Kolera

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Svær akut vandig diarré uden blod eller pus ("risvandslignende")
• Hurtig udvikling af dehydrering
• Sygehistorie med rejse til endemisk område eller område med aktuelt udbrud
• Påvisning af Vibrio cholerae i fæces ved dyrkning, PCR- eller antigen-test

Sygehistorie

• Inkubationstiden er mellem 12 timer og 5 dage
• De fleste tilfælde (80 %) er asymptomatiske eller med mild til moderat vandtynd diarre og kan forveksles med almindelig rejsediarre
• Svær kolera, som ses hos 20 %, er karakteriseret ved pludselig indsættende udtalt, frekvent, vandig diarré (op til 1 liter per time) uden tenesmi, abdominalsmerter og opkastninger
• Afføringen er grå, grumset og uden afføringslugt (men ofte fiskelugt), blod eller pus ("risvandslignende")
• I starten er patienten urolig og meget tørstig, men efterhånden, som der udvikler sig shock, bliver patienten apatisk og efterhånden bevidstløs
• Dehydrering, hypotension og acidose udvikles hurtig
• De fleste dødsfald sker indenfor det første døgn

Kliniske fund

• Der er sjældent feber (sjældnere end 5 %)
• Påvirket almentilstand, efterhånden apati og bevidstløshed
• Tegn til dehydrering?
  • Tørre slimhinder, stående hudfolder, indsunkne øjne og aftagende diurese
• Blodtryksfald og mangel på puls, selv om patienten er vågen
  • Ved alvorligt blodtryksfald har patienten allerede mistet mere end 10 % af kropsvægten (5-10 liter væske)
• Respiration
  • Kussmaul's respiration er tegn på metabolisk acidose
• Nyrer og urinveje
  • Manglende urinudskillelse

Gradering af dehydrering

• Tegn på dehydrering er som regel ikke mulig at påvise, før patienten har tabt omkring 5 % af kropsvægten
• Ingen dehydrering
  • Patienten er vågen og virker frisk
  • Øjnene er normale
  • Der er tårer - kun relevant for småbørn
  • Mund og tunge er fugtig
  • Patienten drikker normalt og er ikke tørstig
  • Test for hudturgor viser, at huden hurtigt bliver normal
• Nogen hydrering (to eller flere af disse tegn og mindst et indikeret med *)
  • Patienten er rastløs og irritabel
  • Øjnene er indsunkne*
  • Der er ikke tårer* - kun relevant for småbørn
  • Mund og tunge er tør*
  • Patienten er tørstig og drikker ivrigt
  • Test for hudturgor viser, at huden langsomt bliver normal
• Alvorlig dehydrering (to eller flere af disse tegn og mindst et indikeret med *)
  • Apatisk eller bevidstløs, slap
  • Øjnene er meget indsunkne og tørre*
  • Tårer er fraværende* - kun relevant for småbørn
  • Mund og tunge er meget tør
  • Patienten drikker sparsomt eller er ikke i stand til at drikke
  • Test for hudturgor viser, at huden meget langsomt bliver normal
• Større børn kan have manglende radialispuls og lavt blodtryk

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Patienten vil som regel være så dårlig, at det ikke er aktuelt med videre udredning i almen praksis; supplerende undersøgelser bør foretages på hospital

Andre undersøgelser hos specialist el undersøgelse på sygehus

• Blodprøver
  • Elektrolytter og syre-base status, nyrefunktion, arterie-punktur
• Mikroskopi
• Påvisning af V. cholerae i fæces
  • Mikroskopi -  karakteristisk "kaotisk" bevægelse af V. cholerae, som findes i store mængder ved direkte mikroskopi af afføringen. Bakterien kan immobiliseres ved direkte tilsætning af specifikt antiserum (O1 eller O139 antiserum, hvis dette findes)
  • V. cholerae er let at dyrke fra fæces på specielle medier. Det mikrobiologiske laboratorium bør på forhånd informeres om mistanken
  • PCR-test
  • Antigen-test

