Malaria

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Malariaparasitter i blodudstrygningspræparat
• Plasmodium-DNA påvist ved LAMP

Sygehistorie

Typiske anfaldsperioder (benign malaria)

• Sekventielle anfald af 4-6 timers varighed
  • Initialt det "kolde" stadie med kulderystelser
  • Dernæst det "varme" stadie med feber op mod 41 grader C og markant svedudbrud
• Ledsagende symptomer er hovedpine, svimmelhed, gastrointestinale symptomer, muskel- og ledsmerter, og evt. tør hoste
• Mellem anfaldene er patienten vanligvis velbefindende
• Hver anfaldsperiode varer sædvanligvis i 2-4 uger
• Hos hjemvendte rejsende ses kun sjældent de klassiske regelmæssige feberanfald med 48-72 timers intervaller - oftest har patienten bare konstant eller vekslende feber uden et egentligt mønster
• Falciparium-malaria bryder sædvanligvis ud 1-2 uger efter eksposition - 90 % indenfor den første måned efter hjemkomst

Tilbagefald

• Efter den primære anfaldsperiode er det almindeligt med flere tilbagefald
• Mellem anfaldene er der symptomfrie (latente) perioder

Kompliceret falciparum-malaria (malign malaria)¹

• Andelen af inficerede røde blodlegemer (parasitæmien) udgør > 2 % (>5 % hos semi-immune)
• Det alvorlige sygdomsbillede skyldes for en dels vedkommende, at de inficerede røde blodceller agglutinerer og adhærerer til endothelet i kapillærer og postkapillære venoler, hvilket kompromitterer mikrocirkulationen
• Komplikationerne er
  • Cerebral malaria med hjerneødem (hovedpine, mentale forstyrrelser, fokale neurologiske udfald, nethindeblødninger, kramper, delirium og koma)
  • Generaliseret svaghed (hvor patienten er ude af stand til at stå eller gå uden hjælp fra andre)
  • Hyperpyreksi
  • Hæmolytisk anæmi og hæmoglobinuri
  • Nonkardielt lungeødem (Adult Respiratory Distress Syndrome)
  • Akut tubulær nekrose og nyresvigt
  • Akut centrilobulær hepatisk nekrose med icterus, men med normal hepatisk syntesefunktion
  • Hypoglykæmi
  • Akut binyrebarkinsufficiens
  • Kardielle arytmier
  • Laktatacidose og hypoglykæmi
  • Væske- og elektrolytforstyrrelser
  • Cirkulatorisk kollaps
  • Spontane blødninger og DIC

Som udgangspunkt må alle patienter, der indlægges i Danmark med malaria, (som ikke har boet i malariaområde i længere tid), betragtes som ikke-immune. Dette gælder også for udenlandske patienter bosat i Danmark, som f.eks. har været på familiebesøg i hjemlandet.

Patienter med kompliceret malaria er i risiko for bakteriel co-infektion og man må på lav indikation dække patienten ind med bredspektret antibiotika, fx ceftriaxon.

Kliniske fund

• Febertoppe med eller uden anfaldspræg efter ophold i endemisk område
• Evt. hepato- og splenomegali
• Evt. icterus
• Evt. tegn på sepsis/anden klinik svarende til afficerede organsystemer beskrevet under "kompliceret malaria"

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved mistanke om malaria kontaktes Infektionsmedicinsk Afdeling

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Blodudstryg

• Lave omkostninger, høj sensitivitet og specificitet, når mikroskopi udføres af erfarent laboratoriepersonale
  • Tyk-dråbe præparat, hvor erythrocytterne er hæmolyserede og kun parasitterne lades tilbage, er den vigtigste diagnostiske undersøgelse, fordi parasitmængden koncentreres, og sensitiviteten derved øges
  • Tyndt udstryg er mindre sensitivt, men egnet til artsbestemmelse af malariaparasitterne og nødvendigt for bestemmelse af graden af parasitæmi
• Der tages dagligt udstrygningspræparat i tre dage - negative blodudstryg på tre på hinanden følgende dage udelukker for praktiske formål malaria 
  • Ved non-falciparum (benign) malaria er parasitæmien sjældent > 2 %
  • I endemiske områder er der en betydelig overdiagnosticering og overbehandling af tilstanden baseret på en fejlagtig antagelse af, at al febril sygdom skyldes malaria

Molekylærbiologiske metoder

• Påvisning af parasit-DNA ved såkaldt LAMP-test (Loop-Mediated Isothermal Amplification) anvendes i stigende grad på de mikrobiologiske afdelinger i Danmark
• Både sensitivitet og specificitet er høj ved de molekylærbiologiske metoder, og LAMP har overtaget størstedelen af rutinediagnostikken i Danmark
• Hvis LAMP er positiv, udføres efterfølgende blodudstryg for at bestemme art og parasitæmigrad
• Positiv LAMP test og negativ mikroskopi kan ses efter færdigbehandlet malaria, meget lav parasitæmigrad eller falsk positiv LAMP test.

Quicktest

• Hurtigtest
  • Kvalitativ bestemmelse af parasitantigen - kan være et supplement til, men kan ikke erstatte blodudstryg
  • Har høj sensitivitet og høj specificitet for P. falciparum-infektion 

Serologi

• Kan ikke anvendes i akut diagnostik, men kan afklare om en person tidligere har haft malaria²

Blodprøver

• I reglen leukopeni
• Ved alvorlig falciparum-malaria ses hæmolyse (anæmi; forhøjet LDH og bilirubin; umåleligt lav haptoglobin), retikulocytose og trombocytopeni
• Forhøjet CRP i akutfasen

Differentialdiagnoser

• Feber, splenomegali, anæmi og hepatomegali af andre årsager
• Specifikke tilstande kan bl.a. være influenza, COVID-19, urinvejsinfektion, tyfus, leptospirose, denguefeber, infektiøs hepatitis, brucellose, tilbagefaldsfeber, amøbeleverabsces og kala azar (visceral leishmaniasis)

Behandling

Behandlingsmål

• Forebyggende - undgå infektion
• Terapeutisk - sanere opstået infektion

Generelt om behandlingen

• De fleste medikamenter er kun aktive overfor parasitternes blodstadier (trofozoitter og skizonter)³
• Ingen medikamentel malariaprofylakse er 100 % effektiv
• Målet med moderne malariaprofylakse er at redde liv - ikke at forebygge ethvert let malariaudbrud
• Medikamentel malariaprofylakse er især indiceret ved rejser til Afrika syd for Sahara; i mindre grad til Asien og Syd- og Mellemamerika ⁴

Håndtering i almen praksis

• Akut henvisning til indlæggelse ved feber efter ophold i malariaendemisk område (op til tre måneder efter hjemkomst) - uanset profylakse

Råd til patienten

• Husk at oplyse lægen om rejse til malariaområde indenfor de seneste tre måneder

Medicinsk behandling

Medikamenter, som bruges mod malaria

Ukompliceret falciparum behandles peroralt med atovaquon + paludrine eller artemether + lumefantrin. Der skal altid anvendes et andet præparat til behandling, end det patienten har anvendt til malaria-profylakse.

Se CDC, malariaforebyggelse, hvor hvert enkelt land gennemgås i forhold til om der er risiko for malariatransmission.

• Artesunat
  • Behandlingen af alvorlig (kompliceret) malaria er altid parenteral behandling med artesunat 
  • Artesunat i.v. kan seponeres, når parasitæmigraden 2 dage i træk har været < 1%, og såfremt patienten er klinisk klart bedre
  • Herefter gives afsluttende oral behandling: enten atovaquon/proguanil eller artemether/lumefantrin i fuld dosering, som ved ukompliceret falciparum malaria i en vanlig 3-dages kur
  • Der er beskrevet transfusionskrævende hæmolyse hos op til 20 % af patienter behandlet med intravenøst artesunat. Hæmolysen optræder op til 30 dage efter behandlingen, og det anbefales, at patienterne undersøges 2 gange om ugen for hæmolyse indtil 4 uger efter behandlingen. Gælder især patienter med initial parasitæmi > 5 %

• Atovaquon/proguanil
  • Er et kombinationspræparat, der er førstevalg som kemoprofylakse mod falciparum-malaria
  • Kan anvendes til behandling af alle former for malaria
  • Kan anvendes i områder, hvor der i øvrigt er resistensproblemer (grænseområder mellem Thailand, Cambodia og Myanmar, hvor der er mefloquinresistens)
  • Er sædvanligvis veltolereret, men bivirkninger kan være abdominalsmerter, diarré, kvalme, opkastninger og hovedpine

• Artemether + lumefantrin
  • Er et godt førstevalg til rejsende med ukompliceret malaria, da virkningen på feber og parasitæmigrad er hurtigere end ved atovaquon/proguanil
  • Bivirkninger kan være gastrointestinale gener, hudkløe, hududslæt, hovedpine og svimmelhed. Trombocytopeni, neutropeni og forbigående elevation af leverenzymer er rapporteret. Risiko for QT-forlængelse

• Primaquin
  • Relapsprofylakse: Ved malaria forårsaget af P. vivax eller P. ovale efterbehandles med primaquin for at udrydde leverformer (hypnozoitter) og forhindre relaps
  • Alle patienter - særligt patienter, der ikke er etnisk nordeuropæiske, skal undersøges for glukose-6-fosfatdehydrogenase -mangel før start på primaquin-behandling, da præparatet kun må gives ved tilstedeværelse af dette enzym

• Hydroxychloroquin
  • Kan ikke længere anbefales til profylakse mod falciparum malaria
  • Resistens hos P. vivax overfor hydroxychloroquin forekommer i Sydøstasien og i Fjernøsten 
  • Bivirkninger kan være kvalme, hudkløe, udslæt, neuropati og synsforstyrrelser
  • Egentlig forgiftning kan give kardielle rytmeforstyrrelser
• Mefloquin
  • Er afregistreret i Danmark og kan kun ordineres af speciallæger i infektionsmedicin eller klinisk mikrobiologi
  • Anvendes som kemoprofylakse mod, eller til behandling af, falciparum-malaria
  • Bør ikke anvendes i grænseområder mellem Thailand, Cambodia og Myanmar, hvor der er mefloquinresistens
  • Kan iht. anbefalinger fra Center for Disease Control anvendes hos gravide i alle tre trimestre
• Doxycyclin
  
  • Anvendes almindeligvis kun som kemoprofylakse (falciparum-malaria)
  • Kan anvendes i grænseområder mellem Thailand, Cambodia og Myanmar, hvor der er mefloquinresistens
  • Bivirkninger kan være milde gastrointestinale gener og svampeinfektion på slimhinder
  • Fotosensibilisering og udslæt ses hos cirka 3 % af personer, som anvender doxycyclin - kraftig soleksponering bør derfor undgås
  • Doxycyclin er kontraindiceret hos gravide og børn < 12 år

Andre medicinske behandlinger

Malariaprofylakse ved seglcelleanæmi

• Malaria er den almindeligst udløsende årsag til kriser hos patienter med seglcelleanæmi i malaria-endemiske områder
• Livslang kemoprofylakse mod malaria anbefales til seglcelleanæmi-patienter, som bor i malaria-endemiske områder

Anden behandling

• Intensiv behandling kan være nødvendig ved kompliceret malaria
• Overvågning af vitale funktioner, væske og elektrolytbehandling, assisteret ventilation og evt. udskiftningstransfusion

Egenbehandling

Beredskabspakke med malariamiddel til nødbehandling

• Kan være indiceret i udvalgte tilfælde som supplement til den medikamentelle profylakse hos rejsende, som skal opholde sig i isolerede områder, hvor lægehjælp er umiddelbart utilgængelig, og hvor der er risiko for falciparum-malaria
• Malariamidlet i beredskabspakken benyttes ved mistanke om malariagennembrud (feber, som varer ud over et døgn)
• Malariamidlet i beredskabspakken skal naturligvis være et andet end det, der benyttes som profylakse
• Nødbehandling af malaria bør altid konfereres med speciallæge i infektionsmedicin (se selvbehandling med atorvaquon/proguanil)

Forebyggende behandling

Fysisk forebyggelse

• Risiko for stik fra malariamyg er størst mellem solnedgang og solopgang
  • Der bør anvendes langærmet trøje, lange bukser og sokker
  • Myggespray (med DEET - kan nu købes på danske apoteker) appliceres på eksponerede hudområder hver 4. time
• Overnatningssteder bør gennemgås for myg og evt. sprøjtes med insektmiddel
• Det tilrådes at sove under insektmiddelimprægneret myggenet
• Hotelværelser med klimaanlæg er sædvanligvis myggefri
• Myg flyver ikke højt og befinder sig sjældent over 2. sals niveau
• Se i øvrigt forebyggelse af myggestik

