Planocellulært karcinom/spinocellulært karcinom i huden

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie og kliniske fund af en sårdannende hudtumor kan give mistanke om karcinom i huden
• Diagnosen bekræftes altid ved histologi
• Planocellulært karcinom benævnes også spinocellulært karcinom

Sygehistorie

• Sædvanligvis har patienten relativt hurtigt udviklet en halvkugleformet tumor med tendens til sårdannelse i et soleksponeret område, eller et område med kronisk inflammation eller arvæv, som fx. et kronisk sår

Kliniske fund

• Tumor kan have karakter af en fast skællende, vorteagtig knude, ofte med centralt ulcus og en hård infiltreret kant
• Infiltrationen af tumor kan brede sig ud i den omgivende hud
• Størrelse fra få millimeter til flere centimeter
• Ved klinisk undersøgelse hos patienter med lys hud findes ofte også aktiniske keratoser og andre tegn til solskade som lentigo solaris, depigmentering, solar elastose og telangiektasier
• Ved Bowens sygdom findes et skællende eller skorpebelagt, erytematøst plaque
  • Elementet kan imitere psoriasis, eksem, superficielt basalcelle carcinom eller Pagets disease
• Lokale lymfeknuder skal palperes, da tumor kan metastasere

Risikovurdering bør foretages for alle kutane planocellulære karcinomer

Tumor bør opfattes som høj-risiko tumor (aggressiv), hvis mindst en af nedenstående er til stede:

• Tumorstørrelse ≥ 2 cm i tværmål
• Lokalisation: læbe, øre, perineum, perianalt eller genitalt 
• Immunsupprimeret patient
• Recidiv tumor
• Tumor opstået i kronisk skadet hud som Marjolins ulcus, osteomyelitis, ar, brandsår eller stråleskadet hud
• Histologi: Lav differentieringsgrad, Tumor-tykkelse >2 mm, Invasion i dybe dermis eller subcutis (Clark level IV og V), Perineural-, perivaskulær eller perilymfatisk invasion. Tumor dybde er relateret til risiko for metastasering. Histologisk tumortykkelse under 2 mm er ikke forbundet med metastase risiko

Supplerende undersøgelse i almen praksis

• Ved mistanke om hudkræft skal der altid udtages væv til histologi evt. ved henvisning til dermatolog eller plastikkirurg
• Klinisk undersøgelse med palpation af loco-regionale lymfeknuder  

Supplerende undersøgelser hos specialist el undersøgelse på sygehus

• Histologisk undersøgelse er essentiel når PCC mistænkes. Det er vigtigt, at biopsistedet kan identificeres, enten ved beskrivelse af eksakt lokalisation eller ved fotodokumentation, især ved små eller flere tumorer

Adækvat histologiske materiale er:

• Stansebiopsi fra ikke-ulcererende repræsentativ del af tumor
• Excisions biopsi
• Curettage-materiale. Dette er dog ikke optimalt materiale, idet det ikke er muligt at vurdere frie resektionsrande, tykkelse eller perineural invasion
• Shave biopsi. Dette kræver dog optimal teknik med dermablade

Histologisvar indeholder optimalt følgende oplysninger:

• Differentieringsgrad (lavt differentieret, højt differentieret)
• Tumortykkelse (eller information om, at tumortykkelse ikke kunne vurderes)
• Clark level eller vurdering af evt. tumorceller i stratum reticulare eller subcutis
• Fund af perineural-, perivaskulær eller perilymfatisk invasion
• Radikalitet (hvis relevant), inkl. vurdering af margin

Differentialdiagnoser

• Aktinisk keratose
• Basalcellecarcinom
• Keratoacanthom
• Vorter
• Seboroiske vorter
• Hudmetastase fra mamma cancer
• Ulcus cruris
• Pagets disease

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse ved excision
• Reducere risiko for spredning
• Farmakologiske behandlinger ikke har en plads i lokalbehandling af planocellulært karcinom
• Topikale behandlinger kan derimod anvendes til de præmaligne forstadier aktiniske keratoser (AK) og in situ SCC (Mb. Bowen)

Håndtering i almen praksis

• Stillingtagen til om der er behov for yderligere dermatologisk behandling af solskader som aktiniske keratoser i huden, for at undgå flere PCC

