Urticaria og angioødem

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Akut urticaria
  • Urticaria som forsvinder i løbet af seks uger klassificeres som akut
• Kronisk urticaria
  • Daglige eller recidiverende udbrud af urticaria og/eller angioødem over mere end seks uger

Sygehistorie

Akut urticaria

• Det kliniske billede domineres af kløe og kvadler af varierende størrelse og form
• De enkelte kvadler står mindre end 24 timer
• Urticariel vasculitis mistænkes, hvis de enkelte elementer står i mere end 24 timer og bør udredes videre med hudbiopsi
• Almindeligvis vil urticariaepisoderne vare 1-3 døgn
• Hos børn under tre år
  • Er akut urticaria hyppig associeret med luftvejsinfektioner (80 %), og 10 % skyldes fødemiddelintolerance eller type I-allergi
  • De hyppigste fødemidler, som er årsag til akut urticaria i denne aldersgruppe, er mælk, æg, peanuts, soja og hvede
  • Klinisk reaktion på komælk (i mindre grad æg) forsvinder oftest spontant inden tre-årsalderen
  • Peanutallergi vil imidlertid ofte vare ved i voksenalderen (det samme gælder allergi overfor fisk)

Hvordan finder man frem til udløsende mekanisme?

• Fødevarer: Æg, mælk, nødder, peanut, skaldyr, antibiotikarester. Benzoater, azofarvestoffer, sulfitter kan udløse urticaria, men det forekommer sjældent¹
• Medikamenter: NSAID, ACE-hæmmer, antibiotika er hyppige årsager. Urticaria, som optræder i forbindelse med antibiotikabehandling, skyldes ikke altid medikamentallergi, idet infektionen i sig selv kan udløse urticaria
• Medikamenter, der virker direkte histaminfrigørende (acetylsalicylsyre, morfika), kan forårsage/forværre urticaria
• Fysiske stimuli. Kulde, varme, tryk, sol, vand. Fysisk aktivitet (kolinerg urticaria)
• Infektioner kan være udløsende faktorer eller forværrende faktorer, eller blot tilfældigt samtidigt forekommende. Tænk på helicobacter pylori og bihuleinfektioner. Endvidere tarmparasitter, hepatitisvirus, streptokok-tonsillitis og tandinfektioner
• Stress/psykiske faktorer kan forværre kløen ved urticaria
• Reaktioner efter insektstik kan forårsage urticaria
• Forværrende faktorer?
  • Alkohol, salisyl, codein
• Atopisk sygdom?
  • Urticaria forekommer med øget hyppighed hos personer med atopisk eksem

Kronisk urticaria

• Daglige eller recidiverende udbrud af urticaria og/eller angioødem i mere end seks uger
• Symptomer som ved akut urticaria

Fysisk urticaria

• Dermografisme
  • Urticariel dermografisme er en urticariel reaktion, som fremprovokeres i løbet af få minutter efter forsigtig ridsning i huden, i modsætning til trykurticaria, som giver udslæt 3-8 timer efter trykbelastning
  • Dermografismen vil altid forsvinde i løbet af 10-30 minutter
  Tendens til urticariel dermografisme varer hyppigt 2-3 år, før den spontant forsvinder
• Soludløst urticaria udløses af UV-lys, og forekommer efter soludsættelse
• Kuldeurticaria
  • Tilstanden optræder umiddelbart efter kuldeeksponering, og varer i indtil 1 time. Kuldeeksponeringen kan være koldt bad (OBS risiko for udløsning af anafylaktisk shock), kold blæst eller kolde fødevarer (risiko for hævelse af slimhinder)
  • Kuldeurticaria er relateret til en autoimmun reaktion, men der er ikke blevet påvist sikker sammenhæng med kryoglobuliner, kryofibrinogener og kuldeagglutininer. Kuldeurticaria vil for de fleste vedvare i 2-4 år, men persisterende tilfælde forekommer

Andre urticariaformer

• Kolinerg urticaria
  • Udløses af fysisk aktivitet, varme og sved, og optræder som et stærkt kløende papuløst udslæt
  • Er sjældent hos småbørn, men optræder relativt hyppigt hos teenagere, og hos individer med atopisk disposition
  • Anfaldet går almindeligvis over efter 1 time, og tilstanden varer ca. 2-3 år
• Exercise induced urticaria/anafylaxis
  • Urticaria/angioødem og/eller anafylaksi efter indtag af et allergen (lægemiddel? eller fødemiddel?, obs. hvedemelsallergi) forud for fysisk anstrengelse
• Kontakturticaria
  • Opstår efter direkte kontakt med et allergen (fx latex) eller en toksisk påvirkning (ex. brændenælder)
  • Ved kontakturticaria kommer kløen akut på berøringsstedet, og der opstår kvadler på huden på det pågældende sted efter få minutter