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til akut vandig diarré som fx norovirus, rotavirus, enterotoksigen E. coli (ETEC) og kryptosporidose

Behandling

Behandlingsmål

• Forhindre alvorlig og livstruende dehydrering og elektrolytforstyrrelser, der kan medføre kredsløbskollaps og hjertestop

Generelt om behandlingen

• Hjørnestenen i behandling af kolera er erstatning af væske- og elektrolyttab
• Vurdér væsketabet
  • Ved alvorlig dehydrering skal man antage, at patienten har mistet ca. 10 % af kropsvægten, og det er den væskevolumen, der skal erstattes intravenøst
  • Ved nogen dehydrering antages, at 5,0-7,5 % af kropsvægten skal erstattes med væske
  • Ved mindre væsketab kan patienten behandles peroralt
• Mål væsketabet
  • For at følge væsketabet er det vigtigt med nøjagtig registrering af diarrémængden per time (koleraseng med hul i midten og bøtte under)
  • Timediurese og væsketab per time skal også registreres nøje
    • Ved kolera taber patienten i gennemsnit (mmol/l): 100-130 Na⁺, 90-100 Cl^-, 20-30 K⁺ og 30-40 HCO3^-, som alle skal erstattes hurtigt
• Terapi
  • Væsketerapi, først intravenøst ved alvorlig sygdom, derefter peroralt, er den vigtigste del af behandlingen
  • Giv mad så snart patienten er i stand til at spise, i løbet af nogle timer - der er ikke nogen grund til at lade tarmen "hvile"
  • Børn som ammes, kan fortsætte med det
  • Evt. antibiotika som kan forkorte diarréperioden og væskebehovet
• Patienten kan udskrives, når diarréen aftager til under 400 ml/time, diuresen er over 40 ml/time, og væskeindtaget per os er over 800 ml/time

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om kolera henvises til infektionsmedicinsk afdeling

Råd til patienten

• Ikke relevant

Væskebehandling

• 1. Rehydreringsfasen (første 4 timer)
  • Målet er at erstatte allerede tabt væske. Da almindeligt saltvand ikke korrigerer acidosen og ikke indeholder kalium, er dette ikke egnet
  • Ringer-laktat med tilskud af kalium (10 mmol/L) regnes for bedste startterapi
  • Denne elektrolytblanding har nogenlunde samme elektrolytsammensætning som det, der tabes i afføringen
  • Skal infunderes hurtigt til alvorligt dehydrerede patienter, dvs. 50-100 ml/kg/time (5 liter per time til en voksen person) - der er ofte behov for flere intravenøse adgange
  • Hele volumet bør gives over 2-4 timer
• 2. Vedligeholdelsesfasen (til diarréen stopper)
  • Målet er at erstatte det videre væsketab liter for liter
  • Ofte er det tilstrækkeligt med 500-1.000 ml/time af perorale elektrolytløsning gennem nasogastrisk sonde. UNICEF/WHO's ORS-opløsning har en tilfredsstillende sammensætning
• Mindre alvorligt syge
  • Kommercielt tilgængelige perorale væskeopløsninger
  • En saltopløsning med ris har vist sig at være tilfredsstillende, og alternative rehydreringsvæsker kan laves ved brug af bordsalt, appelsinjuice, natron og sukker

Medicinsk behandling

• Antibiotika 
  • Kan forkorte diarréperioden og væsketab, men er en relativt uvæsentlig del af behandlingen
  • Forkorter varigheden af udskilles af V. cholerae i afføringen til 1-2 dage
  • Gives til dehydrerede patienter, så snart opkastningerne stopper
  • Patienter med mild diarré behøver ikke antibiotika under koleraudbrud
  • Uden antibiotika, men med væsketerapi, kommer patienten sig i løbet af 4-5 dage. Med antibiotika er restitutionsperioden 2-3 dage
  • Antibiotika skal ikke gives til asymptomatiske kontakter eller profylaktisk - det øger risikoen for resistensudvikling
• Afhængig af resistens er doxycyclin, et makrolid, co-trimoxazol eller ciprofloxacin anvendelig¹
  • Doxycyclin 100 mg: 3 tabletter som engangsdosis til voksne. (Børn >8 år 4-6 mg/kg maks 300 mg))
  • Azithromycin som en engangsdosis på 1 g; kan bruges til børn, som ikke kan tage doxycyklin (20 mg/kg maks. 1.000 mg)
  • Ciprofloxacin 500 mg: 2 tbl. som engangsdosis (20 mg/kg maks. 1.000 mg). Alternativt 500 mg x 2 i 3 dage
• Zink-tilskud
  • Zink-tilskud: 30 mg dagligt
    • Har vist sig at reducere varighed af diarré hos børn, alder 3-14 år, indlagt på hospital med kolera
    • Varighed af diarré blev reduceret med gennemsnitlig 8 timer

Andre medicinske behandlinger

• Ikke relevant

Anden behandling

• Ikke relevant

Forebyggende behandling

• Det vigtigste er adgang til rent vand og ordentlige sanitære forhold
• Sygdommen kan også smitte gennem forurenet mad
• V. cholerae overlever i naturen bundet til overfladen af krebsdyr, skaldyr, alger og plankton og går ind i en hvilefase, som er resistent overfor klorinering

Vaccination

• Der er aktuelt tre WHO-kvalificerede perorale, dræbte koleravacciner i brug²
• Alle tre vacciner beskytter efter to doser. 
• I Danmark anvendes Dukoral, som er en oral vaccine der indeholder 1,25 x 10¹¹ inaktiverede koleravibrioner og 1 mg rekombinant B-subunit eller Vaxchora, som er en levende, svækket vaccine indeholdende 4 × 10⁸ til 2 × 10⁹ levende V. cholerae-stamme CVD 103-HgR. CVD 103-HgR er genmodificeret, så den ikke producerer koleratoksin subunit A.
• Koleravaccine er ikke obligatorisk ved indrejse til noget land
  • Anbefales kun i specielle epidemiske situationer
    • Primært til hjælpepersonale ved naturkatastrofer og krig
    • Til personer som skal leve under dårlige hygiejniske forhold
    • Ved ophold i områder med pågående epidemi.

Henvisning

• Ved mistanke om kolera henvises patienten til infektionsmedicinsk afdeling

Opfølgning

• Ikke relevant

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Inkubationstiden er typisk 1-2 dage, men kan variere fra 12 timer til 5 dage.
• Forløbet kan være så hurtigt, at patienten er i risiko for at dø af væsketab i løbet af få timer
• Ved utilstrækkelig væsketilførsel kan patienten overleve midlertidigt, men dør nogle dage senere
• De fleste dødsfald sker i løbet af det første døgn

Komplikationer

• Ubehandlet kan der udvikle sig dehydrering, hypovolæmisk shock, acidose, akut nyresvigt og død

Prognose

• Ubehandlet er case-fatality rate 50 %, men behandlet under 1 %
• Under epidemier er dødeligheden omkring 4 %.

Baggrundsoplysninger

Definition

• Kolera er en akut sekretorisk diarrésygdom, som forårsages af bakterien Vibrio cholerae serogruppe 01 eller 0139¹

Forekomst

Internationalt

• Kolera forekommer både endemisk og som epidemier eller pandemier
  • Kolera forekommer endemisk i mere end 50 lande, primært i Afrika og Asien
  • I endemiske områder er det især børn under 5 år, der bliver syge
  • Epidemier opstår specielt under forhold, hvor store menneskemængder er samlet på små områder som i slumkvarterer, flygtningelejre, under krige og i katastrofeområder  
  • Det estimeres at der er 500.000 - én million tilfælde af kolera årligt med flere tusinde dødsfald
  • Der importeres hvert år få rejserelaterede tilfælde til Europa. I 2018 blev der importeret 26 tilfælde. Risikoen for rejsende for smitte med Vibrio cholerae er meget lav

• WHO vurderer, hvorvidt orale kolera-vacciner kan benyttes for at undgå koleraudbrud i risikoområder
• Sæsonvariation
  • I endemiske områder topper antallet af kolera før og efter regntiden

I Danmark

• Det sidste udbrud af kolera i København var i 1853, hvor 4 % af befolkningen døde
• Der importeres 0-2 tilfælde af kolera til Danmark om året

Ætiologi og patogenese

• Sygdommen forårsages af bakterien V. cholerae serogruppe O1 eller O139

Mikrobiologi¹

• V. cholerae er en halofil,  kommaformet, bevægelig gram-negativ stav, der trives i brakvand
• Den klassificeres med biokemiske tests og inddeles i serogrupper baseret på O antigenet
• Der findes over 200 serogrupper. Kun O1 og O139 har været involveret i kolera epidemier og pandemier
• V. cholerae biotype O1 er yderligere inddelt i to biogrupper: klassisk og El Tor
• De øvrige non-O1 og non-O139 V. cholerae kan være patogene og forårsage små udbrud af diarré og ekstraintestinale infektioner

Smitte

• Kolera smitter oftest via kontamineret vand og føde og kan på kort tid medføre store epidemier
• Der skal normalt et stort inoculum,10⁸ vibrioner, til for at blive syg
• Kolerapatienter udskiller 10^10-12 vibrioner per døgn. Disse vibrioner er hypervirulente i op til 24 timer. Derfor ser man under epidemier smitte fra person-til-person
• Kontamineret vand er den almindeligste smittemåde i udviklingslande
• Kontamineret mad er den almindeligste smittemåde i mere udviklede lande
• Der findes ikke et dyrereservoir, men V. cholerae kan binde sig til overfladen af plankton, krebsdyr og skaldyr

Patogenese

• Koleravibrioner koloniserer tyndtarmen ved hjælp af toxin coregulated pilus (TCP), som binder til receptorer i mucosa. Vibrio cholerae er ikke invasiv, og der er ingen inflammation i tarmen
• Eksotoksin
  • Alle patogene stammer producerer koleratoksin (CT), som forårsager sekretorisk diarré
  • Koleratoksin er et protein, som består af en A-subunit og fem B-subunits. B-units binder til receptorgangliosidet på cellemembranen, og A-unit trænger ind i enterocytten og aktiverer adenylatcyklase
• Resultatet er en persisterende aktivering af intracellulær adenylatcyklase, som stimulerer omdannelsen af adenosintrifosfat (ATP) til cyklisk adenosinmonofosfat (cAMP), som hober sig op ved cellemembranen. Dette medfører hypersekretion af kalium, klorid og bikarbonat samt vand¹

Kliniske konsekvenser

• De fleste (80 %) der bliver smittet er asymptomatiske eller udvikler kun mild til moderat sekretorisk diarré
• Omkring 20 % udvikler svære sekretorisk diarré
• Væsketabet kan være op til 20-30 liter/døgn og kan i løbet af få timer medføre udtalt hypovolæmi og død
• Udvikling af svær kolera er ses især hos børn < 2 (5) år, underernærede, ved blodtype 0 og hiv-smittede

Disponerende faktorer

• Katastrofer
• Krige med oprettelse af flygtningelejre

Anmeldelsespligt

• Den læge, der konstaterer et tilfælde af denne sygdom hos en patient, som vedkommende har i behandling, skal førstkommende hverdag anmelde tilfældet telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst/Vest nærmest patientens opholdssted, såfremt der er tale om et barn i dagtilbud eller en ansat i dagtilbud med tæt kontakt til børn. Tilfældet skal endvidere anmeldes skriftligt i Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem SEI2

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Smitterisikoen er lav for almindelige rejsende; vaccination ved rejse er derfor kun indiceret ved pågående epidemi der, hvor man skal hen
• Vaccination mod kolera anbefales til nødhjælpsarbejdere og personer, der skal opholde sig i katastrofeområder eller områder med pågående epidemi
• Information om, hvordan man undgår fækal-oral smitte er langt det vigtigste

Link til patientinformation

• Information om kolera
• Malariaprofylakse og vaccinationer ved udlandsrejser

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb