Erythema multiforme

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Akut opståede symmetriske erytematøse hudlæsioner, der starter akralt (ofte hænder og underarme)
• Forudgående infektion eller medicinindtagelse
• Typisk klinisk billede beskrives som
  • Erythema multiforme minor (80 %)
  • Erythema multiforme major med både hud- og slimhunde-affektion (20 %)

Sygehistorie

• Erythema multiforme minor
  • Er ofte let og symptomfattig, uden prodromer og ses hyppigst i aldersgruppen 20-40 år
  • Der kan være kløe og brændende fornemmelse svarende til udslættet
• Typiske kokarde-læsioner findes oftest ved den herpes simplex-udløste form og består af tre koncentriske ringe med mørkerøde farveforandringer, almindeligvis akralt på hænder og fødder 
• Erythema multiforme major
  • I få tilfælde ses erythema multiforme major med feber, påvirket almentilstand, blæredannelse og slimhinderosioner

Kliniske fund

Erythema multiforme forekommer især på ekstensorsider, håndflader, fodsåler og slimhinder. Udslættet er som regel symmetrisk lokaliseret. Patienterne progredierer ikke nødvendigvis fra minor formen til major formen.

• Erythema multiforme minor
  • De enkelte læsioner debuterer hurtigt med talrige skarpt afgrænsede røde maculae, som kan blive papuløse
  • Paplerne progredierer til flere centimeter store plaques af koncentrisk rødlilla ringe (kokarder)
  • Den centrale del af paplerne eller plaquerne bliver gradvist mørkere, enten røde, brune eller purpurfarvet nogle gange med skorpe- eller blæredannelse
  • De individuelle læsioner står i mindst en uge (i modsætning til differentialdiagnosen urtikaria)
  • Læsioner bliver ofte ikke synlige før flere dage efter, at udslættet er debuteret
  • Medicinudløst erythema multiforme viser sig ofte som eleverede kokarde-læsioner med kun to zoner med farveforandringer og en central bulla eller rød makula. Læsioner på håndrygge og strækkesider af ekstremiteterne er den hyppigste lokalisation. Læsioner i håndflader og fodsåler kan også forekomme
• Erythema multiforme major
  • Initialt ses en erytematøs papel, senere den klassiske kokarde med et mørkt centrum omgivet af en hvid og en rød ring
  • Blæredannelse forekommer i svære tilfælde
  • Feber, udtalt sygdomsfornemmelse, involvering af mundhule, øjne, hud, genitalia,
  • Slimhindeaffektioner ses på to eller flere steder og giver smerter ved fødeindtagelse, synkning og vandladning. På mundslimhinden solitære aftøse læsioner til multiple overfladiske ulcerationer.
  • Alle områder af mundslimhinden kan være afficeret
  • Typiske skorpebelagte hæmoragiske læbe- og mundhuleaffektioner og svær konjunktivit ses
  • Der kan være forhøjede levertransaminaser som udtryk for leverpåvirkning

Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse, TEN

- Er histologisk set sværere grader af erythema multiforme major

• Er typisk udløst af medikamenter som antiepileptika, allopurinol og sulfonamider
• Men vigtig er også non-steroide anti-inflammatoriske stoffer af oxicam typen, nevirapin (HIV medicin), chlormezanon, forskellige typer urtemedicin og nye biologiske behandlinger¹ 
• Der er altid affektion af både hud og slimhinder. Klassiske kokardeelementer forekommer ikke
• I huden ses akut nekrose ledsaget af blæredannelse og epidermolyse
• Ved Stevens-Johnsons syndrom omfatter epidermolysen mindre end 10 % af legemsoverfladen, ved toksisk epidermal nekrolyse mere end 30 %
• Erosive og hæmorhagiske læsioner samt ødem præger slimhinderne i mund, øjne, øvre luftveje, øsofagus og anogenitalt
• Øjenaffektionen kan føre til blindhed
• Patientens almentilstand er altid påvirket

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hudbiopsi er diagnostisk
• Podning for herpes simplex virus (HSV) labialis el. genitalis hvis relevant
• Infektioner forudgår 90 % af erythema multiforme cases, hyppigst HSV type 1
• HSV type 2, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Influenza virus, Vulvovaginal candidiasis, SARS-CoV-2
• Gennemgå medicinlisten
• Evt. Hgb, leukocytter + diff, CRP, levertal

Andre undersøgelser hos specialist eller på sygehus

• Det histologiske billede er typisk
• Immunfluorescens undersøgelser af huden er negative. Relevant ved bullae i huden
• Vurdering ved øjenlæge ved tegn på keratit

Differentialdiagnoser

• Urtikaria
  • Flygtige og kløende hævelser i huden ofte med rødrandzone, forsvinder på få timer og responderer på antihistaminer
• Insektbid
  • Asymmetrisk
• Allergisk vaskulit
  • Hvor der i modsætning til erythema multforme ses purpura
• Pemfigus og pemfigoid
  • Differentialdiagnoser ved bulløse forandringer, men er ikke så akut forløbende som erythema multiforme
• Toksisk epidermal nekrolyse
  • Svært påvirket almentilstand, ofte patienter på intensiv afdeling
• Hand-food and mouth disease
  
  • Der skyldes Coxsackievirus, er differentialdiagnose til Steven-Johnsons syndrom
• Kutan lupus erythematosus

Behandling

Behandlingsmål

• Den udløsende årsag bør findes og behandles hvis muligt
• Ved recidiverende erythema multiforme skyldes det ofte herpes simplex
• Evt. udløsende medicin seponeres

Generelt om behandlingen

• Ved infektion behandles denne, ved en medikamentel reaktion seponeres mistænkt medicin
• Lette tilfælde behøver ikke behandling, men forsigtighed bør udvises i forhold til brug af antiinflammatoriske medikamenter, da reaktionen kan være medikamentelt udløst
• Steven-Johnsons syndrom med ekstensivt hudtab behandles bedst i brandsårsafdeling
  • Væsketerapi og infektionsprofylakse er af afgørende betydning

Håndtering i almen praksis

• Håndteringen af erythema multiforme indebærer forsøg på at identificere den tilgrundliggende årsag, hvis muligt

Råd til patienten

• Godartet reaktiv tilstand, der dog i sjældne tilfælde kan blive meget udbredt, påvirke indre organer og påvirke slimhinder i øjnene med varig skade til følge
• Kontakt derfor læge ved forværring af hudsygdommen, gener fra luftveje eller øjne og påvirket almentilstand

Medicinsk behandling

• Potente lokalsteroider vil dæmpe inflammationen, se glukokortikoider, stærke/ekstra stærke
• I udtalte tilfælde kan systemisk steroidbehandling i doser på 40-60 mg prednison gives, selv om der ikke er dokumenteret behandlingseffekt
• Recidiverende tilfælde trods brug af antivirale midler bør henvises til hudlæge

Andre medicinske behandlinger

• Dapson 100-150 mg per dag har vist sig at kunne give delvis eller fuldstændig suppression af erythema multiforme hos sådanne patienter
• Anden immunosuppressiv behandling kan anvendes

Anden behandling

• Ved recidiv er årsagen ofte en herpesinfektion, profylaktisk systemisk behandling med aciclovir eller valaciclovir kan komme på tale i op til 6 mdr.
• Ved mundhule læsioner kan oral applikation af lidocain gel være relevant for at patienten kan spise

Kirurgi

• Ikke relevant

Forebyggende behandling

• Kun relevant hvis hudsygdommen er udløst af herpes simplex infektion
• Øjenlæge vurdering ved konjunktival injektion mhp. på forebyggelse af keratit

Henvisning

• Alvorlige tilfælde kræver indlæggelse på hospital
• Patienter med alvorlig Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse kræver intensiv medicinsk behandling, eventuelt på brandsårsafdeling

Opfølgning

• Ved dannelse af blærer skal patienter observeres dagligt
• Kontakt læge ved forværring af hudsygdommen, gener fra luftveje eller øjne og/eller påvirket almentilstand

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste tilfælde er lette og helt uden sequelae og er svundet efter 2-4 uger

Komplikationer

• Viscerale læsioner ses sjældent
  • Pneumonit, myokardit, nefrit
• Der kan opstå arvævsdannelse på bronkial slimhinde og konjunktiva efter Steven-Johnsons syndrom
• Blindhed ved svær keratit

Prognose

• Prognosen ved erythema multiforme er god, og forandringerne svinder i løbet af 2-4 uger
• Steven-Johnsons syndrom kan have visceral involvering, hvilket er alvorligt og kan være fatalt i de mest udtalte tilfælde

Baggrundsoplysninger^2,3

Definition

• Reaktiv hudsygdom, der også kan involvere slimhinder og indre organer
• Akut, polymorft udslæt, der formentlig er en hypersensitivitetsreaktion associeret med visse infektioner og medikamenter
• Udslættet kan være makulært, papuløst, urtikarielt og/eller bulløst
• Hudaffektionen alene beskrives som erythema multiforme minor (80 %), mens hud- og slimhinde-affektion betegnes erythema multiforme major (20 %)

Kliniske præsentationsformer

• Kokarde lignende hudforandringer (efter den franske medalje, på engelsk "target lesion" - skydeskive) bestående af koncentriske rød-lilla ringe og central opklaring centralt er typisk for erythema multiforme minor
• Ved erythema multiforme major findes endvidere slimhindelæsioner især mundslimhinden, men også slimhinden i øjne og på genitalia kan være afficeret
• Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse udgør det alvorligste del af spektret af denne type hudreaktioner, men er selvstændige sygdomsgrupper forskellige fra erythema multiforme

Forekomst

• Ret almindelig
• Hudsygdommen forekommer hyppigst blandt voksne i aldersgruppen 20-40 år, men kan forekomme i alle aldre

Ætiologi og patogenese

• Reaktiv tilstand i hud, slimhinde og evt. indre organer
• Patogenesen er ikke endelig afklaret, og både immunkompleksmekanismer og forsinket hypersensitivitet er mulige forklaringer

Infektioner

• Over halvdelen af tilfældene med erythema multiforme minor skyldes udbrud af herpes simplex, herpes simplex labialis³
• Herudover kan erythema multiforme ses i forbindelse med vacciner og en del nyere medikamenter
• Hos nogle patienter forekommer recidiverende udbrud, særligt ved reaktivering af HSV-1 og -2 infektioner

Medikamenter

• Ved erythema multiforme minor er medikamenter også en vigtig årsag
• Aktuelle medikamenter, der kan være associeret med sygdommen (systemisk eller lokalt)
  • Sulfonamider
  • Penicilliner
  • Tetracycliner
  • Salicylater
  • NSAID
  • Pyrazolonderivater
  • Carbamazepin og fenytoin
  • Barbiturater
  • Furosemid
  • Thiazider
  • Fentiaziner
  • Mianserin
• Steven-Johnsons syndrom kan skyldes såvel infektioner som en medikamentel reaktion er TEN med få kasuistiske undtagelser forårsaget af medicin. Forskellen mellem Steven-Johnsons syndrom (SJS) og toksisk epidermal nekrolyse (TEN) er også graden af hudinvolvering: SJS defineres som overfladeareal af kroppens hud < 10 %, TEN er defineret som > 30 %. Histopatologisk ses epidermal nekrose ved TEN
• TEN har meget høj mortalitet

Disponerende faktorer

• Infektioner
• Medikamenter

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Erythema multiforme
• Toksisk epidermal nekrolyse

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

Tegninger

• Tværsnit af hud, tegning