Hereditært angioødem

• Er en sjælden tilstand med autosomalt dominant arvegang
• Det kliniske billede er anfaldsvist angioødem, oftest lokaliseret på ekstremiteter, genitalia eller i ansigtet
• Akutte udbrud varer almindeligvis 2-5 dage
• Abdominale symptomer (recidiverende mavesmerter, kvalme og diarré), som skyldes intestinalt angioødem, kan i enkelte tilfælde være den eneste kliniske præsentation af sygdommen hos børn
• Behandles ud over akut luftvejshåndtering med C1-inhibitorkoncentrat²

Kliniske fund

Urticaria

• Starter med kløe og efter kort tid opstår kvadler i huden
• Kvadlerne er af varierende størrelse, og store kvadler er ofte blege i midten

Angioødem

• Diffus hævelse, hyppigst lokaliseret til øjenlåg, læber, genitalia, tunge eller øvre luftveje
• Ømhed, evt. kløe og svie af varierende grad

Dermografisme

• Testes ved at ridse forsigtigt i huden uden at skade overfladen
• Ved dermografisme udvikles en urticariel reaktion

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Akut urticaria

• Ved akut urticaria kræves, ud over en grundig anamnese, ingen supplerende undersøgelser, medmindre klinikken giver mistanke om udløsende sygdom som kræver udredning

Kronisk urticaria

• Ved kronisk (kronisk recidiverende) urticaria anbefales grundig anamnese med henblik på evt. underliggende sygdom, samt almindelig objektiv undersøgelse (obs. evt. tandstatus for at udelukke kronisk infektion her)

Overvej følgende undersøgelse ved kronisk urticaria

Intensive og kostbare screeningsprogrammer for at udrede årsagen til urticaria anbefales ikke

• Hb, SR, differentialtælling, eventuelt leverenzymer, se-creatinin og thyreoideatal
• Urinstix og dyrkning
• Komplementaktivitet
  • Ved angioødem må heriditært angioødem udelukkes, og komplementaktivitet (C4-niveau) måles, da C4 og C1 esterase inhibitor er lav ved hereditært angioødem
• Histologisk undersøgelse er indiceret, hvis der er tvivl om diagnosen, eller hvis man mistænker urticariel vasculitis (elementerne står da typisk mere end 24 timer)

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Følgende undersøgelser kan overvejes, afhængig af symptomer

• Rtg: thorax, bihuler og tænder
• Blodprøver: HR-test for urticaria (påvisning af IgG-antistoffer mod IgE), total IgE, RAST for mistænkte allergener, autoantistoffer
• Serologiske test: mykoplasma og hepatit-undersøgelser m.fl.
• Helicobacter pylori test
• Parasitundersøgelse i afføring (f.eks. efter udenlandsrejser)

Fysisk urticaria

• Kan dokumenteres ved standardiseret udsættelse for diverse fysiske stimuli (dermatologisk speciallægeregi)

Specielle kroniske urticariaformer

• Kolinerg urticaria kan dokumenteres ved standardiseret udsættelse for fysisk aktivitet (trappeløb eller lignende). Ved løbershock obs. sammenhæng til hvedeallergi, priktest for hvede og hydrolyserede produkter

Differentialdiagnoser

• Angioødem
  • Er undertiden en del af sygdomsbilledet, eller kan optræde alene

Behandling

Behandlingsmål

• Det primære behandlingsmål er at finde den udløsende mekanisme og eliminere denne (det lykkes typisk hos mindre end 20 %)
• Det sekundære behandlingsmål er at udelukke underliggende sygdom og så vidt muligt at opnå symptomfrihed

Generelt om behandlingen

• Hovedprincipperne i behandlingen er
  • Elimination af udløsende årsager, i tilfælde hvor dette er muligt
  • Medikamenter som reducerer udskillelsen af mediatorer fra mastcellen

Håndtering i almen praksis

• Simple tilfælde med urticaria kan behandles i almen praksis i henhold til de skitserede retningslinjer. 
• Mistanke om urticariel vaskulitis med symptomer > 24 timer skal henvises til speciallæge i dermatologi

Råd til patienten

• Patienten orienteres om mulige årsager til urticaria (infektioner, medikamenter, fødevarer, underliggende systemsygdom), og kan dermed evt. selv bidrage til at identificere en underliggende årsag

Eliminationsbehandling

• Elimination af udløsende årsager er en effektiv behandling ved fysisk urticaria, eller ved IgE-medieret urticariel reaktion på fødemidler, medikamenter eller allergener
• Ved kuldeurticaria skal patienten omhyggeligt instrueres i, at badning i koldt vand kan udløse anafylaksi, og at indtagelse af kolde fødevarer kan medføre hævelse af slimhinder. Chillfaktor i koldt blæsevejr er en vigtig udløsende faktor
• Ved soludløst urticaria anvendes solbeskyttelse. Udredning i dermatologisk regi, med påvisning af hvilke UV-bølgelængder der udløser symptomer, kan optimere valget af solbeskyttelse
• Ved trykudløst urticaria skal patienten informeres om, at det er tryk per kvadratcentimeter, der er afgørende: dvs. symptomerne kan afhjælpes, hvis trykket fordeles over et større hudområde, f.eks. en bredere taskerem etc.
• Acetylsalisylsyre vil generelt kunne forværre tilstanden og bør undgås

Medicinsk behandling

Akut urticaria

• Akut urticaria behandles med ikke-sederende anden generations H1-antihistaminer. Børn behandles efter samme retningslinjer som voksne. Ved svære symptomer kan suppleres med systemisk prednisolon i en kort kur (dage eller få uger)
• Specifik immunterapi kan anvendes som forebyggende behandling ved alvorlig insektallergi

Kronisk urticaria

• Antihistaminer, ikke-sederende anden generation H1-antihistaminer, som fast behandling

Andre medicinske behandlinger

Nyere behandlingsstrategier

Mange patienter med kronisk urticaria kan i dag hjælpes med symptomdæmpende behandling:

• Hvis behandling med H1-antihistaminer ikke giver tilfredsstillende resultat kan dosisøgning overvejes, under hensyn til komorbiditet og anden medicinering
• Behandling med omalizumab, montelukast og ciclosporin bør foregå i speciallægeregi
• Behandling med dapson, H2-antihistaminer, MTX mm. er ikke evidensbaserede behandlinger som traditionelt har været anvendt, og som ligeledes hører til i speciallægeregi
• Sederende "gammeldags" H1-antihistaminer indgår ikke længere i det anbefalede behandlingstilbud ved urticaria

Anden behandling

• Anafylaksi behandles efter gældende retningslinjer
• Induktion af tolerance kan anvendes ved visse former for urticaria, f.eks. kuldeurticaria, men kræver erfaring og bør foregå i speciallægeregi

Forebyggende behandling

• Der findes ikke forebyggende behandling til akut urticaria. Ved kronisk urticaria kan fast behandling med ikke-sederende H1-antihistaminer overvejes.

Henvisning

• Langvarige forløb, hvor sygdommen ikke responderer på traditionel behandling
• Kronisk urticaria med udslæt i samme lokalisation i mere end 1-2 døgn giver mistanke om urticariel vasculitis, og disse patienter bør henvises
• Behov for yderligere diagnostik

Opfølgning

Plan

• Patienten skal følges hver 3.-6. måned med henblik på justering af behandling
• Fuld urticariaudredning er ikke aktuel, før tilstanden regnes som kronisk, efter mere end 6 ugers varighed

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• I de fleste tilfælde af akut urticaria er symptomerne væk efter 2-14 dage
• Ved kronisk urticaria identificeres en underliggende årsag kun hos ca. 20 %
• Kronisk urticaria svinder oftest spontant efter 3-5 år

Komplikationer

• Anafylaktisk reaktion sammen med akut urticaria

Prognose

• Prognosen ved urticaria er uforudsigelig 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Urticaria³
  • Kaldes på dansk for nældefeber, og er et kløende udslæt med kvadler. En kvadel er en flygtig dermal hævelse. Det enkelte element svinder inden 24 timer
• Angioødem ⁴
  
  • Hvis den samme reaktion sker dybere i dermis eller i subcutis, kaldes tilstanden angioødem. Elementerne ved angioødem kan vare i flere døgn og er hyppigst lokaliseret til ansigt og overkrop
  • I modsætning til urticaria vil angioødem ofte være ømt, og der vil ikke være erytem eller kløe
• Urticaria og angioødem kan forekomme alene eller samtidigt, og der er ætiologiske, patofysiologiske og behandlingsmæssige ligheder mellem sygdommene
• Akut urticaria
  
  • Varighed under 6 uger
• Kronisk urticaria⁵
  • Daglige eller recidiverende udbrud i mere end 6 uger

Inddeling

• Spontan urticaria
  • Akut spontan urticaria (< 6 uger)
  • Kronisk spontan urticaria (> 6 uger)
• Fysisk urticaria
  • Kuldeurticaria
    • Udløses af lav temperatur, typisk koldt vand eller luft
  • Varmeurticaria
    • Udløses af lokaliseret varmepåvirkning
  • Trykurticaria
    • Er et angioødem, som udvikles efter langvarigt og kraftigt tryk. Patienten har ofte mere smerte end kløe
  • Solurticaria
    • Udløses af UV lys og evt. synligt lys
  • Urticaria factitia/urticariel dermografisme
    • udløses af krads eller rids i huden
  • Vibratorisk urticaria
    • Udløses af vibrationer mod huden
• Andre urticariatyper
  • Aquagen urticaria
    • Urticaria udløst af vand
  • Kolinerg urticaria
    • Udløses ved stigning i kropstemperatur, f.eks. ved fysisk aktivitet eller indtagelse af krydret mad
  • Kontact urticaria
    • Findes i en allergisk og en ikke-allergisk form (immunologisk og ikke-immunologisk kontakturticaria). Den immunologiske kontakturticaria vil i visse tilfælde kunne påvises som specifikke IgE antistoffer i blodbanen eller ved en positiv priktest
    • "Exercise-induced" urticaria/anafylaksi
    • Fysisk aktivitet, evt. forudgået af indtagelse af særlige allergene fødemidler

Denne artikel omhandler ikke udredning og behandling af urticaria pigmentosa, som er en manifestation af mastocytose, en sjælden tilstand med øget antal mastceller i huden. På huden ses hyperpigmenterede papler, som ved berøring bliver urtikarielle som følge af mastcelledegranulering, deraf navnet urticaria pigmentosa

Forekomst

• Prævalens
  • I løbet af livet vil 15-20 % af befolkningen få et urticariatilfælde
  • I almen praksis udgør urticaria ca. 4 % af de dermatologiske problemstillinger
• Alder og køn
  • Tilstanden debuterer oftest før 30-årsalder og ses hyppigt hos børn
  • Kronisk urticaria er hyppigst hos unge voksne  
  • Kvinder rammes tre gange så hyppigt som mænd
• Urticaria og angioødem kan optræde som led i anafylaktisk shock

Ætiologi og patogenese

• Årsagen til urticaria er kun delvis forstået, og ca. 80 % af alle urticariatilfælde er uden nogen oplagt forklaring eller årsag. Der er flere mekanismer, der kan ligge til grund for udbruddet ved urticaria og angioødem, og flere mediatorer kan spille sammen

Patofysiologi

• Urticaria og angioødem opstår som følge af histaminfrigørelse fra mastcellen
• Mastcellen kan aktiveres via mekanismer, som involverer immunsystemet (fx. type 1 allergi), eller direkte uden at immunsystemet er involveret
• Nogle former for kronisk urticaria drejer sig om en autoimmun tilstand med IgG-antistoffer mod IgE og Fc-receptoren på mastcellen

Disponerende faktorer

Udløsende mekanismer

• IgE-medieret urticaria (sjælden)
  • Medikamina, fødevarer, insektstik
• Fysiske stimuli
  • Kulde, varme, tryk, sol, vand
• Medikamenter
  • NSAID, ACE-hæmmere, salicylsyre, antibiotika, kontrastmidler med flere
• Fødemidler (sjældnere årsag)
  • Æg, mælk, nødder, peanut, skaldyr, farvestoffer, konserveringsmidler, antibiotikarester
• Infektioner (udløsende faktor eller forværrende faktor)
  • Tarmparasitter, hepatitisvirus, streptokok-tonsilitis, fokale infektioner i tandrødder og bihuler
• Autoimmune sygdomme (udløsende eller forværrende faktor)
  • Diverse bindevævssygdomme
• Sygdomme i indre organer (sjælden årsag)
  • Autoimmune og endokrine sygdomme
• Psykiske faktorer
  • Stress kan forværre kløen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om urticaria 
• Krydsallergier

Link til vejledninger

Animationer

• Allergier

Illustrationer

Billeder

Urticaria starter med kløe og efter kort tid tilkommer kvadler i huden. Disse kan være af varierende størrelse, og ses som hvide eller lyserøde, eleverede elementer.

Heriditært angioødem er en meget sjælden tilstand, men vigtig at diagnosticere, da tilstanden kan være livstruende.

Angioødem er præget af en mere diffus hævelse end urticaria, hyppigst lokaliseret til øjenlåg, læber, genitalia, tunge eller øvre luftveje.