Postherpetisk neuralgi

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Forudgående herpes zoster
• Vedvarende smerter i samme innervations-område (dermatom), som var angrebet af herpes zoster

Sygehistorie

• Forudgående herpes zoster
  • Hyppigst efter affektion af n. trigeminus
• Symptomatologien varierer
• Vedvarende, brændende smerte er en hyppig gene
  • Smerten kan være udtalt, ledsaget af kløe og følger udbredelsen af den oprindelige infektion
• Anfaldsvise smerter (som et elektrisk stød), dysæstesi
• Øget sensitivitet i huden, hvor stimuli som normalt er uskyldige, kan udløse smerte 
• Livskvaliteten kan blive betydelig reduceret

Kliniske fund

• Som regel ingen, når udslættet er forsvundet

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ingen

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til smerter i området bør overvejes

Behandling

Behandlingsmål

• Reducere smerteintensitet og varighed af smerterne

Generelt om behandlingen

• Nogle patienter behøver kun en forklaring på, at det undertiden tager noget tid, før ubehaget eller smerterne forsvinder
• Milde analgetika kan forsøges først
• Gabapentin, pregabalin eller tricykliske antidepressiva er de mest effektive behandlingsmidler
• Behandlingen kan suppleres med lokalt appliceret analgetika (lidocain)
• Non-farmakologiske tiltag i form af kognitiv terapi kan måske hjælpe 
• Behandling med topical capcaicin, f.eks. plastre med capcaicin, kan forsøges. Behandlingen skal appliceres op til 4 gange dagligt, og koncentrationen er ikke helt fastlagt, hvorfor behandling bør foregå i speciallægeregi

Håndtering i almen praksis

• Patienten informeres om forventet sygdomsvarighed og kan i de fleste tilfælde behandles i almen praksis
• Patienten kan blive betydeligt svækket i forløbet med post-herpetisk neuralgi, og socialt støttende foranstaltninger kan blive nødvendige

Råd til patienten

• Milde smertestillende - forsøgsvis
• Dagbogsregistrering af smerter kan være hjælpsomt i kommunikationen med lægen
• Patienten bør opfordres til at vedligeholde sociale og hjemlige aktiviteter

Medicinsk behandling¹

• Start evt. behandling med lokal analgetika
  • Lidocain gel
• Ved behov for mere potent behandling er gabapentin, pregabalin eller tricykliske antidepressiva mulige præparater
• Pas på polyfarmaci hos ældre patienter. Behandlingen beror på en individuel vurdering.
• Behandling med topical capsaicin, f.eks. plastre med capsaicin har været foreslået, bedst i speciallægeregi da det ind imellem giver betydelige lokale reaktioner 

Antiepileptika

• Synes særligt at hjælpe mod skarpe, stikkende smerter
• Gabapentin og pregabalin
  
  • Har dokumenteret effekt
  • Ved evt. seponering bør behandlingen trappes ned over uger

Antidepressiva

• Postherpetiske smerter har traditionelt været behandlet med tricykliske antidepressiver
• Der tages EKG inden behandlingen initieres
• Virkningsmekanisme
  • Antidepressiva hæmmer re-uptake af noradrenalin og serotonin i centralnervesystemet. De antages at øge inhiberingen af nociceptive signaler fra periferien
• Effekter
  • Antidepressiver hjælper ikke hos alle, og effekten indsætter først efter nogle ugers behandling
  • Uacceptable bivirkninger forekommer hos nogle, langsom nedtrapning anbefales
  • Lave doser er tilstrækkeligt

Analgetika

• Paracetamol har ofte dårlig effekt
• NSAID synes ikke at være effektivt
• Morfika er ikke førstevalg eller sekundært valg til behandling af postherpetisk neuralgi  

Forebyggende behandling

Der findes en vaccine til forebyggelse af herpes zoster og dermed postherpetisk neuralgi. Vaccinen virker ved at booste den allerede erhvervede cellulære immunitet mod varizella zoster virus.  

• Shingrix vaccine er en ny ikke-levende vaccine (rekombinant adjuveret vaccine), som er godkendt til personer ≥50 år (som har haft variceller) og til personer ≥ 18 år, med øget risiko for herpes zoster. Vaccinen giver >90% beskyttelse mod herpes zoster i alle undersøgte aldersgrupper, og dermed mod postherpetisk neuralgi. Vaccinen gives som 2 injektioner med 2 måneders interval. Beskyttelsen varer i op til 8 år. Evt. behov for re-vaccination er ikke afklaret. Nogle patienter med zosterudbrud ønsker vaccination for at undgå yderligere udbrud. Her er det optimale tidspunkt for vaccination efter zosterudbrud ikke undersøgt i studier, men man vil forvente det bedste respons på vaccination, når patienten er kommet sig helt efter zosterudbruddet og minimum 4 uger efter symptomdebut²  

Behandling af herpes zoster

• Behandling af herpes zoster med aciclovir reducerer muligvis risiko for at udvikle postherpetisk neuralgi, bedre studier til belysning af dette mangler dog          
• Aciclovir/valaciclovir virker ikke på postherpetisk neuralgi   

Henvisning

• Vedvarende smerter som responderer dårligt på behandling

Opfølgning

Plan

• Det er ikke nødvendigt med rutinemæssig opfølgning

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Hos de fleste vil smerterne forsvinde uden behandling
• Smerterne aftager gradvist
• Selv om det tager år, vil smerterne kunne forsvinde helt 

Prognose

• Ca. 2 % af patienterne fra et studie i almen praksis havde smerter længere end 5 år
• Smerteintensiteten varierer fra lidt til meget smertefulde.

Baggrundsoplysninger³ 

Definition

• Postherpetisk neuralgia er den hyppigste komplikation til herpes zoster⁴ 
  • Symptomerne er brændende, sviende smerter i det dermatom, hvor herpes zoster-udbruddet var lokaliseret
  • Smerterne fortsætter efter, at hudlæsionerne er ophelet og kan vedvare i måneder og år

Forekomst

• Incidens
  • Hyppigheden af både herpes zoster og postherpetisk neuralgi er markant stigende med alderen
  • Hyppigheden af herpes zoster er ca. 3 per 1000 personer i befolkningen, men betydeligt højere blandt ældre mennesker
  • I aldersgruppen 50-54 år udvikler ca. 8 % af patienter med herpes zoster efterfølgende postherpetisk neuralgi, blandt 60-65-årige rammes ca. 20% og hos personer > 80 år er det ca. 35% der i efterforløbet af herpes zoster rammes af postherpetisk neuralgi
• Køn
  • Hyppigere blandt kvinder

Ætiologi og patogenese

• Herpes zoster er en akut infektion forårsaget af en re-aktivering af et latent varicella zoster virus (VZV) hos en person, som tidligere har haft variceller (skoldkopper)
• Virus ligger latent i de sensoriske ganglier
• Ved svækkelse af immunforsvaret transporteres virus ud langs de perifere nerver og giver akut neuritis
• Herpes zoster manifesterer sig som et akut smertefuldt udslæt med blærer, lokaliseret til et enkelt dermatom
• Symptomerne svinder, og huden heler almindeligvis i løbet af 2 uger
• Smerten ved akut herpetisk neuralgi skyldes sandsynligvis både inflammationen forårsaget af viruspartiklerne i forbindelse med vandringen langs de perifere nerver og skade på nervestrukturer

Disponerende faktorer

• Alder
  • 20% af 60-65-årige med herpes zoster rammes efterfølgende af postherpetisk neuralgi, og hos personer ældre end 80 år er det 35% der rammes
• Stærke smerter i udbrudsperioden
• Voldsomt udslæt

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Informer patienten om at smerterne forsvinder med tiden
• Information om nervesmerter efter postherpetisk neuralgi

Link til vejledninger

Illustrationer

Billeder

Billedet viser en pågående infektion med herpes zoster. Postherpetisk neuralgi er en følgetilstand af denne infektion.

Plancher eller tegninger

• Tværsnit af hud, tegning