Kemoprofylakse

• Hovedformålet med medikamentel profylakse er at forebygge alvorlig malaria og dødsfald
• Ingen tilgængelig medikamentel profylakse er 100 % effektiv, og det gælder om at veje eventuelle bivirkninger mod malaria-risikoen i hvert enkelt tilfælde
• Medikamentel malariaprofylakse er nu hovedsageligt baseret på
  1. atovaquon/proguanil
  2. doxycyclin
  3. hydroxychloroquin (NB: Kun for områder uden falciparum-malaria) 
• Malariaprofylakse og vaccinationer ved udlandsrejser

Atovaquon/proguanil

• Godkendt til børn ned til 5 kg
• Ikke godkendt som profylakse til gravide
• Dosis til voksne er 1 tablet dagligt (á 250 mg atovaquon og 100 mg proguanil) fra én dag før indrejse, under opholdet og til syv døgn efter udrejse fra malariområdet. Børnetabeller fås.

Mefloquin

• Er afregistreret i Danmark og kan kun ordineres af speciallæger i infektionsmedicin eller klinisk mikrobiologi

Doxycyclin

• Må kun anvendes til børn > 12 år (pga. risiko for misfarvning af blivende tænder)
• Må ikke anvendes af gravide
• Dosis er 100 mg dagligt fra 1-2 dag før indrejse, under opholdet og til fire uger efter udrejse fra malariområdet

Dosering

• Atovaquon/proguanil
  
  • Voksne eller børn >40 kg: 1 tablet á 250 mg atovaquon og 100 mg proguanil
• Atovaquon/proguanil (børnetablet à 62,5 mg atovaquon og 25 mg proguanil)
  • Børn 5-9 kg: ½ børnetablet daglig
  • Børn 10-19 kg: 1 børnetablet daglig
  • Børn 20-29 kg: 2 børnetabletter daglig
  • Børn 30-39 kg: 3 børnetabletter daglig
• Doxycyclin
  • Over 12 år: 1 tbl. à 100 mg daglig
• Hydroxychloroquin
  • Voksne <90 kg: 2 tbl. à 200 mg = 400 mg hydroxychloroquinsulfat (sv.t. 300 mg hydroxychloroquin) pr. uge
  • Voksne >90 kg: 3 tbl. à 200 mg = 600 mg hydroxychloroquinsulfat (sv.t. 450 mg hydroxychloroquin) pr. uge
  • Børn: 5 mg hydroxycholorquin/kg kropsvægt/uge

Malariaprofylakse hos gravide som bor i endemiske områder

• Malaria bidrager til maternel sygdom og anæmi i graviditeten, særligt hos førstegangsfødende
• Graviditetsmalaria kan skade både moder og barn
• Kemoprofylakse eller intermitterende forebyggende behandling af gravide i endemiske områder anbefales af WHO
• Behandlingen har også gunstig effekt på fødselsvægt og muligvis på perinatal død

Malaria og gravide rejsende

• Gravide får oftere alvorligt forløbende malaria-sygdom, hvilket kan medføre både maternel død og fosterdød
• Omhyggelig myggestiksprofylakse er meget vigtig
  • DEET-holdige myggemidler med op til 20 % DEET kan anvendes af gravide
• Ingen profylakseregimer giver 100 % beskyttelse, og gravide bør konsultere speciallæge i infektionsmedicin før eventuel rejse til malariaområde
• For medikamentel malariaprofylakse gælder at
  • hydroxychloroquin kan anvendes, men giver ikke tilstrækkelig beskyttelse mod falciparum-malaria
  • atovaquon/proguanil ikke er godkendt til gravide
  • doxycyclin er kontraindiceret under graviditet og brug ved amning frarådes
  • mefloquin iflg. CDC kan anvendes til gravide i alle tre trimestre (præparatet kræver udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen)

 Vacciner

• Ingen malaria-vaccine er registreret til brug hos rejsende
• Der pågår i WHO-regi aktuelt store interventionsstudier af en P. falciparum-vaccine (RTS,S/AS01) til småbørn i lande med høj forekomst af malaria

Profylakse hvor?

