Brucellose

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Direkte påvisning af bakterien i blod, knoglemarv eller anden relevant vævsprøve ved dyrkning eller ved PCR
• Indirekte ved serologi (kan repræsentere overstået infektion)

Sygehistorie¹

• Indtag af upasteuriserede mælkeprodukter (rå mælk, bløde råmælksoste, smør og flødeis) i egne, hvor Brucellose forekommer endemisk
• Snigende eller akut debut med feber - feberen kan komme og gå gennem lang tid (kaldes også febris undulans)
• Almindelige ledsagesymptomer er nattesved, artralgier, hovedpine, abdominalsmerter, rygsmerter, malaise og anoreksi 
• Der kan være hudforandringer: maculopapuløst eller scarlatiniformt udslæt, ulcerationer, erytema nodosum-lignende forandringer, pupura, vasculit eller bylder
• Spontan abort hos gravide
• Kan uden behandling pågå i måneder til år
• Kan kompliceres af knogleinfektion, epididymitis, meningitis, cerebral absces og endocarditis
• Selv efter overstået infektion kan patienterne opleve langvarig anoreksi og depression

Kliniske fund

• Feber, men derudover kan de kliniske fund være beskedne²
• Halvdelen har perifer lymfeknudeforstørrelse og splenomegali
• Ved luftbårne infektioner, f.eks. i slagterier, kan luftvejssymptomer dominere
• Knogle- og ledinfektioner (oftest store og vægtbærende led) ses
• Affektion af øjne, hud, urogenitalsystem, CNS og hjerte ses hos en mindre procentdel af patienterne

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ofte leukopeni og relativ lymfocytose
• Ofte let anæmi og trombocytopeni
• CRP forhøjet

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Dyrkning af relevant prøvemateriale - f.eks. blod, knoglemarv, leverbiopsi, spinalvæske
• PCR på relevant prøvemateriale
• Blodprøve til serologi
• Lumbalpunktur ved mistanke om meningitis
• Ved histopatologi med biopsi fra f.eks. lever eller knoglemarv, vil man kunne se granulomer
• Ekkokardiografi ved mistanke om endocarditis
• Radiologiske undersøgelser ved mistanke om abscesser i dybe organer, lunge- eller knogleinfektion

Påvisning af bakterien

• Dyrkning - bakterierne er kræsne og vokser langsomt i almindelige medier, hvorfor 1-2 ugers inkubering kan være nødvendig
• Påvisning af bakterielt DNA ved PCR
• Påvisning af antistoffer mod bakterien vil støtte den kliniske diagnose - titerfald kan bruges til at vurdere effekt af behandlingen

Differentialdiagnoser

Akut

• Tyfus og lignende sygdomme med feber og knoglemarvspåvirkning
• Malaria

Kronisk

• Subakut endocarditis
• HIV
• Visceral Leishmaniasis
• Ekstrapulmonal tuberkulose
• Andre importerede infektionssygdomme som Q-feber og dissemineret svampeinfektion (f.eks. histoplasmose og coccidiomykose)
• Malign sygdom

Behandling

Behandlingsmål

• Sanering af infektionen

Generelt om behandling

• Behandling af brucellose indebærer anvendelse af antibiotika, som opkoncentreres i makrofager, og som er aktive i surt intracellulært miljø
• Langvarig kombinationsbehandling er nødvendig

Håndtering i almen praksis

• Henvisning til infektionsmedicinsk afdeling ved mistanken

Råd til patienten

• Undgå indtag af upasteuriserede mælkeprodukter i egne af verden, hvor brucellose er endemisk

Medicinsk behandling³

• Kombination af to eller tre medikamenter anbefales til voksne:
  • Doxycyclin 100mg x 2 i 45 dage og streptomycin 1g x  1 i 15 dage 
  • Doxycyclin 100mg x 2 og rifampicin 15mg/kg/dag i 45 dage
  • Trimethoprim-sulfamethoxazol plus rifampicin (kan anvendes til gravide og til børn, som ikke bør behandles med doxycyclin. Aminoglukosid kan erstatte rifampicin)
• Længere behandling kan være nødvendig ved endokarditis, artritis, osteomyelitis/spondylodiskit eller meningitis

Kirurgi

• Ved hjerteklapsaffektion eller spondylodiskitis kan kirurgi komme på tale

Forebyggende behandling

• Overvågning og forebyggelse af sygdom hos hus- og produktionsdyr
• Begrænse smittefare hos personer, som arbejder med dyr
• Pasteurisering af mælkeprodukter og kogning af madvarer, som potentielt kan være inficerede
• Der findes vaccine mod B. abortus og B. melitensis til dyr, men ingen vaccine er godkendt til brug hos mennesker

Henvisning

• Ved mistanke om sygdommen

Opfølgning

Plan

• Følges i infektionsmedicinsk ambulatorium til personen er rask

Hvad bør man kontrollere

• Almindelige blodprøver og antistoftiter
• Kontrol af spinalvæske efter behandling for meningitis kan være relevant

Anmeldelse

• Brucellose er ikke individuelt anmeldelsespligtig i Danmark. 
• Brucellose i Danmark er altid importeret; ved mistanke om smitte fra importerede fødevarer, skal der foretages anmeldelse til Fødevarestyrelsen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Inkubationstiden er som oftest 2-4 uger - dog stor variation (uger til måneder)
• Kan have et kronisk, "undulerende" forløb
• Morbiditeten afhænger af bakterietypens virulens
• Relaps
  
  • Opstår hos 5-15 % i løbet af det første år efter primær infektion og har ofte et mildere forløb end den initiale sygdom
  • Skyldes som regel inadækvat behandling

Komplikationer

• I princippet kan ethvert organsystem afficeres af brucellose
• Hyppigste komplikationer er knogle- og ledaffektioner (perifer monartritis, sakroiliitis, spondylitis), epididymitis, endokarditis og meningoencefalitis
• Mindre hyppige komplikationer er pneumonitis med pleural effusion, hepatitis og kolecystitis

Prognose

• Er sædvanligvis god ved behandling
• Formentlig vil en del patienter med ubehandlet brucellose remittere spontant over tid
• Endokarditis kan dog øge risiko for dødelig udgang

Baggrundsoplysninger

Definition

• Infektion forårsaget af en af flere forskellige intracellulære Brucella-arter
• Kendes også som Maltafeber eller febris undulans, og er i Danmark altid en importeret sygdom
• Kronisk bakteriæmisk tilstand med granulomdannelse i bl.a. lever, milt og knoglemarv
• Udbredt zoonose med vigtigste smittereservoir hos kvæg, geder, får, svin, hund, kameler og havpattedyr (bl.a. delfiner)
• Brucellose har potentiale som biologisk våben

Forekomst

• Sygdommen er udbredt i hele verden - særligt omkring Middelhavet, Den Arabiske halvø, Centralasien, Det Indiske subkontinent, Afrika syd for Sahara, Mexico og dele af Central- og Sydamerika⁴
• Årligt smittes ca. 500.000 mennesker på verdensplan
• Sygdommen kan importeres til Nordeuropa
• I Danmark konstateres der årligt 5-10 humane (importerede) tilfælde af brucellose; blandt husdyr har Danmark officiel brucellosefri status, men i visse egne af Danmark findes der hos harer B. suis af en type, som ikke er humanpatogen

Ætiologi og patogenese

• Bakteriesygdom forårsaget af Brucella-arter herunder Brucella abortus, Brucella suis og Brucella melitensis ^5,6      
  • Brucella er små, kokkoide, gram-negative stave
  • Zoonose (kvæg, geder, får og svin)
• Smitteveje:
  • Indtag af kontaminerede fødevarer (især upasteuriserede mælkeprodukter som råmælk og råmælksoste fra kvæg og geder)
  • Direkte inokulering i sår og rifter af bakterier udskilt fra inficerede dyr - især relevant for landmænd, slagtere og dyrlæger
  • Smitte ved inhalation af aerosoliserede bakterier fra inficerede dyr (blod, urin, placentavæv)
  • Smitter vanligvis ikke mellem mennesker (dog beskrevet sjælden smitte via blodtransfusion, transplantation, vertikal transmission, seksuel kontakt og nosokomiel smitte)
• Inkubationstid:   
  • Sædvanligvis 2-4 uger, men kan være op til 8 uger
• Patogenese:   
  • Brucella invaderer slimhinder, hvor fagocytter optager bakterien
  • De fleste bakterier elimineres i fagocytterne
  • En mindre del af bakterierne overlever intracellulært i fagocytternes endocytosevacuoler, hvor antibiotika kun har begrænset effekt
  • Bakterierne formerer sig, undslipper fagocytterne ved hjælp af hæmolysiner og inducerer cellenekrose

Disponerende faktorer

• Erhvervseksposition: Slagtere, landmænd og dyrlæger
• Rejsende med tæt kontakt til lokale dyr
• Indtag af upasteuriserede mælkeprodukter i eller importeret fra endemiske egne
• Brucellose er den hyppigst rapporterede laboratorie-associerede bakterielle infektion

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om brucellose

Link til vejledninger

• WHO - faktaark om brucellosis
• ECDC - European Centre for Disease Prevention and Control
• CDC - brucellosis
• Fødevarestyrelsen - brucellose
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb