromboseprofylakse
  • Igangværende AK-behandling, uanset type dvs. også DOAK og VKA, kan oftest fortsætte under indlæggelsen, og der skal hos disse patenter ikke opstartes særskilt medicinsk tromboseprofylakse. Undtagelser her fra kan være kompromitteret peroral absorption eller behov for invasive indgreb, hvor der kan være behov for pausering af den perorale AK-behandling og opstart af fx subcutant LMH
• Mekanisk tromboseprofylakse med graduerede kompressionsstrømper har ikke samme effekt som medicinsk behandling og anbefales udelukkende ved kontraindikation for farmakologisk tromboseprofylakse

Håndtering i almen praksis

• Den forebyggende behandling iværksættes på hospital og ophører oftest ved udskrivelsen. Såfremt behandlingen fortsætter efter udskrivelsen, bør epikrisen indeholde angivelse af forslag til behandlingsvarighed

Råd til patienten

• Hævelse og smerter af underekstremiteter samt nyopstået dyspnø bør udredes akut  

Indikation for tromboseprofylakse til medicinske patienter

Hvem skal have tromboseprofylakse?

• Medikamentel tromboseprofylakse overvejes til sengeliggende/immobiliserede patienter med høj tromboserisko og lav blødningsrisiko. 
• Alle sengeliggende medicinske patienter med tidligere venøs tromboemboli (lungeemboli og/eller DVT) anbefales medicinsk tromboseprofylakse, såfremt de ikke allerede er i fast antikoagulerende behandling, og der ikke er kontraindikationer.
• Tromboseprofylakse bør tillige overvejes hos patienter uden tidligere venøs tromboemboli, såfremt patienten har én eller flere af følgende risikofaktorer:
  • Kendt trombofili
  • Paralytisk underekstremitet
  • Aktiv cancer
  • Betydende immobilisering (ældre studier og risikoscores har, som anført nedenfor, anvendt mere end 7 dage som risikofaktor, men kortere immobilisation under indlæggelse er ligeledes forbundet med risiko for VTE).
  • Indlæggelse på intensiv afdeling
  • Alder over 60 år (Tromboseprofylakse gives som udgangspunkt kun, såfremt der også er andre risikofaktorer tilstede)

Beslutningen om medicinsk tromboseprofylakse foretages pba. en samlet vurdering af risikoen for blødning og trombose, herunder også graden og forventet varighed af immobilisation.

Det er ikke obligat at anvende risikoscores for samtlige indlagte patienter – men det er vigtigt at overveje tromboseprofylakse ved indlæggelse af patienter med ovenstående risikofaktorer. Risikoscores muliggør en systematisk og ensartet vurdering, men desværre findes aktuelt ikke idéelle og tidssvarende scoringssystemer til vurdering af trombose- og blødningsrisiko. Nedenfor er angivet scores & anbefalinger fra RADS, 2016. Nyere danske retningslinjer foreligger aktuelt ikke, men ovennævnte anvisninger kan anvendes som alternativ til de af RADS anbefalede risikoscores.

Anbefaling om tromboseprofylakse til medicinske patienter (RADS, 2016, de to scoringssystemer fremgår af Baggrundsafsnittet nedenfor)

Kontraindikationer for medicinsk tromboseprofylakse

• Generelt vurderes patientens blødningsrisiko, og hvis denne er forhøjet, vil det være en (som minimum relativ) kontraindikation for medicinsk tromboseprofylakse
• Patienter med høj blødningsrisiko, fx vurderet ved IMPROVE-score (se 'Baggrundsoplysninger')
• Igangværende AK-behandling på anden indikation; disse patienter forsætter deres AK behandling (VKA eller DOAK, evt. LMH)
• Klinisk betydende medfødt eller erhvervet hæmostasedefekt
• Svært forhøjet BT > 200/110 mmHg
• Infektiøs endokarditis
• Planlagt spinal punktur inden for 12 timer

Hos patienter der både er immobile og har høj tromboserisiko og høj blødningsrisiko overvejes mekanisk tromboseprofylakse, hyppigst i form af kompressionsstrømper

Henvisning

• Patienter med symptomer eller tegn på venøs tromboemboli bør henvises til hospital akut
• Forebyggende behandling vil som udgangspunkt blive iværksat på den behandlende afdeling

Opfølgning

• Klinisk kontrol, ud over hvad grundsygdommen kræver, vil som udgangspunkt ikke være nødvendig, dog kan der være behov for ændret dosis af medicinsk tromboseprofylakse hos patienter med betydeligt nedsat nyrefunktion, og ved behandling med lavmolekylært heparin anbefales kontrol af trombocyttal efter 1 uge og efter 30 dage

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Komplikationer til profylaktisk tromboseprofylakse

• Blødning
• Ved blødning og mistanke om overdosering med LMH overvejes bestemmelse af anti-faktor-Xa
• Ved mistanke om heparin-induceret trombocytopeni (HIT) måles B-trombocytter

Varighed af farmakologisk profylakse

• Profylaktisk behandling ud over perioden, hvor patienten er immobiliseret, anbefales ikke
• Den medicinske tromboseprofylakse fortsætter som udgangspunkt ikke efter udskrivelsen (en undtagelse kan fx være patienter med cancer og særligt forhøjet tromboserisiko, se nedenstående link til vejledninger)

Baggrundsoplysninger

Definition

• Forebyggelse af venøs tromboembolisk sygdom hos medicinske (ikke-kirurgiske) patienter
• Venøs tromboembolisme (VTE) er et samlet begreb for dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE)
• Tromboseprofylakse reducerer incidensen af DVT og LE

Forekomst

• Tromboembolisk sygdom er en hyppig komplikation til nogle typer kirurgiske indgreb. Det er dog estimeret, at 50-70 % af alle registrerede tilfælde af VTE, og 70-80 % af dødsfald pga. lungeemboli, sker hos ikke-kirurgiske patienter
• Indlagte patienter har en op til 100 gange forhøjet risiko for VTE sammenlignet med en køns- og alderssammenlignelig baggrundsbefolkning. Omkring 1/3 af tilfældene optræder i månederne efter indlæggelsen
• Man antager, at en stor andel af disse VTE-tilfælde kan forebygges med profylaktiske tiltag, men gevinsten skal altid afvejes mod risiko for blødningskomplikationer
• Den absolutte risiko for symptomatisk VTE er stadig lille, formentlig 1-2%, men selvsagt meget afhængig af patientens tilstand, grundsygdom, komorbiditet og grad/varighed af immobilisering

Risikofaktorer

• På baggrund af internationale registerstudier er der udarbejdet risiko scoringssystemer for medicinske patienter i forhold til risikoen for VTE og for blødning. RADS har som omtalt ovenfor tidligere anbefalet anvendelse af nedenstående risikoscores. Særligt for patienter med cancer, er der udviklet andre scoringsssystemer, fx Khoranascore (se links nedenfor).

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Sygehusophold med sengeleje øger risikoen for trombo-embolisk sygdom
• Hurtigst mulig mobilisering ud af sengen er af stor betydning for at forebygge denne sygdom og der kan være behov for medicinsk forebyggende behandling

Link til vejledninger

• Siden RADS-dokumentet blev udgivet i 2016, har Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH) i forbindelse med COVID-19 pandemien udarbejdet specifikke retningslinjer for forebyggelse og behandling af trombose og blødning hos COVID-19 patienter, se: Sundhedsstyrelsen: Brug af lægemidler ved forebyggelse og behandling af COVID-19
• DSTH færdiggør ultimo 2025 en klaringsrapport om cancer-associeret trombose, herunder også afsnit om medicinsk tromboseprofylakse til patienter med cancer (Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase - retningslinjer)