• Vaccinationer og malariaprofylakse ved udenlandsrejser

Henvisning

• Altid akut henvisning til sygehus ved mistanke om malaria
• De infektionsmedicinske afdelinger har beredskab til malariadiagnostik døgnet rundt

Opfølgning

Plan

• Patienten følges altid op i hospitalsregi

Hvad bør man kontrollere

• Blodudstryg kontrolleres ved falciparum-malaria dagligt til umålelig lav parasitæmi, derefter på dag 7 (og dag 28) mhp. identificering af rekrudescens (genopblussen af sygdommen betinget af resistens overfor den anvendte behandling)

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Observationelle data tyder på, at praktisk taget alle tilfælde af falciparum-malaria bryder ud indenfor 3 måneder efter hjemkomst fra endemisk område
• Sygdomstilfælde, som debuterer senere, er som udgangspunkt forårsaget af P. vivax eller af P. ovale

Generelt

• P. falciparum (og den sjældne P. knowlesi) kan forårsage en potentielt dødelig infektion (malign malaria), mens de øvrige arter forårsager en benign form

Inkubationstider for malaria (kun vejledende)

• P. falciparum: 12 dage (6-60 dage); 95 % af sygdomstilfældene optræder inden 60 dage
• P. vivax og P ovale: 14 dage (8-27 dage), evt. ½-1 år (jvf. dvaletilstand i leveren)
• P. malariae: 30 dage (16-60 dage)

Naturligt forløb

• P. falciparum (og P. knowlesi)-infektion er ubehandlet potentielt dødelig hos ikke-immune individer
• P. vivax og P. ovale infektion kan have tilbagefald i op til 5 år efter infektionen
• P. malariae infektion kan have tilbagefald så længe som 50 år efter infektionen

Komplikationer

• P. falciparum (og P. knowlesi) infektion kan kompliceres af multiorgansvigt

Prognose

• Ved benign (non-falciparum) malaria er prognosen god
• Prognosen er generelt god ved hurtig behandling
• P. falciparum (og P. knowlesi) infektion med svære komplikationer, specielt cerebral malaria, har dårlig prognose på trods af behandling
  • Tilstanden kan forløbe dødeligt i løbet af blot 24 timer

Baggrundsoplysninger

Definition

• Infektion af de røde blodlegemer med Plasmodium-parasitter
• Overføres mellem mennesker ved stik fra Anopheles-myg, som kun stikker mellem aftenskumring og daggry (ikke i dagtiden)
• Symptomerne på ukompliceret malaria er uspecifikke (feber og muskelsmerter) og kan ikke alene bruges til at adskille malaria fra andre infektionssygdomme, inklusive banale virusinfektioner

Forekomst

Internationalt

• På verdensplan:
  • Malaria forekommer i de fleste tropiske - og i visse subtropiske - egne af verden. Flere hundrede millioner mennesker skønnes hvert år at udvikle klinisk malaria⁵
  • Mere end 95 % af det globale antal malariatilfælde i 2020 var fra tropisk Afrika
  • I 2022 var det estimerede antal af malariadødsfald på verdensplan 597 000⁶
  • Hovedparten af malariadødsfald forekommer blandt børn under 5 år i tropisk Afrika, hovedsageligt pga. cerebral malaria og anæmi
  • P. falciparum, og i langt mindre grad P. vivax, er ansvarlige for de fleste infektioner globalt set (P. vivax er dog sjælden i Vestafrika)
  • P. malariae er også vidt udbredt, men er sjældent årsag til importeret sygdom
  • P. ovale er generelt sjælden og ses hovedsageligt i Vestafrika
  • P. knowlesi vides kun at forekomme i Sydøstasien - især på Borneo
• Rejser til endemiske områder:
  • Malaria forårsaget af P. falciparum er den hyppigst forekommende, livstruende infektionssygdom erhvervet i troperne⁷
  • Risikoen for alvorlig malaria er størst for rejsende til tropisk Afrika (høj myggestik-frekvens, udbredt forekomst af P. falciparum og betydelig medikamentel resistens hos parasitterne)
  • I en stor opgørelse fra Storbritannien blev der i perioden 1987-2006 rapporteret næsten 40.000 tilfælde af importeret malaria, inklusive godt 25.000 tilfælde af falciparum-malaria⁸
    • Cirka 20 % af malariatilfældene forekom blandt turister
    • Cirka 80 % forekom blandt rejsende med oprindelse i malariaendemiske områder som besøgte familie og venner i oprindelseslandet (ofte længere rejsevarighed, anvendte sjældnere malariaprofylakse)
    • Dødeligheden var lav og relativ konstant i hele perioden (< 1 %)

I Danmark

• Der importeres årligt ca. 100 tilfælde til Danmark (dog næsten ingen tilfælde under COVID-19 epidemien i 2020-21, hvor praktisk taget al rejseaktivitet var indstillet)
  • Der er overvejende tale om falciparum-malaria og næsten udelukkende hos rejsende fra tropisk Afrika
  • En del tilfælde af non-falciparum malaria forårsaget af P. vivax er set blandt flygtninge fra Afrikas Horn, primært Eritrea

Ætiologi

• Plasmodium-slægten rummer fire eksklusivt humanpatogene arter: P. vivax, P. malariae, P. ovale og P. falciparum
• Den såkaldte 5. humanpatogene malariaparasit, P. knowlesi, er en zoonose, der forekommer hos non-humane primater og som af og til transmitteres til mennesker

Parasittens livscyklus

• P. vivax, P. malariae, P. ovale og P. falciparum er alle eksklusivt humanpatogene, dvs. forekommer kun hos mennesket
• P. knowlesi er en zoonose, der forekommer naturligt hos non-humane primater og lejlighedsvis transmitteres til mennesker
• Malariamyggen inficeres ved at suge blod fra malaria-inficerede individer, som i deres blod har kønnede parasitstadier (gametocytter)
• Parasitten udvikler sig i myggen i løbet af cirka 10 døgn til det stadie, der er smitsomt for mennesker (sporozoitter) og som overføres til mennesker med myggestik
• I mennesket vil parasitterne først modnes i leveren (leverskizonter) og vil efter 1-4 ugers inkubationstid forlade leveren til fordel for blodbanen, hvor erytrocytterne inficeres
• Efter ukønnet deling i erytrocytterne vil den enkelte parasit udvikle sig til en såkaldt skizont, som indeholder et antal nye datter-parasitter (merozoitter)
• Efter 48-72 timer vil parasitterne sprænge de inficerede erytrocytter indefra, hvorved et antal nye, infektionsmodne parasitter (merozoitter) frigøres
• Denne cyklus med invasion af erytrocytterne, multiplicering og celleruptur vil for hver gentagelse medføre feberepisoder og almen sygdomsfølelse
• P. vivax og P. ovale har et særligt såkaldt hypnozoit-stadie, som kan have et langt asymptomatisk ophold i leveren, førend sygdommen bryder ud adskillelige måneder efter smitte

Disponerende faktorer

• Ophold i endemiske områder uden profylakse (medikamentel-, såvel som fysisk)
• Gravide og børn er særligt udsatte for alvorlig falciparum-malaria. For malaria i graviditeten se Center for gravide med infektion
• Manglende immunitet              
  • Immunitet udvikles gennem gentagne malariainfektioner i opvæksten og vedligeholdes derefter ved gentagne malariainfektioner i voksenalderen
  • Immunitet er flygtig og tabes efter få års ophold udenfor malaria-endemisk område

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Beskyttelse mod myggestik er den vigtigste malariaprofylakse
• Ved febersygdom under eller efter ophold i malaria-endemisk område, bør man opsøge læge med henblik på undersøgelse for malaria

Link til patientinformation

• Information om malaria
• Forebyggelse af malaria 
• Forebyggelse af myggestik
• Medikamentel profylakse:
  • Klorokin ved malaria
  • Doxycyclin ved malaria
  • Atovaquon/proguanil ved malaria

Link til vejledninger

• Global Malaria Programme, WHO
• Malaria, CDC Yellow Book 2024
• Guideline vedr. diagnostik og behandling af malaria, Dansk Selskab for Infektionsmedicin, 2019
• Rejsevaccination, Statens Serum Institut
• Yellow Fever Vaccine & Malaria Prevention Information, by Country, CDC
• Malaria, Center for Gravide med Infektion
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb