Arterielt bensår

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk et ulcus cruris eller pedis, som ikke heler hos en patient, hvor venøs insufficiens ikke er den primære årsag
• Der ses minimal blødning fra såret
• Kølig, bleg eller blålig, blank hud i såromgivelserne.
• Tab af behåring på benene
• Nedsat distalt blodtryk
• Er ankeltrykket under 50 mm Hg eller tåtrykket under 30 mm Hg, er sandsynligheden for spontan heling ringe.
• Vær dog opmærksom på, at ankeltrykmåling hos diabetikere og nefrologiske patienter kan være falsk forhøjede på grund af mediasclerose i arterierne¹, her måles tåtryk stedet.

Sygehistorie 

• Et arterielt ulcus skyldes mangelfuld blodforsyning til det involverede område, altså iskæmi
• Arterielle bensår opstår typisk på tær, fødder og underben, og kan være akutte, intermitterende eller kroniske
• Symptomer på aterosklerotisk sygdom i andre organer, især hjerte og hjerne
• Familiær forekomst af aterosklerotisk karsygdom i hjerte, hjerne eller ben
• Oplysning om smerter ved gang, lav gangdistance
• Arterielle bensår er oftest smertefulde, og smerteintensiteten stiger ved øget grad af lokal iltmangel
  • Smerten øges ved elevation og mindskes, når fødderne hænger ned
  • Nogle patienter med udtalte hvilesmerter, sover med benet hængende udenfor sengen eller sover siddende i en stol. På grund af dette fænomen, samt manglende brug af muskelpumpen udvikles inaktivitets-ødem. Dette øger diffusionsvejen mellem kapillærer og hudens celler og sårene tiltager i størrelse
• Ved neuropati
  • Vil smerten ofte aftage. Mangel på smerte tyder på en neuropatisk komponent
• Ved venøs insufficiens
  • Vil der i reglen ikke være smerter - og hvis der er smerter, vil de aftage, når benet eleveres
  • Vil der være udtalt ødem
  • Ses ofte misfarvning, hyperpigmentering distalt på crus

Lokalisation

• I modsætning til venøse sår, findes arterielle sår primært på foden
• Typisk lokalisation er
  • På tær
  • Mellem tæer, da disse gnider mod hinanden
  • Hæl
  • På knoglefremspring på grund af tryk fra bandager eller fodtøj, som for eksempel ved foddeformiteter (hallux valgus og hammertæer)
• Arterielle sår på tæerne kan opstå ved uforsigtig fodpleje og negleklipning

Kliniske fund

Vurdering af såret

• Arterielle sår
  • Er oftest lokaliseret på fod eller nedre 1/3 af crus
  • På foden på tåspidserne, over tåled, mellem tæer eller under hælen
  • På crus er sårene gerne lokaliseret fortil eller over en malleol
  • Arterielle sår er ofte velafgrænsede, udstansede og relativt dybe. Bunden af et iskæmisk sår bløder almindeligvis ikke.
  • Overfladen har en gullig, brunlig, grå eller sort, ofte nekrotisk overflade, almindeligvis uden granulationsvæv. Blottede sener, muskler og eventuelt knogle kan ses
  • Ved ren arteriel ætiologi er huden kold og bleg, og der ses ikke pigmentering af huden
  • Ved rene arterielle sår er der ikke ødem - men inaktivitetsødem forekommer hos patienter med svære smerter, der sidder op og sover
  • Såret er ofte tørt, uden eksudat eller pus, fordi blodcirkulationen ikke er tilstrækkelig til at opretholde en inflammationsreaktion, hvilket kan vanskeliggøre en kliniske vurdering af infektion

Generel undersøgelse¹,²

• Hud
  • Tæer og planta, undersøgt i horisontalt leje, er blege til cyanotiske
  • Huden er kølig og atrofisk og afbleger ved elevation
  • Kapillærrespons undersøgt med tæerne i hjerteniveau er langsom
• Puls
  • Palperes over a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis og a. tibialis posterior¹
  • Manglende arteriepuls giver mistanke om arterielt nedsat cirkulation
  • Normalt vil lyske eller fodpuls ikke kunne palperes, hvis det systoliske tryk er under 80-90 mmHg.
• Palper abdomen og knæhasen
  •  For evt. tilstedeværelse af aneurisme, som kan være fokus for embolier og give lokale iskæmiske partier distalt (trash foot)
• Elevation af foden
  • Bleger fod, planta og tæer ved elevation 50 cm over hjerteniveau er det udtryk for, at trykket er under 30-40 mm Hg, hvilket styrker mistanken om kritisk iskæmi¹
• Venøs cirkulation
  • Venøse sår findes sædvanligvis medialt og distalt på crus - og stort set aldrig på foden
  • Typiske hudforandringer ved venøs insufficiens er hæmosiderin pigmentering (purpura pigmentosa), staseeksem, atrophie blanche og lipodermatosklerose

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Distal blodtryksmåling. Ankeltryk og tåtryk

• Praktiserede læger, der har erfaring med Doppler ankeltrykmåling, kan udføre det selv, ellers henvises til karkirurgisk eller klinisk-fysiologisk afdeling mhp distal blodtryksmåling
• Ankeltryk måles med blodtryksapparat og en ultralyddoppler³
• Mål blodtryk og ankeltryk og udregn ankel-brakial indeks (ABI = systolisk BT ankel/systolisk BT arm)¹
• Begrænset værdi ved diabetes
  • Mediasklerosen hos nogle patienter med diabetes og nefropati giver stive karvægge,som gør karret inkompressibelt 
  • Dette gør, at arterien under manchetten ikke kan trykkes sammen, hvilket kan medføre, at det målte tryk er falsk forhøjet. Ankeltrykket kan altså føre til en undervurdering af tilstandens alvorlighed
  • I sådanne tilfælde kan tåtryk anvendes
• Tåtryk måles med strain gauge teknik på laboratorium eller ved henvisning til karkirurg
• Tåtryk har en høj negativ prædiktiv værdi, mens den positive prædiktive værdi for diagnostik af kritisk iskæmi er lavere. Tåtryk er således bedre til at udelukke end at bekræfte kritisk iskæmi

Biopsi

• Ved atypiske sår anbefales histologisk undersøgelse på mistanke om maligne forandringer og vaskulit
• Ved sår, der ikke heler som forventet ved konservativ behandling, er hudbiopsi også vigtig

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Billeddiagnostiske undersøgelser er nødvendig for at kortlægge udbredelsen af de okklusive forandringer, før interventionel behandling kan planlægges

• Doppler ultralydsskanning  
• MR angiografi, CT angiografi eller digital subtraksionsangiografi  

Differentialdiagnoser/ Andre sår med iskæmisk genese

• Thrombangiitis obliterans (Bürgers sygdom)
  • Bürgers sygdom debuterer fortrinsvis hos yngre rygere
• Tryksår (decubitus)
  • Skyldes også lokal iskæmi
• Lokale traumer mod huden  
• Hypertensivt iskæmisk sår (Martorells sår)
  • Er en sjælden tilstand, som forekommer specielt hos kvinder over 55 år, fortrinsvis efter langvarig ubehandlet hypertension
  • Sårene opstår akut, ofte i forbindelse med et mindre traume og almindeligvis på lateralside af crus
  • Forløbet er karakteristisk. Primært ses en blåligrød misfarvning af huden, som progredierer over dage eller uger til meget smertefulde nekrotiske, multiple sår med blåhvid rand
  • Biopsi viser patologiske arterioleforandringer med udtalt mediahypertrofi og intimafortykkelse
• Diabetiske sår
  • Diabetes mellitus er en vigtig risikofaktor for udvikling af perifer aterosklerotisk sygdom og 30-40 % af patienterne med kritisk iskæmi har diabetes mellitus
  • Neuropatiske sår er ofte lokaliseret svarende til tryksteder på fodsålen, hælen, tæer og malleoler
• Bindevævssygdom: Sclerodermiske sår ved systemisk sclerodermi er ofte digitale nekroser, men også patienter med andre autoimmune bindevævssygdomme som dermatomyosit og systemisk-lupus-erytematosus-sle kan udvikle dybe, nekrotiske sår ifm vaskulit

Behandling

Behandlingsmål

• Lindre gener og sikre opheling
• Forebygge nye sår eller komplikationer af sår

Generelt om behandlingen

• Behandlingen er beskrevet i detaljer under iskæmi i underekstremiteterne
• Generelt gælder, at arterielle sår ikke kan forventes at hele, før blodforsyningen er bedret
• Endovaskulær behandling er i dag førstevalg, fordi teknikken er mindre invasiv end åben karkirurgi, trods at resultaterne ikke er helt så gode⁴
• Risikofaktorreduktion, dvs. rygestop, motion fx i form af gangtræning, når dette er muligt, og kostvejledning
• Samtidig diabetes, hypertension, hyperlipidæmi og koagulationsforstyrrelser bør reguleres
• Hvis der også foreligger en venøs komponent, kan kompressionsbehandling være aktuelt -hvis patienten kan holde det ud. Dre bør udvises forsigtighed ved lave tryk, men kompressionsbehandling er ikke kontra indiceret

Håndtering i almen praksis

• Vurdering af det distale BT, enten ved måling i praksis eller henvisning til Klinisk Fysiologisk Afdeling eller henv. til karkirurgisk vurdering ved mistanke eller påvisning af kritisk iskæmi samt ved recidiverende sår
• Særlig opmærksomhed ved diabetiske sår, der ofte er mere alvorlige, end de ser ud, da gerne henvisning til klinik for diabetisk fodsår
• Vurdering af risikofaktorer for dårlig opheling, recidiverende sår og dårlig prognose
• Skumforbinding til såret, der ofte er tørt

Råd til patienten

• Omhyggelig pleje af huden
• Forebygge skader, tryksår og lignende. Negleklipning og pedicure skal udføres med stor forsigtighed
• Rygeophør er et vigtigt led i behandlingen
• Udsatte tryksteder skal beskyttes mod yderligere sårdannelse med velegnet skotøj og eventuel polstring
• For at bedre perfusionen i benene om natten, kan hovedenden af sengen stilles på et par bøger eller klodser. Derved hæves det med 10-15 cm, hvilket kan lindre smerter i sår eller fødder ind til revaskularisering kan udføres. Når hovedgærdet hæves øges risiko for ødem af benene som også hæmmer sårheling

Medicinsk behandling

• Farmakologisk behandling som eneste alternativ ved perifer aterosklerotisk sygdom giver skuffende resultater, og der findes ingen dokumentation for effekt af medikamenter
• De enkelte præparater, inkl. kolesterolsænkende, kardilaterende og antitrombotisk behandling er omtalt under underekstremitetsiskæmi¹,²

Andre medicinske behandlinger

• Primært kirurgisk behandling

Sårbehandling

• Gode betingelser for opheling ved rigtig sårbehandling
• Crus og såret kan rengøres med lunkent postevand, gerne ved brug af håndbruser
• Der må ikke gives fodbad til diabetikere pga. af neuropatien - risiko for brandsår og udtørring af huden
  
  

Kirurgisk 

Ved arterielle sår er kirurgisk behandling ofte aktuelt. Principperne er at optimere blodforsyningen, fjerne dødt væv, behandle infektioner og beskytte såret

Perkutan transluminal angioplastik (PTA) - "ballonbehandling"

• Ballonbehandling er førstevalget, hvis der er tale om kortere arterielle karlæsioner, men patienter med iskæmiske sår har ofte længere okklusioner i det femoropopliteale segment eller distalt herfor, hvor perkutan transluminal angioplastik er mindre egnet (Behandling af underekstremitetsiskæmi)
• Karkirurgi
  • Ved iskæmiske sår er det ofte nødvendigt at etablere en bypass, f.eks. en femoropopliteal- eller femorocrural bypass, for at forbedre gennemblødningen af foden. Evt. kombineret med en ballonbehandling af iliacakarrene, fordi patienterne har aterosklerose i flere segmenter (behandling af underekstremitetsiskæmi)
  • Den foretrukne bypass operation benytter patientens egen vena saphena magna som åre. Er den brugt eller uegnet pga. varicer, benyttes protese af kunststof
• Amputation
  • Patienter med svære smerter pga. iskæmiske sår eller infektion, der ikke kan kontrolleres, som ikke kan revaskulariseres, vil ofte være bedst tjent med en amputation. Niveauet afhænger af iskæmiens udbredelse: forfods-, crus -, knæ- eller femuramputation

Diverse behandlingsformer

• Hyperbar oxygenbehandling i trykkammer
  • Har i enkelte studier vist at kunne øge ophelingen af iskæmiske sår, både hos patienter med og uden diabetes
• Stamcelle behandling/angiogenese
  • Med nydannelse af kapillærer (angiogenese) og videreudvikling af eksisterende karanlæg (arteriogenese) ved kritisk iskæmi er på forskningsstadiet
  • Foreløbige studier tyder på, at dette kan blive et alternativ for nogle patienter med kritisk iskæmi uden andet behandlingsalternativ⁵

Forebyggende behandling

• Intensiv risikofaktor reduktion
• Optimal behandling af disponerende sygdomme
• Undgå trykskader af huden
• Forebygge kontaktallergi ved at vælge den rigtig sårbehandling.

Henvisning

• Ved kritisk iskæmi, des samtidig hvilesmerter, sår eller gangræn (tåtryk under 30 mmHg eller ankeltryk under 50 mmHg og sår). Sådanne patienter skal straks henvises til karkirurg. Vær opmærksom på, at patienter med sår og diabetes ofte vurderes for optimistisk - henvis, hvis der er tvivl om kritisk iskæmi
• I det hele taget bør patienter med arteriel insufficiens og symptomer henvises til karkirurg, specielt for at vurdere muligheder for karkirurgisk behandling 
• Patienter med lave tryk uden symptomer behandles med medicinsk behandling og optimering af livsstil
• Generel henvisning ved manglende effekt af konservativ behandling
• Liberal henvisning ved recidiverende sygdom

Opfølgning

Plan

• Patienter med kroniske bensår bør tilbydes regelmæssige kontroller og opfølgning

Hvad bør man kontrollere

• Klinisk kontrol med inspektion af sår og risikoområder
• Følge blodtryk og ankel/arm indeks
• Kontrollere evt. hypertension og diabetes, evt. kan neuropati testes med mikrofilament

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Mindre arterielle bensår hos patienter uden alvorlige risikofaktorer kan hele op
• Hvis gennemblødningen ikke kan bedres med ballonbehandling eller karkirurgi, er der stor risiko (over 50 %) for, at patienten mister benet inden for de næste 3-5 år

Komplikationer

• Gangræn
• Infektion eller ulidelige smerter, som ikke kan styres, kan nødvendiggøre amputation

Prognose

• Patienter med kritisk iskæmi pga. aterosklerose har en markant nedsat langtidsoverlevelse og 50 % dør inden 3-4 år - med mindre risikofaktorerne kan reduceres (rygestop, motion, vægt, diabetes regulering etc.)

Baggrundsoplysninger⁶,⁷

Definition

• Arterielle sår skyldes utilstrækkelig blodtilførsel, arteriel insufficiens, som giver iskæmi i hud og underliggende væv¹
• Sårene forårsages af aterosklerotiske forandringer i arterierne til benene. Gangræn, arterielle sår og hvilesmerter betegnes samlet kritisk iskæmi, i modsætning til de lettere grader af arteriel insufficiens, som kun giver funktionssmerter, claudikatio intermittens
• Diabetes øger risikoen for sårdannelse, på grund af neuropati og hyppigt forekommende perifere aterosklerose

Forekomst

• Incidens og prævalens
  • Ca. 1 % voksne rammes af bensår. I de vestlige lande øges antallet af sår på grund af befolkningens stigende alder og øgede forekomst af diabetes. Prævalensen er 1-3 per 1.000, stigende med alderen til 20 per 1.000 for 80-årige
• Af de arterielle sår ses
  • ca. 8 % af sårene på øvre halvdel af crus
  • ca. 43 % på nedre halvdel af crus
  • ca. 49 % på foden, ofte tær og tåinterstits (distalt for anklen)

Ætiologi og patogenese

• Årsager til bensår
  • I Europa er de fleste sår på crus og fod forårsaget af venøs insufficiens (ca. 60-70 %), fulgt af arteriel insufficiens og neuropati (hver ca. 5-10 %) eller en blanding af disse (ca. 15-20 %)
  • Andre sjældnere sår skyldes maligne tumorer, vaskulitis, infektion, metaboliske og hæmatologiske sygdomme samt traumer⁸
• Sårene kan have meget forskellig baggrund. Det klassiske arterielle sår opstår på grund af aterosklerotiske plaques med hel eller delvis okklusion
• Blandet arteriel og venøs sygdom ses ofte

Patofysiologi

• Arteriel insufficiens medfører forandringer i huden, som bliver atrofisk og vulnerabel med nedsat helingsevne
• Det arterielle sår kan være akut (e.g. okkluderende tromber/embolier) eller kronisk (e.g. langsomt udviklende gangræn)
• Lokal iskæmi i huden med nekrotiserende sår ses også ved fx vaskulitis
• Perifer aterosklerotisk sygdom er den hyppigste årsag til arterielle sår, og ofte drejer det sig om en progredierende tilstand. Det er derfor vigtigt at stille diagnosen hurtigt for at undgå forværring med udvikling af gangræn
• Lokalt ødem øger diffusionsvejen mellem kapillærer og omliggende celler og kan således hæmme ernæringen af huden
• Hos patienter med nedsat kredsløb vil ødemdannelse, som følge af fx hjertesvigt eller venøs insufficiens, kunne udløse eller forværre arterielle sår

Disponerende faktorer

• Diabetes mellitus
• Arteriosklerose
• Rygning
• Overvægt
• Immobilitet
• Vaskulit
• Systemiske bindevævssygdomme

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om?

• Risikofaktorer og hvor stor betydning det har, at de bliver reduceret
• Rygestop
• Principper for sårbehandling
• Principper for forebyggelse af skader i huden og at fodpleje inkl. negleklipning skal være varsom

Link til patientinformation

• Arterielle bensår eller fodsår

Link til vejledninger

• Links til vejledninger fra selskab:
  • Sårguide - Dansk Selskab for Sårheling
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
  • National Klinisk retningslinje for perioperative behandling, pleje samt tidlig rehabilitering til patienter som får foretaget større benamputationer - FSOS
• DSAM vejledning: Iskæmisk hjerte-kar-sygdom: Spørgsmål og svar om forebyggelse, udredning og behandling af patienter med PAD
• Statusartikel behandling af akutte og kroniske sår, Ugeskrift for Læger, 2022  

Illustrationer

Billeder

• Bækkenarterie-stenose (rtg.)
• Bækken-arterie, stentbehandlet (rtg.)

Tegninger

• Blodkar, detaljeret
• Ankelblodtryk

Video

• Tåtryk
• Angiografi af bækkenarterier