Råd til patienten

• Solbeskyttelse
• Søge læge ved lignende tumorer eller recidiv 

Generelt om behandlingen

Medicinsk behandling

• 5-FU eller imiquimod anbefales ikke til PCC

Andre medicinske behandlinger

• Fotodynamisk-behandling, PDT, anbefales ikke til PCC

Anden behandling

• Stråleterapi. Hvis radikal kirurgi ikke er mulig på grund af lokalisation eller omfang, kan patienten behandles med stråleterapi
• Behandling af patienter med lokalt avanceret eller metastaserende sygdom foretages i samarbejde med onkologer og plastikkirurger. Patienter med uhelbredelig sygdom kan tilbydes medicinsk kræftbehandling

• Kryoterapi bør ikke anvendes som førstevalgsbehandling af lav-risiko tumorer. Behandling kan dog overvejes, når andre behandlinger er mindre egnede. Anses for mindst effektive behandling

Kirurgi

Førstevalgsbehandling af høj-risiko tumorer er kirurgisk behandling eller stråleterapi

a) Kirurgisk excision er førstevalg ved behandling af høj-risiko PCC. Stråleterapi kan anvendes som et alternativ. Komplekse patienter bør vurderes på MDT konference

b) Kirurgisk excision bør, som udgangspunkt, foretages med 6-10 mm sikkerhedsmargin til den synlige tumor og til subkutant fedtvæv i bunden af præparatet. Margin bør verificeres histologisk. Hvis der ikke er frie resektionsrande, bør foretages re-excision. Hvis det ikke er muligt, bør adjuverende strålebehandling overvejes. Afventende holdning anbefales ikke

c) Kirurgisk behandling for høj-risiko tumorer i ansigtet kan i teknisk vanskelige områder overvejes foretaget med intraoperativ margin kontrol med henblik på vævsbesparende teknik

 d) Curettage og el-kaustik bør ikke anvendes som førstevalgs behandling. Initial curettage bør som regel følges op med kirurgisk excision eller stråleterapi. Curettage med henblik på tumor debulking kan anvendes som behandling forud for eller i forbindelse med stråleterapi

Førstevalgsbehandling af lav-risiko tumorer er kirurgisk behandling eller stråleterapi

Der er ingen evidens for forskelle i helbredelsesgrad mellem de to behandlinger, og begge er veletablerede førstevalgsbehandlinger

a) Excision bør altid foretages med mindst 4 mm sikkerhedsmargin til den synlige tumor og til subkutant fedtvæv i bunden af præparatet. Margin bør verificeres histologisk. Hvis der ikke er frie resektionsrande, bør der foretages re-excision. Hvis dette ikke er muligt, bør adjuverende strålebehandling overvejes. Afventende holdning anbefales ikke

b) Curettage og el-kaustik bør ikke anvendes som førstevalgsbehandling af lav-risiko tumorer. Såfremt behandling vælges, bør materiale altid sendes til histologisk undersøgelse. Effekten af behandling er yderst afhængig af lægens kompetencer og erfaring, og behandling bør ikke udføres af læger, som ikke har erfaring og ikke har gennemgået sufficient undervisning. Hvis curettage er foretaget på anden klinisk mistanke og histologi udkommer med SCC, kan vælges tæt observation uden supplerende behandling, såfremt det drejer sig om lav-risiko tumor uden tegn på recidiv

Forebyggende behandling

• Solbeskyttelse
• Kontrol af kroniske sår på mistanke om karcinom dannelse

Henvisning

• Behandlingen skal ske i samråd med hudlæge eller plastikkirurg
• Ved mistanke om metastaser henvises til plastikkirurgisk afdeling

Opfølgning

Plan

• Opfølgning bør ske i samråd med specialist
• Formålet med efterfølgende kontrolbesøg er tidligt at kunne detektere recidiver og screene for nye tumorer.
• Cirka 30% af patienter med SCC vil udvikle nye tumorer efterfølgende.
• Risikoen er størst de først 5 år efter behandling af den primære tumor, og >80 % af de sekundære tumorer udvikles i hoved/hals regionen eller på trunkus. 

Hvad bør man undersøge

• Undersøgelse af det behandlede område, lokale lymfeknuder og den generelle helbredstilstand

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• Et planocellulæret carcinom, PCC, som udvikles fra en aktinisk keratose, metastaserer sjældent
• De karcinomer, som opstår i rask hud, i ar eller efter strålebehandling, metastaserer oftere
• PCC udvikles i områder, der ikke har været soleksponeret, er ofte aggressive
• Mb Bowen kan udvikle sig over tid til infiltrerende PCC

Komplikationer og senfølger

• PCC-specifik mortalitet efter kirurgi er 4.1%
• Ved store tumorer kan der opstå skæmmende ar efter operation og tab af funktion afhængig af lokalisation af tumor

Prognose

• Generelt: Selvom der er tale om malign sygdom, er 5-års overlevelsen > 90 %. I 2014 var der 36 mænd og 23 kvinder, der døde af denne sygdom
• Prognosen afhænger af lokalisering, størrelse, histologisk mønster, dybde af invasion, perineural involvering og om patienten er immunosupprimeret
• Læsioner mindre end 2 cm versus læsioner over 2 cm har:
  • 6 % vs 16 % recidiv rate
  • 8 % vs 23 % metastase rate
• Total metastaserisiko for PCC er fundet at være:
  • På øret 11 %
  • På læben 14 %
  • Andre lokalisationer 5 %

Baggrundsoplysninger^1,2

Definition

• Keratinocyt deriveret karcinom, pladeepitel kræft
• Kaldes også planocellulært karcinom el. spinocellulært karcinom
• En speciel overfladisk variant betegnes Bowens sygdom
• Aktinisk keratose er et forstadie
• Karcinomer der kan opstå i kroniske sår, arvæv eller i gamle brandsår

Forekomst

• Den næsthyppigste form for almindelig hudkræft
• Incidenstal varierer betydeligt afhængig af hudfarve og solintensitet
  • Lyshudede individer, som bor i tropiske egne, har højeste incidens
• Udgør ca. 10-20 % af alle keratinocyt karcinomer i huden
• Mere end 50 % findes i hoved- eller nakkeregionen
• Antal nye tilfælde pr år: ca. 4000 (2021 data), lidt flere mænd end kvinder 
  • Antal personer som levede med diagnosen ved udgangen af 2021: Mænd 16.000 . Kvinder 14.000
• Antal personer der dør af lidelsen pr. år:          
  • Mænd: ca. 40
  • Kvinder: ca. 20

Ætiologi og patogenese

• Karcinomet udgår fra keratinocytter i øverste del af epidermis
• Aktinisk keratose (solar keratose) er et forstadie
  • Op mod 60 % af tilfældene udvikles fra aktiniske keratoser hos lyshudede
• Planocellulære karcinomer kan opstå i tidligere kroniske læsioner, som f.eks. ulcus cruris eller brandsår               
• Bowens sygdom er en in situ-variant, som ikke udvikles fra aktiniske keratoser og viser ikke oplagt sammenhæng med kumulativ UV-udsættelse
  • Mb Bowen kan over tid udvikle sig til PCC

Disponerende faktorer

• Risikofaktorer for udvikling af spinocellulært carcinom på huden er:
  • Aktinisk/ solar keratoser
    • Ved multiple aktiniske keratoser (>15) er risikoen øget 10-15 gange
  • Lys hudfarve, der bliver forbrændt, og som ikke pigmenterer
  • Stor kumulativ dosis af ultraviolet lys
  • Røntgenstråler
  • Immunsupprimerende behandling
• Andre miljøfaktorer kan have betydning:
  • Ardannende kronisk inflammation
  • Infektion
  • Tidligere arsenikbehandling
• Miljøfaktorer, som har betydning for udvikling af planocellulær cancer i andre organer:
  • Onkogene virus (HPV) 
  • Tobaksbrug (lungekræft og kræft i mundhulen)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om spinocellulær hudkræft
• Om sol og solbeskyttelse

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

• Angst
• Kvalme og opkast
• Forstoppelse
• Mundtørhed
• Vejrtrækningsbesvær
• Alvorlig afmagring
• Depression
• Delirium

Patientorganisationer

• Kræftens bekæmpelse

Animation

• Hudkræft

Link til vejledninger

• Dansk Dermatologisk Selskab -Guidelines vedrørende behandling af planocellulære karcinomer
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

^{Foto venligst udlånt af DermNet}

Tegninger

• Tværsnit af hud, tegning